Становление и развитие национальных законодательств в области обеспечения и защиты прав пациентов и практика их реализации (О.А. Цыганова, Т.Г. Светличная, "Медицинское право", N 4, июль-август 2013 г.)

Становление и развитие национальных законодательств в области обеспечения и защиты прав пациентов и практика их реализации

В статье дана характеристика основных направлений развития национальных законодательств в области охраны здоровья населения и практики их реализации в развитых странах мира.

Начиная с 1990-х гг. большинство стран Европы приступает к целенаправленному внедрению принципов прав граждан при получении медицинской помощи в собственное законодательство. Разработка законодательства по правам пациентов в любой стране является длительным процессом, вовлекающим обычно различных участников и проходящим через различные этапы. Хотя выбор собственных стратегий конкретными странами в основном определяется их юридическими традициями и политическими приоритетами, существуют и общие причины, приводящие к разработке законодательства по правам пациентов: необходимость предоставления гражданам возможности непосредственного влияния на деятельность служб охраны здоровья; стремление создать специальный механизм контроля реализации намеченных политических приоритетов; желание усилить юридическую защиту личности при получении медицинской помощи [1, 3].

В.В. Глуховский [2] предложил структурировать национальные законодательства, обеспечивающие права пациентов, по трем направлениям. Первое направление связано с использованием парламентских законодательных процедур. Их результатами являются разработка и принятие отдельного закона о правах пациентов или введение таких норм в различные уже существующие законы. Для разработки отдельного закона о правах пациентов обычно требуется больше времени и ресурсов, поэтому страны часто прибегают к включению различных положений и норм по правам пациентов в уже существующие законы, вместо того, чтобы создавать новые. Однако, как свидетельствует международный опыт, обобщение таких норм в одном правовом документе является более эффективным как для потребителей медицинских услуг, так и для тех, кто призван эти услуги предоставлять и контролировать.

К странам, принявшим законы о правах пациентов на основе Европейской Хартии, относятся: Финляндия (1992 г.) [15], Нидерланды (1994 г.) [11], Израиль (1996 г.) [22], Литва (1996 г.) [16], Исландия (1997 г.) [17], Венгрия (1997 г.) [29], Дания (1998 г.) [19], Норвегия (1999 г.) [28], Грузия (2000 г.) [33], Франция (2002 г.) [18], Бельгия (2002 г.) [5], Эстония (2002 г.) [10], Швейцария (2003 г.) [27], Кипр (2005 г.) [26].

Второе направление развития национальных законодательств заключается в использовании непарламентских методов, как это делается в странах, где существуют хартии пациентов. Отличительной особенностью данных методов является то, что в этом случае регламентация прав пациентов осуществляется не на законодательном уровне, а сам процесс разработки хартии не требует участия парламента, а осуществляется соответствующими министерствами [1]. Стоит отметить, что практика применения хартий, представляющих собой общественные соглашения, является прерогативой государств с развитым гражданским обществом, где голос граждан играет значительную роль в деятельности системы здравоохранения. Законодательство этих стран предусматривает, что разработку своих собственных хартий могут осуществлять сами учреждения здравоохранения. С практической точки зрения, такие непарламентские процедуры занимают гораздо меньше времени, чем разработка и применение законов, но их результат не имеет обязательной (законной) силы.

Впервые в мире национальная хартия о правах пациентов появилась в 1971 г. в США. Она была принята Американской больничной организацией (объединение медицинских менеджеров и больничных администраторов) и называлась "Билль о правах пациентов". Данный документ оказал большое влияние на этический подход в клинической медицине, в настоящее время сформулированный как "принцип информированного согласия" [4, 20].

В настоящее время Хартии прав пациентов приняты в следующих странах: Франция (1974 г. и 1995 г.) [7], Испания (1994 г., Charter of Rights and Duties of Patients), Ирландия (1995 г.) [8], Малайзия (1995 г.) [21], Южно-Африканская Республика (1996 г.) [23], Португалия (1997 г.) [24], Словакия (2000 г.) [9], Австрия (2001 г.) [34], Германия (1999 г.) [6] и (2001 г.) [30] (две хартии - прав пациентов и прав людей, нуждающихся в помощи и уходе). В 2005 г. еще одна хартия о правах пациентов принята в США (Билль палаты представителей об улучшении отношения к пациенту и его обучению). В странах, где нормативное обеспечение прав пациентов осуществляется через хартии, важную роль играют ранее принятые судебные решения (прецедентное право).

И наконец, третье направление нормативной регламентации прав граждан на медицинскую помощь заключается в том, что в стране при отсутствии нормативных актов, регламентирующих права пациентов, используются международные хартии или другие виды нормативно-правовых актов.

Международные правозащитные организации, создаваемые общественными или государственными структурами, способствуют не только скорейшему принятию нормативных актов в области прав пациентов, но и контролируют их соблюдение. Так, в 2003-2004 гг. ACN провела изучение практики реализации 14 прав пациентов, регламентированных Европейской хартией пациентов 2002 г., в 13 странах Евросоюза, используя 160 различных индикаторов [25]. Анализируя обеспечение права на подачу жалобы, эксперты ASN отмечали, что практически ни в одной стране в больницах нет независимых процедур рассмотрения жалоб; запросы пациентов, поданные администрации лечебного учреждения, рассматриваются очень медленно; несмотря на то, что право на компенсацию причиненного вреда предусмотрено во всех (за исключением Греции) анализируемых странах, получить такую компенсацию на практике бывает нелегко.

В рамках ежегодного исследования эффективности систем здравоохранения различных стран с точки зрения потребителей медицинских услуг (Euro-Canada Health Consumer Index) [32], осуществляемого the Frontier Centre for Public Policy, в 2010 г. проводилось изучение возможностей системы здравоохранения 34 развитых стран по обеспечению прав пациентов при получении медицинской помощи и их свободному доступу к информации о своем здоровье и поставщиках медицинских услуг [12]. Оценивались такие параметры, как: наличие в стране закона, регламентирующего права пациентов; участие пациентов в принятии решений по организации системы здравоохранения; возможность получения компенсации за вред, причиненный жизни (здоровью) пациента ненадлежащей медицинской помощью без доказательства вины причинителя вреда; право на получение второго мнения; доступ к собственной медицинской документации; наличие реестра врачей, имеющих законное право на занятие определенным видом медицинской деятельности в данной стране; доступность медицинской информации; возможность получения медицинской помощи в других странах; применение электронной истории болезни; наличие рейтинга лечебных учреждений.

Анализируя наличие в стране закона, регламентирующего права пациентов, исследователями выявлено, что большинство (64,7%) стран имеют специальное законодательство, регламентирующее права пациентов, 14,7% - используют для организации медицинской помощи международные хартии или другие виды нормативно-правовых актов о правах пациентов. В 20,6% стран права пациентов при получении медицинской помощи не регламентированы.

Для характеристики участия пациентов оценивалось наличие групп пациентов (ассоциаций, общественных организаций), участвующих в принятии решений по организации медицинской помощи населению. При этом в 41,2% стран участие организаций пациентов в принятии такого рода решений определено национальным законодательством, в 44,1% пациенты или их организации выступают при принятии решений лишь в роли консультантов, в 14,7% данная деятельность не является обязательной и участие пациентов в организации медицинской помощи на практике не применяется.

При оценке возможности получения компенсации за вред, причиненный жизни (здоровью) пациента ненадлежащей медицинской помощью, без доказательства вины причинителя вреда, т.е. вследствие врачебной ошибки (добросовестных заблуждений медицинского персонала) или несчастного случая, выявлено, что в лишь в 17,7% стран данная компенсация в полном объеме возможна без обращения в судебные органы. В 14,7% стран лишь четверть причиненного вреда покрывается за счет государства, и в 67,6% - такая компенсация без доказательства вины медицинской организации невозможна.

Согласно Европейской хартии о правах пациента, лицо, обратившееся за медицинской помощью и получившее какие-либо рекомендации врача, должно иметь право за счет средств общественного здравоохранения получить консультацию по этой же проблеме у другого врача. В 55,9% стран законодательно закрепленное право на получение второго мнения успешно реализуется на практике; в 35,3% - существующая регламентация этого права сопряжена с трудностями его реализации из-за отсутствия информации для пациентов, бюрократии или негативизма медицинских работников; в 8,8% стран данная норма отсутствует или имеются серьезные препятствия, приводящие к ее формальному существованию.

При оценке доступа к собственной медицинской документации учитывалась возможность пациента (или его представителя) ознакомиться с записями в медицинской документации. В 55,9% стран для получения копий своей медицинской документации пациенты должны лишь обратиться к своему лечащему врачу, в 35,3% - от пациента требуется письменное заявление или такое ознакомление возможно лишь в присутствии медицинского работника, в 8,8% стран данная норма отсутствует.

Реестр врачей, имеющих законное право на занятие определенным видом медицинской деятельности в данной стране, дает возможность любому человеку получить информацию о враче, к которому он обратился за медицинской помощью. В 67,6% стран такую информацию можно получить по Интернету или в общедоступных публикациях, в 11,8% - такой реестр существует, но доступ к нему платный или технически сложный, в 20,6% стран такой реестр отсутствует.

Для оценки доступности информации учитывалось наличие информационной системы, которая может помочь пациенту принимать решения о том, как действовать, когда он столкнулся с проблемой, куда обратиться за медицинской помощью, кто может помочь, какие услуги ему доступны. В 44,1% стран имеется такая информационная система; в 20,6% - такая система создана, но информация в ней, как правило, отсутствует или устарела; в 35,3% стран такая система не существует.

Лишь в половине (50,0%) государств пациенты могут выбирать лечение в другой стране, если они это предпочитают или если очередность на это лечение в другой стране короче. В 23,5% стран данное лечение возможно с предварительного разрешения или пациенту оплачивается лишь амбулаторное лечение за рубежом. В 8,8% - такой возможности у пациентов нет или она очень ограничена. По 17,6% стран исследователям не удалось получить информации.

Для оценки частоты применения электронной истории болезни пациентов учитывалась доля врачей, оформляющих истории болезни в электронном виде. В 23,5% стран более 90% врачей ведут электронные истории болезни, в 38,2% стран удельный вес таких врачей составляет от 50 до 90% и еще в 38,2% стран - менее половины. Электронная история болезни пациента впоследствии дополняется записями других специалистов и формирует электронную базу данных о его здоровье и лечении.

Наличие рейтинга лечебных учреждений и их доступность для населения выявлены лишь в 5,9% стран. Оценка медицинских организаций при этом осуществляется по показателям качества медицинской помощи (госпитальная летальность, послеоперационные осложнения и т.д.), сервисных возможностей учреждения, удовлетворенности потребителей медицинских услуг. В 29,4% стран данного рейтинга не существует, но в настоящее время делаются попытки его создания, в 64,7% стран рейтинг не проводится. Совокупные результаты проведенного исследования представлены на рис. 1. Максимально возможное число баллов (150) - у Дании, минимальное - у Греции (70).

Разумеется, уровень удовлетворенности граждан соблюдением их прав на надлежащую медицинскую помощь отличается в разных странах. При этом между уровнем обеспечения прав пациентов и затратами на здравоохранение нет прямой зависимости. Примером тому может послужить наиболее дорогостоящая и эффективная медицина США - предмет постоянных жалоб со стороны пациентов [13]. В 2008 г. по инициативе Commonwealth Fund International был проведен опрос пациентов, страдающих хроническими заболеваниями в 8 развитых странах мира (Австралия, Канада, Франция, Германия, Нидерланды, Новая Зеландия, Великобритания, США), всего 7500 респондентов [14]. Исследование выявило существенные различия в уровне доступности медицинской помощи, безопасности и эффективности лечения (от 7% пациентов, сталкивающихся с проблемами доступности лечения в Нидерландах, до 54% в США). Результаты данного опроса наглядно демонстрируют взаимосвязь эффективности работы систем здравоохранения и обеспечения прав пациентов (табл. 1).

Таблица 1

Удельный вес пациентов, неудовлетворенных обеспечением их прав при получении медицинской помощи, в %

Наименование показателя	Проблемы доступности из-за стоимости	Проблемы координации	Медицинские ошибки
Австрия	36	23	29
Канада	25	25	29
Франция	23	22	18
Германия	26	26	19
Нидерланды	7	12	17
Новая Зеландия	31	21	25
Великобритания	12	20	20
США	54	34	34

Несмотря на достаточно высокие показатели эффективности системы обеспечения и защиты прав пациентов Великобритании, по данным экспертов ECHCI, результаты социологического опроса, проведенного в 2006 г. Ассоциацией пациентов, показывают, что граждане этой страны не могут в полной мере реализовать свои права в национальной системе здравоохранения. Три четверти респондентов признали, что пациентам нужно больше информации об условиях лечения и выбора терапии, стандартах лечения и доступном лекарственном обеспечении [31].

Таким образом, проанализировав национальные законодательства развитых стран в области охраны здоровья населения, можно сделать вывод о существовании трех основных подходов: наличие специального закона о правах пациентов, наличие хартий, т.е. общественных соглашений о соблюдении прав пациентов, и использование международного законодательства в этой области. В настоящее время степень развития законодательной и нормативной базы, обеспечивающей исполнение гарантированных прав граждан на получение надлежащей медицинской помощи, в разных странах определяется, прежде всего, уровнем требований граждан к государству и медицинским учреждениям и напрямую коррелирует со степенью реализации других социальных прав человека. Вместе с тем анализ существующей практики реализации прав пациентов свидетельствует о том, что наличие в стране специального законодательства еще не гарантирует его соблюдение. Более высокий уровень эффективности систем защиты и обеспечения прав пациентов отмечен в странах с развитым демократическим обществом и активным участием самих пациентов в обеспечении своих прав.

Список литературы

1. Глуховский В.В. Стандарты и механизмы обеспечения прав пациентов в системах здравоохранения. М.: ТОВ "Дизайн i полiграфiя", 2008. 136 с.

2. Глуховский В.В., Гойда Н.Г. Развитие международной концепции и нормативного регулирования прав пациентов. Опыт для Украины // Здравоохранение Украины. 2004. N 4 (15). С. 38-46.

3. История и текущая практика защиты прав пациентов в ведущих странах мира: аналитический обзор зарубежного опыта защиты прав пациентов: Фонд содействия развитию науки, образования и медицины. М., 2009. 80 с.

4. Попова О.В. Исторические истоки формирования подходов к защите прав пациентов // Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 16: сборник научных трудов / под ред. Н.И. Вишнякова. СПб.: Изд-во "ВВМ", 2011. С. 102-104.

5. Act on Patients' Rights. URL: http://www.lachambre.be/documents/1642/15.pdf (дата обращения: 15.01.2012 г.).

6. Charta der Patientenrechte vom 9./10. Juni 1999 / URL: http://patientenstellen.de/patientencharta.html (дата обращения: 16.01.2012 г.).

7. Charte du Patient Hospitalise. URL: http://www.cherstein.fr/charte/chartepatient.html (дата обращения: 16.01.2012 г.).

8. Charter of Rights for Hospital Patients. URL: http://www.nmh.ie/Internet/index.php?page=FrontPageFormat/Patientlnfo/Pat ientCharter.html (дата обращения: 16.01.2012 г.).

9. Charter on the Patients Rights in the Slovak Republic. URL: http://www.mdac.info/region/slovakia/index.html (дата обращения: 16.01.2012 г.).

10. Draft of the Act on Patients' Rights. URL: http://www.riigikogu.ee/ (дата обращения: 15.01.2012 г.).

11. Dutch Medical Treatment. URL: http://www.Home.planet.nl/privacy1/wgbo.htm (дата обращения: 15.01.2012 г.).

12. Euro-Canada Health Consumer Index 2010. URL: http://www.fcpp.org/.../ECHCI2010%20Final.pdf (дата обращения: 12.01.2012 г.).

13. Hsieh P. Mandatory Health Insurance: Wrong for Massachusetts, Wrong for America // TOS Vol. 3. N 3. Fall 2008 Issue. URL: http://www.theobjectives-tandard.com/issues/2008-fall/mandatory-health-in -surance.asp (дата обращения: 30.01.2012 г.).

14. In Chronic Condition: Experiences of Patients with Complex Health Care Needs, in Eight Countries, 2008 / Schoen C.[et all] // Health Affairs Web Exclusive, November 13, 2008, w1-w16. URL: http://content.healthaffairs.org/cgi/content/full/hlthaff.28.1.w1/DC1 (дата обращения: 13.01.2012 г.).

15. Lag om patientens stallning och rattigheter (785/1992). URL: http://www.mhbibl.aland.fi/patient/patientlag.html (дата обращения: 15.01.2012 г.).

16. Law on the Rights of Patients and Damage Done to Patients. URL: http://www3.lrs.lt/c-bin/eng/preps2?Condition1=111935&Condition2= (дата обращения: 15.01.2012 г.).

17. Log um rettindi sjuklinga. URL: http://www.althingi.is/lagas/123a/1997074.html (дата обращения: 15.01.2012 г.).

18. LOI n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et а la qualite du systeme de sante (1). URL: http://www.legifrance.gouv.fr/WAspad/UnTexteDeJorf?numjo=mesx0100092l# (дата обращения: 15.01.2012 г.).

19. Lov om patienters retsstilling, LOV nr 482 af 01/07/1998. URL: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=87608 (дата обращения: 15.01.2012 г.).

20. O'Reilly K.B. Hospital error-reporting systems falling short. URL: http://www.ama-assn.org/amed-news/2009/02/09/prse0212.htm (дата обращения: 30.01.2012 г.).

21. Patient's Charter. URL: http://prn.usm.my/edl/patient.html (дата обращения: 16.01.2012 г.).

22. Patient's Rights Act. URL: http://waml.haifa.ac.il/in-dex/refernce/legislation/israel/israel1.htm (дата обращения: 15.01.2012 г.).

23. Patients rights charter. URL: http://www.hst.org.za/doh/rights_chart.htm (дата обращения: 16.01.2012 г.).

24. Patients' Rights Charter. URL: http://www.dgsaude.pt/carta.htm (дата обращения: 16.01.2012 г.).

25. Patients' rights in Europe: a citizens' report. Summary of meeting organized by Active Citizenship Network at the European Parliament, Brussels. 2005 / URL: http://www.videnbank.info/fulltext/4042.pdf (дата обращения: 13.01.2002 г.).

26. Patients' Rights in the European Union. URL: http://www.eu-patient.eu/Documents/Projects/Valueplus/Patients_Rights.pdf (дата обращения: 16.01.2012 г.).

27. Patientenrechtverordnung 1991, Patientenrechtsgesetz ist in Vorbereitung: Hearing. URL: http://www.zh.ch/gd/aktuell/news/presseberichte/news_21_12_00_1a.htm (дата обращения: 15.01.2012 г.).

28. Pasientrettighetsloven: Other Norwegian Health laws / URL: http://www.lovdata.no/all/hl-19990702-063.html (дата обращения: 15.01.2012 г.).

29. Rights and Obligations of Patients (According to Act CLIV of 1997 on Health). URL: http://www.eum.hu/english/CLIV/CLIV-main.html. (дата обращения: 15.01.2012 г.).

30. Sachverstandigenrat tritt fur Patientenrechte-Gesetz ein. URL: http://www.bundestag.de/service/error/404.php?redirect=/bundestag/aktuell /bp/2001/bp0105/0105023c.html& (дата обращения: 16.01.2012 г.).

31. Should the NHS Take More Account of Patients' Rights? A survey of health campaigners in England and Wales by the Patients' Association. URL: http://www.patient-view.com/Patients%20Association%20Patients'%20Rights%2 0and%20the%20NHS.pdf.

32. The Euro Health Consumer Index 2008 report. URL: http://www.healthpowerhouse.com/files/2008-EHCI/EHCI-2008-report.pdf. (дата обращения: 12.01.2012 г.).

33. The Law of Georgia on the Rights of patients. URL: http://home.broadpark.no/~wkeim/files/Georgia_Patients_Rights_Law.htm (дата обращения: 15.01.2012 г.).

34. Vereinbarung zur Sicherstellung der Patientenrechte (patientencarta). URL: http://parlincom.gv.at/pd/pm/XXI/texte/004/I00421_html (дата обращения: 16.01.2012 г.).

О.А. Цыганова,

кандидат медицинских наук,

доцент кафедры общественного здоровья,

здравоохранения и социальной работы ГОУ ВГО

"Северный государственный медицинский университет"

Т.Г. Светличная,

доктор медицинских наук,

профессор кафедры общественного здоровья,

здравоохранения и социальной работы СГМУ

(г. Архангельск)

"Медицинское право", N 4, июль-август 2013 г.