Особенности национального определения группы крови (Е.Б. Жибурт, А.В. Караваев, К.Н. Глазов, Е.А. Шестаков, "Вестник Росздравнадзора", N 2, март-апрель 2012 г.)

Особенности национального определения группы крови

По результатам АВО-фенотипирования 41 151 образца крови пациентов установлено, что частота ошибок первичного определения группы крови АВО в лечебных отделениях составляет порядка 0,41-1,16%. Чаще всего лечащие врачи не определяют фенотип АВ - в 4,6 раза чаще, чем остальные фенотипы (; p < 0,01). Максимально часто (в 1,86% случаев) ложный результат констатируется при заключении лечащего врача о фенотипе В. В качестве дополнительных мер профилактики АВО-несовместимых трансфузий в экстренной ситуации можно предложить: - определять фенотип эритроцитов с использованием специальных карт, позволяющих фиксировать результаты исследования; - учет результатов исследования проводить двум сотрудникам; - переливать только эритроциты с фенотипом О.

Введение

С открытия Карлом Ландштейнером системы группы крови АВО начался научный этап развития трансфузиологии. Несмотря на столетний опыт переливания крови с учетом групповой принадлежности, в настоящее время риск иммунных гемолитических реакций вследствие переливания АВО-несовместимых эритроцитов в 100-1 000 раз выше, чем риск посттрансфузионной вирусной инфекции.

В странах "Большой восьмерки" существует два подхода к определению АВО-фенотипа пациента.

Шесть стран практикуют направление образцов крови донора и реципиента в лабораторию, переливают кровь на основе лабораторного заключения и никаких лабораторных исследований в лечебном отделении не проводят. При этом огромное внимание уделяется идентификации реципиента, гемоконтейнера и пробирок.

Широкую известность получил случай в Вирджинии (США), когда в двухместной палате пациентка переместилась ближе к окну, медсестра взяла кровь у ее соседки и нанесла неверную маркировку образца. В результате были перелиты несовместимые эритроциты и развилась гемолитическая реакция с летальным исходом.

Таким образом, в США ежегодно переливается более 1 000 доз эритроцитов (1 из каждых 12 000 перелитых доз) "неправильному" реципиенту. Около половины этих ошибок происходят в клинике, а вторая половина - в лаборатории. Расчетная частота летального исхода вследствие АВО-ошибок - 1:800 000 доз эритроцитов, что выше риска передачи ВИЧ, который определяют как 1:2 000 000 доз. Для профилактики перепутывания используют специальные системы: идентификационные браслеты со штрих-кодами и/или радиоэтикетками (RFID), механические или электронные замки, запрещающие доступ к контейнерам, предназначенным другим пациентам, карманные компьютеры, передающие заказ на кровь от постели пациента в режиме реального времени [1].

В России АВО-фенотип пациента определяется трижды: сперва - в лечебном отделении, затем - в лаборатории и, наконец, вновь в лечебном отделении врачом, выполняющим трансфузию [2]. Этот подход был выстроен несколько десятилетий назад и доказал свою эффективность в условиях отсутствия совершенных диагностических технологий и компьютерных госпитальных систем.

Наша система профилактики АВО-несовместимых трансфузий эффективнее. Если в США ежегодно бывает от 2 до 10 (в 2010 г. - 2) фатальных гемолитических реакций, связанных с АВО-несовместимостью [3], то в России в 2010 г. таких случаев не наблюдали вовсе [4]. Дублирование защитных мер и строгое соблюдение всех этапов переливания крови позволяет выявить ошибку в одном из звеньев "трансфузионной цепи" [5-7].

Прикроватная проверка АВО-фенотипа донора и реципиента, кроме России, выполняется во Франции. Однако делается это с использованием специальных карт, что, несмотря на частые ошибки оператора, позволяет выявить 93% расхождений фенотипа. В сочетании с другим тестом чувствительность определения АВО-расхождений возрастает до 99,65% [8].

Первичное определение группы крови в лечебном отделении имеет очевидные недостатки:

- выполняется специалистом, не имеющим квалификации по клинической лабораторной диагностике;

- ежедневный контроль качества жидких типирующих реагентов не проводится;

- результаты учитываются субъективно одним оператором;

- фиксация визуальных результатов исследования, необходимая для хранения и последующего контроля, не проводится.

Из этих описаний, как и из отдельных специальных публикаций [9, 10], ясно, что основное количество АВО-несовместимых трансфузий происходит в неотложной ситуации на основании ошибочного заключения о группе крови реципиента.

Согласно действующим нормативам такое решение должен принять врач или другой специалист, имеющий подготовку по иммуносерологии [11], при этом существо подготовки по иммуносерологии не определено.

В противоречие с традиционным российским подходом, определенным действующими нормативными документами, вошел национальный стандарт по применению крови, согласно которому образцы крови во всех случаях отсылаются в лабораторию, а оценка АВО-совместимости крови в лечебном отделении проводится лишь на основании документов. При этом порядок работы лаборатории стандартом не определен [12].

Представляет интерес оценка качества определения фенотипа АВО в лечебном отделении.

Материалы и методы

Изучили результаты работы иммуносерологической лаборатории Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова в 2007-2010 гг. Подсчитали количество первичных определений группы крови по системе АВО лечащим врачом и количество расхождений при повторном определении фенотипа эритроцитов в клинической лаборатории. Результаты исследования оценили с помощью дескриптивных статистик.

Результаты исследования

В Пироговском центре возрастает количество пациентов, получивших стационарное лечение. У 56-76% из них определяют группу крови. Доля ошибок первичного определения группы крови в 2010 г. сократилась на 74,3% по сравнению с 2007 г. до уровня менее 1%, что может свидетельствовать об адекватной методической работе службы крови с лечащими врачами (табл. 1), допуске к переливанию крови на основе решения комитета по трансфузиологии [13].

Таблица 1. Количество образцов для фенотипирования и ошибок первичного определения группы крови по системе ABO в НМХЦ им. Н.И. Пирогова

Показатель	Ед. изм.	2007	2008	2009	2010	Всего
Пациенты	n	16 686	18 694	19 396	19 695	74 471
Образцы	n	9 362	9 659	11 205	14 925	45 151
	%	56,1	51,6	57,7	75,7	60,6
Ошибки	n	109	97	85	61	352
	%	1,16	1,00	0,76	0,41	0,78

Распределение фенотипа у пациентов и структура ошибочных первичных определений группы крови в отдельные годы оцениваемого периода не менялись.

Чаще всего лечащие врачи не определяют фенотип АВ (табл. 2) - в 4,6 раза чаще, чем остальные фенотипы (; p < 0,01). При этом в 94% случаев фенотип АВ трактуется как В (табл. 3). Максимально часто ложный результат констатируется при заключении лечащего врача о фенотипе В (табл. 3).

Таблица 2. Распределение групп крови системы ABO и доля их ошибочного первичного определения в НМХЦ им. Н.И. Пирогова

Группы крови	Ед. изм.	O	A	B	AB	Итого
Образцы	n	14 724	16 971	9 694	3 762	45 151
Ошибки	n	53	137	58	104	352
	%	0,36	0,81	0,60	2,76	0,78

Таблица 3. Результаты верификации ошибочного первичного определения групп крови системы ABO

Истинно	Первично
	O	A	B	AB
O		26	16	11
A	64		66	7
B	7	37		14
AB	3	3	98
Всего	74	66	180	32
Доля ошибок	0,50	0,39	1,86	0,84

Ложное определение других фенотипов происходит в 0,49% случаев, что на 75,9% реже ошибочных заключений о фенотипе В (; p < 0,01).

Наибольший риск гемолитических осложнений - при констатации фенотипа, несовместимого с истинным (177 определений, 0,39% всех образцов). Соответственно, при отсутствии подтверждающего исследования такие реципиенты имеют шанс получить переливание несовместимых эритроцитов.

Заключение

1. Частота ошибок первичного определения группы крови АВО в лечебных отделениях составляет порядка 0,41-1,16%.

2. Около половины ошибочных определений фенотипа АВО в лечебных отделениях могут привести к переливанию несовместимых эритроцитов.

3. Чаще всего лечащие врачи не определяют фенотип АВ - в 4,6 раза чаще, чем остальные фенотипы (; p < 0,01).

4. Максимально часто (в 1,86% случаев) ложный результат констатируется при заключении лечащего врача о фенотипе В.

5. Соблюдение действующего порядка переливания крови (с трехкратным определением АВО-фенотипа реципиента) в плановой ситуации позволяет избежать АВО-несовместимых трансфузий.

6. В качестве дополнительных мер профилактики АВО-несовместимых трансфузий в экстренной ситуации можно предложить:

- определять фенотип эритроцитов с использованием специальных карт, позволяющих фиксировать результаты исследования;

- учет результатов исследования проводить двум сотрудникам;

- переливать только эритроциты с фенотипом О.

7. Целесообразно отменить раздел ГОСТ Р 53420-2009, предполагающий однократное (т.е. чреватое ошибкой) определение фенотипа АВО в лаборатории и исключающий дублирование исследований в лечебном отделении.

Источники

1. AABB Technical Manual, 16th ed. - Bethesda: AABB, 2008. - 1002 p.

2. Методические указания Минздрава России от 11 декабря 2002 г. N 2001/109 "Требования к проведению иммуногематологических исследований доноров и реципиентов на СПК и в ЛПУ".

3. Fatalities Reported to FDA Following Blood Collection and Transfusion: Annual Summary for Fiscal Year 2010 // http://www.fda.gov/biologicsbloodvaccines/safetyavailability/reportaprob1 em/transfusiondonationfata1ities/ucm254802.htm.

4. Селиванов Е.А., Чечеткин А.В., Данилова Т.Н., Григорьян М.Ш. Деятельность службы крови России в 2010 г. // Трансфузиология. - 2011. - Т. 12, N 4. - С. 5-14.

5. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Караваев А.В. и др. Предпосылка к посттрансфузионному осложнению // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2010. - Т. 5, N 1. - С. 84-88.

6. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Караваев А.В., Клеузович А.А. Неверная маркировка крови увеличивает риск трансфузионных осложнений // Вестник Росздравнадзора. - 2011. - N 1. - С. 37-38.

7. Шестаков Е.А., Сухорукова И.И., Клюева Е.А., Жибурт Е.Б. Иногруппная кровь в донорском контейнере // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2010. - Т. 5, N 1. - С. 109-112.

8. Daurat G. Yes, we should keep ABO agglutination test within bedside transfusion checks // Transfus Clin Biol. - 2008. - Vol. 15, N 5. - P. 322-326.

9. Губанова М.Н., Копченко Т.Г., Жибурт Е.Б. Анализ ошибок при переливании крови, несовместимой по фенотипу АВО // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2010. - Т. 169, N 2. - С. 61-63.

10. Губанова М.Н., Копченко Т.Г., Караваев А.В. и др. Система профилактики посттрансфузионных осложнений в субъекте Российской Федерации // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2010. - Т. 5, N 2. - С. 97-102.

11. Приказ Минздрава России от 25 ноября 2002 г. N 363 "Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови".

12. ГОСТ Р 53420-2009. "Кровь донорская и ее компоненты. Руководство по применению донорской крови и ее компонентов".

13. Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А. Внедрение кровесберегающей идеологии в практику Пироговского центра // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2008. - Т. 3, N 1. - С. 14-21.

Е.Б. Жибурт,

д.м.н., проф., заведующий кафедрой трансфузиологии

и проблем переливания крови Института усовершенствования

врачей Национального медико-хирургического центра

им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России;

А.В. Караваев,

главный врач Тульской областной станции переливания крови;

К.Н. Глазов,

врач-интерн Института усовершенствования врачей

Национального медико-хирургического центра

им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России;

Е.А. Шестаков,

к.м.н., доцент кафедры трансфузиологии и проблем

переливания крови Института усовершенствования врачей

Национального медико-хирургического центра

им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России

"Вестник Росздравнадзора", N 2, март-апрель 2012 г.