Кто виноват, что больных плохо обезболивают? (И.С. Мыльникова, "Главный врач", N 7, июль 2013 г.)

Кто виноват, что больных плохо обезболивают?

О качестве обезболивания больных с болевым синдромом

Недавно один из благотворительных фондов провел изучение качества жизни людей в последние дни перед смертью и составил рейтинг, который назвал "Качество смерти". При этом изучались самые разные параметры, характеризующие качество жизни умирающих. Один из главных - адекватность обезболивания. Известно, что с ростом продолжительности жизни растет число людей, которые умирают от онкозаболеваний. Среди них почти 70% испытывают боли в последние 2-3 месяца жизни и нуждаются в обезболивании с применением самых сильных обезболивающих средств. Именно по этой причине исследователи такое внимание уделили изучению адекватности обезболивания в различных странах. К сожалению, наша страна в этом рейтинге заняла одно из последних мест.

Все мы должны признать: больные в нашей стране обезболиваются недостаточно. Доказательством тому - не только рейтинг "Качество смерти", но и личный опыт, в котором у каждого медицинского работника есть тяжелые истории того, каких усилий стоит обеспечить полное обезболивание, если болен кто-то из близких и знакомых. Кроме личных историй, все чаще появляются официальные сообщения о судебных делах, связанных с неадекватным обезболивание больных, страдающих от тяжелого болевого синдрома.

В настоящее время есть возможность дать объективную оценку качества обезболивания в той или иной стране, на той или иной территории. Дело в том, что опиоидные препараты являются единственным эффективным средством при сильных онкологических болях, и потому эксперты ВОЗ могут использовать данные об уровне потребления опиоидов в качестве объективного индикатора оценки эффективности лечения болевого синдрома. Что говорит этот показатель о качестве обезболивания в нашей стране в сравнении с другими странами?

По данным ВОЗ, в течение последних 20 лет общемировое потребление опиоидов для медицинских и научных целей значительно выросло. Например, в Германии - в 33 раза, во Франции - в 27 раз, в Великобритании - в 9 раз, в Польше - в 7 раз, в целом в странах Европы - в 15 раз. В 2010 году среднее потребление опиоидов в странах Европы составило 135,11394 мг/чел в эквивалентности к морфину (МЭ).

Иная картина наблюдается в нашей стране, где потребление опиоидов с медицинской и научной целью сократилось с 1992 года в 3 раза (4,7593 мг/чел МЭ в 1992 году и 1,6015 мг/чел МЭ в 2010 году), а морфина - в 8 раз (3,6355 мг/чел МЭ в 1992 году и 0,4746 мг/чел МЭ в 2010 году).

Не расходятся с данными ВОЗ сведения от производителей опиоидов: по данным Московского эндокринного завода общего количества закупаемых регионами опиоидных анальгетиков Списка II хватает только для купирования боли у 9% инкурабельных онкологических больных, а нуждаются 75-80%.

Причины неадекватного обезболивания

Большинство медицинских работников убеждено, что проблемы с обезболиванием больных связаны с чрезмерной жесткостью регулирования наркооборота. У всех создается впечатление, что законодатель и чиновник больше заботится о борьбе с наркоманией, чем о доступности и качестве обезболивания больных, страдающих от болей. К примеру, согласно регламенту сложна и трудоемка процедура выписки так называемых "розовых" рецептов на наркотические и сильнодействующие препараты. Рецепт оформляется исключительно в стенах лечебного учреждения врачом при наличии специального допуска к выписке сильнодействующих препаратов, и это притом, что нетранспортабельный больной должен быть предварительно осмотрен врачом на дому. Разрешение на выписку препарата дает руководитель подразделения или руководитель лечебного учреждения, который не участвует в процессе лечения больного, что, между прочим, противоречит международным стандартам лечения больных. Получение препарата возможно только в "прикрепленной" аптеке, как правило, единственной в городе или в районе. Существуют предельные нормы выписки наркотических анальгетиков в одном рецепте, а также высшие суточные дозы, которые не соответствуют рекомендациям ВОЗ. Кроме того, рецепты на наркотические или психотропные средства действительны только в течение 5 дней со дня выписки. Наконец, на врачей, требующих разрешение на выписку современных препаратов для лечения выраженной боли у больных в адекватных количествах, повсеместно оказывается административное давление. Не менее жесткие требования предъявляют к выписке и введению наркотических препаратов в стационаре.

А как трудно получить лицензию на работу с наркотическими средствами! Причем требования с каждым годом усложняются. Это ведет к тому, что многие аптечные и медицинские учреждения предпочитают отказаться от работы с наркопрепаратами.

Кто виноват?

Кто же виноват в том, что регулирование наркооборота ограничивает доступность обезболивания больных? В 1961 году СССР, как и многие другие страны, подписал Международную конвенцию. Тем самым наша страна признала ответственность за оборот наркотических средств, а также обеспечение их доступности своим гражданам для медицинских и научных целей. Надо отметить, что проблема сбалансированности регулирования наркооборота есть во многих странах. И потому еще в начале 80-х ООН поручили разработать рекомендации для стран о том, как обеспечивая контроль, не ограничить доступность наркотиков для обезболивания. В соответствии с рекомендациями Международного комитета по контролю над наркотиками, в стране должен существовать компетентный национальный орган, отвечающий за обеспечение доступности наркотических препаратов для инкурабельных больных. Какой орган власти выполняет эти функции в России? К сожалению, это ни Минздрав и даже не Госнаркоконтроль. На сайте Международного комитета по контролю над наркотиками в качестве национального органа в России обозначено Минэкономразвития. И мы вправе задать вопрос: "Что знает Минэкономразвития о нуждах онкологических больных в последние дни их жизни?"

Итак, в нашей стране нет органа, который должен гармонизировать отношения контроля и доступности наркотических препаратов. И мы, думая о проблеме доступности наркотических препаратов для больных, чаще всего виним Госнаркоконтроль. Между тем, его позиция постепенно меняется: глава Госнаркоконтроля Виктор Иванов в своем интервью "Российской газете" предложил смягчить правила отпуска онкологическим больным обезболивающих препаратов, содержащих наркотические вещества. "Если наркотические средства не содержатся в больших количествах, то не надо ужесточать требования: воздвигать железобетонную стену, решетки в палец толщиной. Должны быть разумные меры". Будем надеяться, что работники Минздрава, узнав о позиции руководителя Госнаркоконтроля, скорректируют свои представления о регулировании наркооборота в ЛПУ.

Вероятно, пора восстановить работу Комитета по контролю наркотиков при Министерстве здравоохранения РФ, который мог бы отвечать за формулирование стратегии фармацевтической политики в области использования наркотических препаратов. Именно этому органу могло быть поручено исчисление потребности в контролируемых веществах с учетом онкозаболеваемости в нашей стране, исходя из того, что по международному опыту, 60% больных в III-IV стадии злокачественных новообразований нуждаются в 100 мг/сутки морфина в течение 100 последних дней лечения (или 10 г на больного). При этом поставка опиоидов должна быть распределена следующим образом: 30% - морфин в таблетках короткого действия или в жидкости, 60% - морфин в таблетках пролонгированного действия, 5% - морфин для парентерального введения, 5% - другие опиоиды. Именно здесь мы хотим обратить внимание читателя на то, что международный опыт отдает предпочтение пероральным формам морфина. У нас эти формы не используются. Между тем, они не только эффективны, но и дешевы в производстве, что, по расчетам позволит существенно сэкономить общие расходы на обезболивание инкурабельных больных в масштабах страны.

Еще одна причина - мифы и заблуждения врачей

Отношение врачебного сообщества к наркотикам в нашей стране сложилось исторически. Ему свойственный страх развития у больных наркозависимости, который распространяется и на некурабельных онкологических больных. Нередко родственники, умоляющие врача назначить больному более "сильное" обезболивающее, слышат в ответ: "Вы хотите, чтобы ваш папа стал наркоманом?".

Еще одно заблуждение - убежденность в недопустимости профилактического назначения препарата. Врачи часто пишут в назначениях: "При болях - промедол". Т.е. сначала больной должен пожаловаться, а уже затем медсестра пойдет вызывать дежурного врача. Между тем, боли усиливаются, и, чтобы их снять, нужны будут большие дозы препарата.

Многие врачи не умеют адекватно оценить побочные эффекты наркотических препаратов, и боятся "передозировки". С этим связано ограничение высших разовых и суточных доз назначения наркотических препаратов. Между тем, эта практика не соответствует рекомендациям ВОЗ.

И, наконец, среди врачей распространено почти всеобщее убеждение, что больной может немножко потерпеть. Медперсонал не всегда умеет правильно оценить силу болевого синдрома и подобрать соответствующую ей дозировку препарата.

Причиной всех этих заблуждений является дефицит знаний и низкое качество учебных программ по паллиативной медицине. А следствием перечисленных заблуждений являются дефекты в многочисленных документах, разрабатываемых с участием отечественных специалистов, в которых заложены ограничения по использованию наркотических препаратов для обезболивания онкобольных. Так, в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов не включен морфин в форме жидкости для перорального приема и в таблетках короткого действия (немодифицированного высвобождения). В Фармакопею РФ заложены некорректные высшие разовые и суточные дозы морфина, они занижены и не учитывают методы введения препарата: перорального и парентерального. Много неточностей содержат многочисленные клинические рекомендации по лечению болевых синдромов. Так, при оценке боли, необходимо нацеливать врача на необходимость доверия к жалобам больных. Необходимо четко сформулировать пошаговый алгоритм лечения в зависимости от типа и степени тяжести боли. Обязательным является использование морфина в таблетках короткого действия при титровании дозы в начале лечения, при изменении интенсивности боли, а также при лечении прорывных болей. Необходимо указать, что стандартной дозы морфина не существует: "правильная" доза - это та доза, которая эффективно облегчает боль".

Что делать?

Мы показали, что проблема неадекватного обезболивания больных носит системный характер и, соответственно, ее решение требует системных мер. Вместе с тем, даже в нашей непростой ситуации можно сделать что-то в конкретном учреждении и для конкретного больного. Не надо забывать, что боль - это психофизиологический процесс, и нередко она уменьшается только от уверенности больного, что его не бросят одного, помогут, поддержат, сделают все необходимое, чтобы помочь. Здесь именно тот случай, когда слово может оказать лечебный эффект. Врачи и медицинские сестры у постели больного могут стать адвокатами своих больных, оценивая силу боли и страданий и обосновывая адекватную схему обезболивания. Иногда настойчивость в отстаивании права больного на обезболивание может потребовать от врача или сестры твердости характера и даже личного мужества. И, конечно, должны быть сведены к нулю все накладки и технические сбои, когда организационные упущения могут затянуть спасительную для больного инъекцию.

Большую роль играет позиция главного врача и его заместителей. Если они в вопросах обезболивания находятся на стороне больного, то и остальной персонал начинает серьезнее относиться к этой проблеме. Проверки оборота наркотиков должны проводиться одновременно с проверками адекватности обезболивания. Ужесточение оборота не должно приводить к недоступности обезболивания. В каждом ЛПУ необходимо создать протоколы по обезболиванию, включающие методы объективной оценки боли. Хотя бы один из сотрудников должен получить специализацию по паллиативной помощи и обезболиванию при болевых синдромах.

И.С. Мыльникова,

Старший преподаватель кафедры биоэтики, РГМУ

"Главный врач", N 7, июль 2013 г.