Пять составляющих оценки качества медицинской помощи, оказываемой на территории Республики Алтай (С.Н. Зайцев, "Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 8, август 2013 г.)

Пять составляющих оценки качества медицинской помощи, оказываемой на территории Республики Алтай

Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с приказом Минздрава Республики Алтай от 06.04.2012 N 65 "Об утверждении Положения о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи на территории Республики Алтай". Указанным документом было утверждено Положение о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинских организациях Республики Алтай.

Оценка качества медицинской помощи происходит по пяти основным блокам (A, B, C, D и E):

Блок A - Оценка диагностических мероприятий;

Блок B - Оценка полноты поставленного диагноза;

Блок C - Оценка лечебных мероприятий;

Блок D - Оценка преемственности;

Блок E - Оценка качества оформления документации.

Общие положения

Целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи является оценка обеспечения прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадрового потенциала, материально-технических ресурсов и применения медицинских технологий в соответствии с разработанными в соответствии со статьей 88 Федерального закона РФ N 323-ФЗ "Об охране здоровья граждан" и утвержденными федеральными Порядками и стандартами оказания медицинской помощи, организационно-медицинскими технологиями медицинской помощи на этапах ее оказания.

Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии в соответствии с действующими нормативно-правовыми актами.

Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы:

а) оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов;

б) экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;

в) изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой предоставления медицинской помощи;

г) расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

д) выявление дефектов в действиях медицинского персонала, управления и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества, эффективности медицинской помощи;

е) контроль организации мероприятий по обеспечению инфекционной безопасности и инфекционному контролю при оказании медицинской помощи;

ж) подготовка рекомендаций для руководителей структурных подразделений, направленных на предупреждение дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;

з) разработка рекомендаций по выбору наиболее рациональных управленческих решений и контроль за их реализацией.

При проведении ведомственной экспертизы заполнять "Акт экспертной оценки качества медицинской помощи" с применением "Экспертной оценки ведения стационарного больного" (см. приложение 1) и "Экспертной оценки ведения амбулаторного больного" (см. приложение 2).

Организация и порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи

Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами учреждений здравоохранения, врачебными комиссиями, должностными лицами Министерства здравоохранения Республики Алтай.

Схема осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи состоит из четырех уровней:

- первый уровень является функцией заведующих структурными подразделениями учреждений здравоохранения;

- второй уровень является функцией заместителей руководителя учреждения по медицинской части, экспертизе временной утраты трудоспособности и др.;

- третий уровень контроля качества медицинской помощи осуществляется врачебной комиссией учреждения здравоохранения;

- четвертый уровень является функцией Министерства здравоохранения Республики Алтай, имеющего полномочия по контролю качества медицинской помощи.

Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, медицинской карте амбулаторного больного и др.) При необходимости может быть проведена очная экспертиза в процессе оказания медицинской помощи.

Экспертному контролю подлежат:

в стационаре:

- все летальные исходы;

- ятрогенные заболевания, внутрибольничное инфицирование, осложнения, внеплановые оперативные вмешательства;

- заболевания с удлиненными и укороченными сроками лечения более 30% (письмо ФСС от 21.08.2000 N 02-08/10-1977-П "Ориентировочные сроки ВН при различных заболеваниях и травмах в соответствии с МКБ при наиболее распространенных заболеваниях");

- жалобы пациентов и их родственников;

- все случаи повторной госпитализации в реанимацию;

- повторные госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года, не обоснованные технологией оказания медицинской помощи;

- прочие случаи методом случайной выборки;

в амбулаторно-поликлинических учреждениях:

- все случаи смерти в детском возрасте и лиц трудоспособного возраста на дому от управляемых причин (болезни системы кровообращения, болезни органов дыхания, инфекционные заболевания; во всех возрастах - язвенная болезнь желудка и 12 п. кишки, острая хирургическая и гинекологическая патология);

- все случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

- 10-30% случаев заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения, временной утратой трудоспособности более 30% (письмо ФСС от 21.08.2000 N 02-08/10-1977-П "Ориентировочные сроки ВН при различных заболеваниях и травмах в соответствии с МКБ при наиболее распространенных заболеваниях");

- впервые выданные листки нетрудоспособности (от 10% до 30% методом случайной выборки);

- расхождения диагнозов поликлиники и патолого-анатомического отделения в 100% случаев;

- жалобы пациентов или их родственников;

- запущенные формы онкологических заболеваний, туберкулеза;

- прочие случаи методом случайной выборки.

Экспертная оценка должна осуществляться:

- на первом уровне не менее 30 законченных случаев в течение месяца;

- на втором уровне - не менее 50 экспертиз в течение квартала;

- на третьем уровне (работа ВК) объем работы должен осуществляться в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.09.2008 N 513н "Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации";

- на четвертом уровне осуществляется координация деятельности учреждений здравоохранения Республики Алтай по организации контроля качества медицинской помощи, экспертная оценка случаев, требующих рассмотрения на уровне Министерства здравоохранения Республики Алтай.

Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление с Порядками и стандартами медицинской помощи, которые содержат набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также рекомендации по срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах. Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта, который, кроме выполнения стандартов, учитывает все особенности данного индивидуального случая.

Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса в обязательном порядке:

а) оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение стандарта лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;

б) выявляет дефекты и устанавливает их причины;

в) готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

На каждый случай экспертной оценки заполняется "Акт экспертной оценки качества медицинской помощи". В результате статистической обработки карт рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи.

Информация, полученная в результате оценки качества и эффективности медицинской помощи, доводится до сведения заведующих отделениями, заместителей главного врача, до руководителя медицинской организации.

Приложение 1

Экспертная оценка ведения стационарного больного (при заполнении отметить соответствующие баллы, дефекты, последствия дефектов)

N	Мероприятия	Максимальный балл блока	Балл подблока
А.	Оценка диагностических мероприятий:	2,0
1.	Объем и качество обследований: сбор жалоб, анамнеза, физикальных исследований, консультации специалистов и осмотр заведующего отделением:
	- полное		0,5
	- частичное или несвоевременное, или отсутствие должного наблюдения в динамике по состоянию		0,25
	- не выполнено		0
2.	Объем и качество лабораторных исследований:
	- полное		0,75
	- не в полном объеме или несвоевременно		0,5
	- избыточный объем или не выполнены контрольные анализы при имеющихся изменениях		0,25
	- не выполнено		0
3.	Объем и качество инструментальных исследований:
	- полное		0,75
	- не в полном объеме или несвоевременно		0,5
	- избыточно или без показаний		0,25
	- не выполнено или при проведении возникли осложнения		0
В.	Оценка полноты и обоснованности диагноза	1,0
	Диагноз поставлен в соответствии с принятыми классификациями (фаза, стадия процесса, сопутствующие заболевания, осложнения):
	- выставлен правильно, обоснован		1,0
	- не полностью сформулирован или не обоснован или не вынесены сопутствующие заболевания или осложнения		0,75
	- несвоевременно поставлен		0,5
	- не соответствует клинике или расхождения с патологоанатомическим диагнозом		0
С.	Оценка лечебных и профилактических мероприятий	6,5
1.	Адекватность лечения по диагнозу:
	- проведено в полном объеме и своевременно		2,0
	- не в полном объеме медикаментозная терапия (при условии наличия лекарств в ЛПУ) не проведено лечение сопутствующих заболеваний, но было необходимо		1,5
	- несвоевременно начато лечение или несвоевременно выполнена операция или неправильная тактика при выполнении операции		1,0
	- избыточная терапия		0,75
	- не соответствует диагнозу		0
2.	Сроки лечения
	адекватные по диагнозу с учетом сопутствующей патологии		2,5
	- необоснованно длительное пребывание до операции или необоснованно длительное лечение		1,0
	- ранняя, не обоснованная выписка		0,5
3.	Цель госпитализации или эффективность лечения
	- обоснована и достигнута		2,0
	- возникли осложнения в результате неправильной тактики лечения		0,75
	- без перемен или ухудшение состояния		0,5
	- в результате неправильной тактики ведения не достигнута		0
Д.	Преемственность этапов	0,5
	- соблюдена		0,5
	- не даны рекомендации врачу		0,25
	- не даны рекомендации больному		0
Е.	Ведение медицинской документации	2,0
	- соответствует принятым нормативам		2,0
	- неинформативность дневниковых записей		0,5
	- отсутствие и неинформативность записей зав. отделением,		0,25
	- отсутствие этапных эпикризов		0,25
	- небрежное оформление, отсутствие необходимых разделов в историях болезней		0,25
	- нечитабельность почерка или утеряны анализы, выписки, заключения и пр.		0,25

Коэффициент качества _____________________________________

Дата экспертизы "___" ______________ 200__ г.

Ф.И.О. эксперта _________________________ Подпись ___________

Интерпретация блоков акта экспертной оценки истории болезни

Блок A. Оценка диагностических мероприятий

Объем и качество обследований и ведения документации будут полными, если:

Жалобы - отражают локализацию болей, их интенсивность, иррадиацию, степень нарушения функций больного органа или системы, а также дополнительные жалобы.

Анамнез - при острой патологии указывается начало заболевания, развитие во времени, ранее проведенные обследование и лечение. При хронической патологии - начало заболевания, развитие симптоматики, проводимое лечение и его эффективность, частота обострений и их продолжительность.

Объективный осмотр - описание статуса по системам с указанием тяжести общего состояния и углубленное описание пораженного органа или системы (перкуссия, пальпация, аускультация).

Сроки обследования определяются в соответствии с клинической ситуацией.

Исследования будут полными, если обоснованы, адекватны диагнозу, своевременны и интерпретированы, соответствуют стандартам медицинской помощи.

Консультативная помощь будет считаться полной, если консультации обоснованы, назначены в соответствии с утвержденными стандартами, интерпретированы и использованы для ведения больных.

Осмотры заведующего отделением - при неотложных состояниях - в первые сутки с момента госпитализации (в праздничные и выходные дни в первый рабочий день), у плановых больных - в первые трое суток, текущие осмотры заведующего отделением при общих обходах 1 раз в неделю.

Оформление истории болезни должно полностью соответствовать стандарту, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Республики Алтай от 8 июля 2008 года N 315 "Об оформлении медицинской документации". Неудовлетворительное ведение медицинской документации: нечеткое, нечитабельное заполнение лицевой стороны истории болезни, первичного осмотра, дневников, листа назначений, температурного листа, листа регистрации переливания трансфузионных сред (форма 005у), записей обхода заведующим отделения, врачебного консилиума, вступительного, этапного, предоперационного, выписного (переводного, посмертного) эпикризов, протоколов операций, ведения анестезиологического пособия, обезболивания, выписных документов - по любому из вышеперечисленных пунктов - будет трактоваться как отсутствие должного наблюдения в динамике по общему состоянию и расцениваться в 0,25 балла.

Блок B. Оценка полноты и обоснованности диагноза

Диагноз будет считаться полным, если поставлен в соответствии с принятыми классификациями с указанием фазы, стадии процесса, степени тяжести, степени нарушения функции основного и сопутствующих заболеваний, а также развившихся осложнений.

Блок C. Оценка лечебных и профилактических мероприятий

Лечение будет считаться проведенным в полном объеме, если начато своевременно; терапия проводилась с учетом этиопатогенеза, в оптимальных дозах; с адекватным контролем за лечением и корректировкой в процессе лечения при необходимости.

Целью госпитализации будет считаться обоснование госпитализации, например: снятие болевого синдрома, или проведение противорецидивного лечения, или выполнение оперативного вмешательства и т.д. Лечение считается эффективным, если достигнута цель (например, кровотечение остановлено, боль снята, достигнута клиническая ремиссия обострившегося хронического заболевания, выполнено оперативное вмешательство и т.д.).

Блок D. Оценка преемственности этапов

Будут считаться полными, если оцениваются в максимальное количество баллов, указанных в этих блоках по приведенным там же принципам.

Блок E. Оценка качества оформления документации

Будет полностью соответствовать стандарту при четком оформлении титульного листа амбулаторной карты, при наличии листов уточненных диагнозов, профлиста, вступительного эпикриза при взятии на диспансерный учет, этапных эпикризов, посмертных эпикризов и пр.

Приложение 2

Экспертная оценка ведения амбулаторного больного

N	Мероприятия	Максимальный балл блока	Баллы подблока
А.	Оценка диагностических мероприятий:	3,0
1.	Объем и качество исследований: сбор жалоб, анамнеза, физикальных исследований, консультации специалистов и осмотр заведующего отделением:
	- полное, соответствует поставленному диагнозу		1,0
	- частичное или несвоевременное		0,5
	- не выполнено		0
2.	Объем и качество лабораторных исследований:
	- полно, своевременно оценены		1,0
	- не в полном объеме или несвоевременно и (или) не оценены		0,5
	- не выполнено		0
3.	Объем и качество инструментальных исследований:
	- полное, в соответствии с поставленным диагнозом		1,0
	- не в полном объеме или несвоевременно и (или) не оценены		0,5
	- не выполнено или не соответствуют поставленному диагнозу		0
В.	Оценка полноты и обоснованности диагноза	2,0
1	Диагноз поставлен в соответствии с принятыми классификациями (фаза, стадия процесса, сопутствующие заболевания, осложнения):
	- выставлен правильно		1,0
	- не полностью сформулирован (или) несвоевременно, не вынесены сопутствующие заболевания		0,5
	- не соответствует клинике или расхождения со стационаром и (или) патологоанатомическим диагнозом		0
2.	Обоснование диагноза (анамнезом физикальными данными, лабораторными, инструментальными показателями, заключением узких специалистов и пр.):
	- обоснован		1,0
	- обоснован, но неполно		0,5
	- не обоснован		0
С.	Оценка лечебных и профилактических мероприятий	4,0
1.	Адекватность лечения по диагнозу:
	- соответствует полностью, назначено своевременно		2,0
	- соответствует не полностью и (или) назначено несвоевременно		0,5
	- не соответствует поставленному диагнозу		0
2.	Реабилитация больных:
	- проводилась своевременно и полно		0,5
	- проводилась, но несвоевременно и (или) неполно		0,25
	- не проводилась, но была необходима		0
3.	Диспансерное наблюдение:
	- взятие на учет своевременно, соответственно группе учета, наблюдение регулярное		0,5
	- несвоевременно и (или) не соответствует группе учета, наблюдение не регулярное		0,25
	- не взято на учет, хотя было необходимо		0
4.	Оздоровительные мероприятия
	- противорецидивное лечение проводится регулярно, сезонно		-0.5
	- проводятся нерегулярно, несезонно		0.25
	- не проводились		0
Д.	Преемственность этапов	0,5
1	Направление в стационар и (или) специализированные учреждения (отделения) республики краевые центры направлен своевременно:		0,25
	- не направлены, но было необходимо или несвоевременно		0
2	Выполнение рекомендаций стационара и (или) специализированных отделений, ЦРБ республики:
	- выполнено полно, в рекомендованные сроки		0.25
	- не выполнено или выполнено несвоевременно и неполно		0
Е.	Оформление документации	0.5
	- соответствует принятым нормативам (наличие листов уточненных диагнозов, этапных эпикризов, при взятии на диспансерный учет, посмертных эпикризов и пр.)		0.5
	- небрежное оформление, отсутствие необходимых разделов в амбулаторных картах		0.25
	- невозможно читать или утеряны анализы, выписки, заключения и пр.		0

Коэффициент качества _____________________________________

Дата экспертизы "___" ______________ 200__ г.

Ф.И.О. эксперта _________________________ Подпись ___________

Интерпретация блоков акта экспертной оценки амбулаторной карты

Блок A. Оценка диагностических мероприятий

Объем и качество наблюдения, обследования и исследований будут полными, если:

Жалобы - отражают локализацию болей, их интенсивность, иррадиацию, степень нарушения функций больного органа или системы, а также указаны дополнительные жалобы.

Анамнез - при острой патологии указывается начало заболевания, развитие во времени, предшествующее обследование и лечение. При хронической патологии - начало заболевания, развитие симптоматики, проводимое лечение и его эффективность, частота обострений и их продолжительность.

Объективный осмотр - описание статуса по системам с указанием тяжести общего состояния и углубленное описание пораженного органа или системы (перкуссия, пальпация, аускультация).

Сроки обследования определяются в соответствии с клинической ситуацией.

Обследование и исследования будут считаться полными, если они соответствуют диагнозу, проведены своевременно и правильно интерпретированы.

Консультативная помощь будет считаться полной, если консультации обоснованны, назначены в соответствии со стандартами, интерпретированы и использованы для ведения больных. Своевременно, если консультативная помощь проведена у неотложной группы больных с тяжелой сопутствующей патологией в течение трех часов с момента обращения к врачу; у плановых больных - в течение 3-5 дней (при наличии данного специалиста в ЛПУ).

Блок B. Оценка полноты поставленного диагноза

Диагноз будет считаться полным, если поставлен в соответствии с принятыми классификациями с указанием фазы, стадии процесса, степени нарушения функций органов или систем, связанных с основным и сопутствующим заболеваниями, а также развившихся осложнений.

Блок C. Оценка лечебных мероприятий

Лечение будет считаться назначенным в полном объеме, если начато своевременно; терапия с учетом этиопатогенеза, с оптимальными дозами; с адекватным контролем за лечением и корректировкой в процессе лечения при необходимости.

Блок D. Оценка преемственности

Будут считаться полными, если оцениваются в максимальное количество баллов, указанных в этих блоках по приведенным там же принципам.

Блок E. Оценка качества оформления документации

Будет полностью соответствовать стандарту при четком оформлении титульного листа амбулаторной карты, при наличии листов уточненных диагнозов, профлиста, вступительного эпикриза при взятии на диспансерный учет, этапных эпикризов, посмертных эпикризов и пр.

С.Н. Зайцев,

Центр изучения проблем здравоохранения и образования

"Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 8, август 2013 г.