Приложение 1. Форма запроса о характере и степени тяжести повреждения здоровья пострадавшего при несчастном случае на производстве

Приложение 1
к Регламенту действий
при расследовании несчастных
случаев на производстве

                                  Форма

            запроса о характере и степени тяжести повреждения

      здоровья пострадавшего при несчастном случае на производстве

                                                           Главному врачу

                                                _________________________

                                                (наименование учреждения)

                  Уважаемый __________________________!

     ___________________________ просит Вас выдать медицинское заключение

о  характере  и степени  тяжести  повреждения  здоровья  (указать  Ф.И.О.

пострадавшего) в соответствии   с  приказом  Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации от 15 апреля 2005 года  N 275

"О формах документов,  необходимых  для расследования несчастных  случаев

на  производстве"  медицинское  заключение  по форме N 315/у  должно быть

незамедлительно выдано медицинской организацией, куда  впервые  обратился

за медицинской  помощью  пострадавший  в результате несчастного случая на

производстве, после поступления запроса.

     Также просим в медицинском заключении указать:

     - отделение, в которое поступил пострадавший;

     - дату и время поступления (обращения);

     -  диагноз  и  код  по  МКБ-10  (с указанием характера и локализации

повреждений здоровья);

     -  находился ли пострадавший в момент несчастного случая в состоянии

алкогольного, наркотического или токсического опьянения.

Руководитель ________________                      ______________________

                (подпись)                                 (Ф.И.О.)