Экспертиза в сфере обязательного медицинского страхования (опыт Санкт-Петербурга) (М.А. Карачевцева, С.М. Михайлов, П.В. Гуринов, К.А. Савин, "Вестник Росздравнадзора", N 3, май-июнь 2013 г.)

Экспертиза в сфере обязательного медицинского страхования
(опыт Санкт-Петербурга)

В статье анализируются результаты медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, проведенных страховыми медицинскими организациями в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга в 2012 г. Данные сопоставлены с аналогичными показателями по РФ. Рассмотрена структура дефектов, выявленных по результатам экспертиз.

В соответствии с федеральным законом РФ от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" (далее - Федеральный закон) и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) страховые медицинские организации (далее - СМО) проводят медико-экономическую экспертизу (далее - МЭЭ) и экспертизу качества медицинской помощи (далее - КМП) по случаям оказания медицинской помощи, оплачиваемым за счет средств ОМС, в соответствии с порядком, установленным ФОМС (приказ ФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС" (далее - Порядок)).

Выполнение медико-экономической экспертизы и экспертизы КМП в 2012 г. осуществляли 78 специалистов-экспертов 9 СМО, обеспечивающих ОМС граждан Санкт-Петербурга, и 180 экспертов КМП, включенных в территориальный реестр экспертов КМП Санкт-Петербурга. Из числа экспертов КМП 43 человека (23,9%) являлись штатными работниками СМО.

Медико-экономическая экспертиза

Медико-экономическая экспертиза, в соответствии с ч. 4 ст. 40 Федерального закона, - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В 2012 г. СМО выполнили 320 766 МЭЭ (табл. 1), из которых более половины экспертиз (56,5%) проведено в лечебно-профилактических учреждениях стационарного типа (далее - ЛПУ); в амбулаторно-поликлинических учреждениях (далее - АПУ) и в дневных стационарах (далее - ДС) проведено 39,9 и 3,7% МЭЭ соответственно.

Таблица 1. Медико-экономические экспертизы

Тип медицинского учреждения	Целевые МЭЭ		Плановые МЭЭ		Всего МЭЭ
	кол-во	%	кол-во	%	кол-во	%
АПУ	104 226	23,0	349 066	77,0	453 292	56,5
ЛПУ	207976	65,0	111 946	35,0	319 922	39,9
ДС	8 564	29,1	20 878	70,9	29 442	3,7
Всего	320 766	40,0	481 890	60,0	802 656	100

В структуре МЭЭ, выполненных в АПУ и в ДС, преобладали плановые экспертизы (77 и 70,9% соответственно), в ЛПУ большую долю составили целевые МЭЭ (65%). В целом целевые МЭЭ составили 40% от общего количества МЭЭ, что существенно больше, чем в среднем по РФ (12%) в соответствии с данными ФОМС*(1).

В соответствии с Порядком целевые МЭЭ проводятся в случаях:

- жалоб застрахованных лиц на доступность медицинской помощи;

- повторных обращений/госпитализаций по поводу одного и того же заболевания (в течение 30-90 дней);

- заболеваний с удлинением или укорочением срока лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи (или среднесложившегося срока при отсутствии стандарта медицинской помощи).

Из указанных оснований в 2012 г. в Санкт-Петербурге преобладали целевые МЭЭ по случаям с удлинением/укорочением сроков лечения (61,1%); МЭЭ по случаям повторных обращений/госпитализаций составили 38,9%, по жалобам застрахованных лиц - 0,04%. В среднем по РФ соотношение целевых МЭЭ по указанным основаниям было иным: 35,5; 64; 0,5% соответственно.

Объем плановых МЭЭ составил в ЛПУ, АПУ и ДС: 14; 3,9; 13,7% от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по ОМС, что существенно превысило установленные ФОМС нормативы (8; 0,8; 8% соответственно).

Дефекты, являющиеся основаниями для применения финансовых санкций, были выявлены в 23,1% МЭЭ (по РФ - 26%). По результатам проведенного анализа были установлены выраженные различия в частоте выявления дефектов в зависимости от ряда факторов (табл. 2):

1) от вида МЭЭ: при проведении плановых МЭЭ доля случаев с выявленными дефектами была в 3,2 раза больше, чем при проведении целевых МЭЭ (31,9 и 9,9% соответственно);

2) от типа медицинского учреждения: при проведении МЭЭ в АПУ доля случаев с выявленными дефектами была больше, чем в ЛПУ (в 3,6 раза) и в ДС (в 2,2 раза): 33,4; 9,3; 15% соответственно;

3) от работы отдельных СМО: отмечена существенная разница между наибольшими значениями (55,5; 32,4%) и наименьшими значениями показателей (2,9; 7,9%).

Таблица 2. Сведения о случаях с выявленными дефектами по результатам медико-экономических экспертиз

Виды экспертиз	Доля МЭЭ с дефектами, %
	АПУ	ЛПУ	ДС	Всего
МЭЭ, из них:	33,4	9,3	15	23,1
целевые МЭЭ	18,4	5,8	6,9	9,9
плановые МЭЭ	37,9	15,8	18,3	31,9

В структуре оснований для применения финансовых санкций (табл. 3) 75,2% занимали дефекты оформления первичной медицинской документации, включая несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов (36,2%) и непредставление медицинских документов (35,1%). Дефекты, связанные с нарушениями в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов (необоснованное применение тарифов на медицинскую помощь), и дефекты/нарушения при оказании медицинской помощи составили в структуре оснований для применения финансовых санкций 11,4 и 10,7% соответственно.

Таблица 3. Структура оснований для применения санкций по результатам медико-экономических экспертиз

N нарушения*	Основания для отказа/уменьшения оплаты медицинской помощи	%
4	Дефекты оформления первичной медицинской документации	75,2
4.6	Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов	36,2
4.1	Непредставление медицинских документов	35,1
4.2	Дефекты оформления первичной медицинской документации	3,9
5 (5.4)	Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов:
	необоснованное применение тарифа на медицинскую помощь	11,4
3	Дефекты/нарушения при оказании медицинской помощи	10,7
3.9	Необоснованное удлинение сроков лечения, увеличение количества услуг	6,9
3.2.1	Невыполнение медицинских услуг, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица	3,8
Остальные коды		2,7
Итого		100
* Здесь и далее в таблицах номера нарушений приведены в соответствии с их нумерацией в приложении N 8 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом ФОМС от 01.12.2010 N 230.

По данным ФОМС, по итогам 9 месяцев 2012 г. в среднем по РФ в структуре нарушений, выявленных по результатам МЭЭ, лидировали нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов (42%) и дефекты оформления медицинской документации (39,3%).

Сведения о структуре дефектов, послуживших основаниями для финансовых санкций в медицинских учреждениях разных типов, приведены в таблице 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации преобладали в АПУ и в ДС (80,9 и 69% от общего числа оснований для санкций), тогда как в АПУ доля таких дефектов была сопоставима с нарушениями других групп (нарушения в оформлении и предъявлении счетов, дефекты/нарушения при оказании медицинской помощи). Дефекты/нарушения при оказании медицинской помощи занимали более 20% в структуре оснований для применения санкций в ЛПУ и ДС (29,7 и 21,3% соответственно).

Таблица 4. Структура оснований для применения санкций по результатам медико-экономических экспертиз в зависимости от типа медицинского учреждения

N нарушения	Основания для отказа/уменьшения оплаты медицинской помощи	АПУ	ЛПУ	ДС
4	Дефекты оформления первичной медицинской документации	80,9	37,3	69
4.6	Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов	37,4	30,1	22,6
4.1	Непредставление медицинских документов	40,9	1,0	3,0
4.2	Дефекты оформления первичной медицинской документации	2,6	6,2	43,4
5 (5.4)	Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов:
	нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь	8,9	28,8	7,8
3	Дефекты/нарушения при оказании медицинской помощи	7,7	29,7	21,3
3.9	Необоснованное удлинение сроков лечения, увеличение количества услуг	7,3	5,1	4,4
3.2.1	Невыполнение медицинских услуг, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица	0,4	24,6	16,9
Остальные коды		2,5	4,3	0,9
Итого		100	100	100
Доля в структуре оснований для санкций		85,3	12,7	2,0

В общем количестве дефектов, послуживших основаниями для применения санкций, наибольшая доля приходится на АПУ (85,3%). В то же время в структуре финансовых средств, удержанных по результатам МЭЭ, наибольшая доля приходится на ЛПУ (71,8%). В среднем удержание по результатам МЭЭ в расчете на 1 МЭЭ составило в 2012 г. 304,59 руб.

Экспертиза качества медицинской помощи

Экспертиза качества медицинской помощи, в соответствии с ч. 6 ст. 40 Федерального закона, - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в т.ч. оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертизу КМП проводят эксперты КМП, включенные в территориальный реестр экспертов КМП в установленном порядке.

В 2012 г. СМО, осуществляющими ОМС граждан в Санкт-Петербурге, организовано и проведено 149 258 экспертиз КМП, из них 80% приходится на 5 профилей медицинской помощи: терапия (33,1%); педиатрия (15,9%); неврология (12,2%); кардиология (11,3%) и хирургия (7,5%).

Из общего числа экспертиз КМП 52,8% проведено в ЛПУ; 40,3% - в АПУ и 7% экспертиз КМП - в ДС (табл. 5). Во всех типах медицинских учреждений преобладали плановые экспертизы, доля которых в АПУ составила 91,7%. Доля целевых экспертиз в общем объеме экспертиз КМП составила 25%, среднее значение данного показателя по РФ, согласно данным ФОМС, составило за 9 месяцев 2012 г. 8,6%.

Таблица 5. Экспертизы качества медицинской помощи

Тип медицинского учреждения	Целевые экспертизы КМП		Плановые экспертизы КМП		Всего экспертиз КМП
	кол-во	%	кол-во	%	кол-во	%
АПУ	4 966	8,3	55 122	91,7	60 088	40,3
ЛПУ	30 398	38,6	48 370	61,4	78 768	52,8
ДС	1 912	18,4	8 490	81,6	10 402	7,0
Всего	37 276	25,0	111 982	75,0	149 258	100

В соответствии с Порядком целевые экспертизы КМП, кроме оснований, общих с целевыми МЭЭ (повторные обращения/госпитализации; отклонение сроков лечения), проводятся в случаях:

- жалоб застрахованных лиц на КМП;

- летальных исходов при оказании медицинской помощи;

- внутрибольничного инфицирования и осложнения заболеваний;

- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

В 2012 г. в Санкт-Петербурге в структуре целевых экспертиз КМП, проведенных СМО, наибольшую долю занимали экспертизы по случаям летальных исходов (49,9%) и по случаям заболеваний с удлинением/укорочением сроков лечения (39,8%). Экспертизы по случаям повторных обращений/госпитализаций; первичного выхода на инвалидность; письменных жалоб на КМП и развития внутрибольничных осложнений составили 7,3; 2,4; 0,5 и 0,1% от общего количества целевых экспертиз КМП соответственно.

По данным ФОМС, в среднем по РФ доля экспертиз по летальным исходам существенно меньше (27,7%), доля экспертиз по случаям повторных обращений/госпитализаций (20,9%) и по случаям жалоб на КМП (3,4%) больше, чем в Санкт-Петербурге.

При проведении целевых экспертиз КМП доля случаев с дефектами, послужившими основаниями для применения финансовых санкций, составила 10,1%. Значение данного показателя существенно различалось в разных СМО: в трех СМО оно находилось в диапазоне от 31,8 до 43,7%; в четырех СМО - от 0 до 4,5% случаев с дефектами.

Наибольшая доля случаев с дефектами отмечена по результатам целевых экспертиз в связи с жалобами застрахованных лиц на КМП - 69,3%. При этом доля случаев с дефектами, оказавшими негативное влияние на состояние пациентов, составила 29% от общего количества случаев жалоб; на оптимальность использования ресурсов - 25,7%; на экспертную оценку КМП - 10,2%.

Объем плановых экспертиз КМП составил в ЛПУ, АПУ и в ДС: 6,1; 0,6; 5,6% от количества законченных случаев лечения соответственно, что превысило установленные ФОМС нормативы (5; 0,5; 3% соответственно). Доля случаев с выявленными дефектами составила 22,6% от общего количества плановых экспертиз при максимальном значении показателя - 51,5% и минимальном - 2,1% случаев с дефектами по разным СМО.

В целом по результатам экспертиз КМП дефекты, являющиеся основаниями для применения финансовых санкций, были выявлены в 19,5% случаев (по РФ - 19,8%). По результатам проведенного анализа были установлены заметные различия в частоте выявления дефектов в зависимости от ряда факторов (табл. 6):

1) от вида экспертизы КМП: при проведении плановых экспертиз КМП доля случаев с выявленными дефектами была в 2,2 раза больше, чем при проведении целевых экспертиз (22,6 и 10,1% соответственно);

2) от вида плановых экспертиз КМП: при проведении тематических экспертиз КМП доля случаев с выявленными дефектами была в 2,7 раза больше, чем при проведении плановых экспертиз "методом случайной выборки" (54 и 20% соответственно);

3) от типа медицинского учреждения: при проведении экспертизы КМП в АПУ доля случаев с выявленными дефектами была больше, чем в ЛПУ (в 1,8 раза) и в ДС (в 1,6 раза): 26,3; 14,7; 16,3% соответственно;

4) от работы отдельных СМО: отмечена существенная разница между наибольшими (48,1; 42,4%) и наименьшими значениями показателей (2,3%).

Таблица 6. Сведения о случаях с выявленными дефектами по результатам экспертиз КМП

Виды экспертиз	Доля экспертиз КМП с дефектами,%
	АПУ	ЛПУ	ДС	Всего
Экспертизы КМП, из них:	26,3	14,7	16,3	19,5
целевые экспертизы КМП	15,5	9,8	1,8	10,1
плановые экспертизы КМП, из них:	28,5	17,3	18,7	22,6
- тематические экспертизы КМП	55,8	52,6	32,4	54,0
- экспертизы КМП "методом случайной выборки"	24,8	15,4	18,0	20,0

В структуре оснований для применения финансовых санкций (табл. 7) наибольшую долю (58%) занимали дефекты/нарушения при оказании медицинской помощи, связанные с невыполнением/ненадлежащим выполнением необходимых медицинских услуг: не повлиявшим на состояние здоровья застрахованного лица (42% дефектов), приведшим к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица (14,3% дефектов), а также с выполнением непоказанных мероприятий, приведшим к удлинению сроков лечения (1,7% дефектов).

Таблица 7. Структура оснований для применения санкций по результатам экспертиз КМП

Код	Основания для отказа/уменьшения оплаты медицинской помощи	%
3	Дефекты/нарушения при оказании медицинской помощи	58
3.2.1	Невыполнение/ненадлежащее выполнение медицинских услуг, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица	42,0
3.2.3	Невыполнение/ненадлежащее выполнение медицинских услуг, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица	14,3
3.3.1	Выполнение непоказанных мероприятий, приведшее к удлинению сроков, удорожанию стоимости лечения, при отсутствии отрицательных последствий для здоровья застрахованного лица	1,7
4	Дефекты оформления первичной медицинской документации	38,7
4.2	Дефекты оформления первичной медицинской документации	15,5
4.1	Непредставление медицинских документов	11,6
4.6	Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов	11,6
5 (5.4)	Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов (необоснованное применение тарифа на медицинскую помощь)	1,4
Остальные коды		1,9
Всего		100

Дефекты оформления первичной медицинской документации составили 38,7%; нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов (необоснованное применение тарифа на медицинскую помощь) - 1,4%; прочие дефекты - 1,9% от общего количества нарушений, послуживших основаниями для финансовых санкций по результатам экспертиз КМП. По данным ФОМС, в среднем по РФ в структуре дефектов преобладали дефекты/нарушения при оказании медицинской помощи - 63,4% и дефекты оформления первичной медицинской документации - 32,8%.

Сведения о структуре дефектов, послуживших основаниями для финансовых санкций в медицинских учреждениях разных типов, приведены в таблице 8. Дефекты в оказании медицинской помощи преобладали в структуре нарушений, выявленных по результатам экспертиз КМП во всех типах медицинских учреждений, в наибольшей степени в ЛПУ (75,8% дефектов) и в ДС (62,1%). В АПУ, наряду с дефектами в оказании медицинской помощи (52,3%), лидировали дефекты в оформлении первичной медицинской документации (46,2%).

Таблица 8. Структура оснований для применения санкций по результатам экспертиз КМП в зависимости от типа медицинского учреждения

Код	Основания для отказа/уменьшения оплаты медицинской помощи	АПУ, %	ЛПУ, %	ДС, %
3	Дефекты/нарушения при оказании медицинской помощи	52,3	75,8	62,1
3.2.1	Невыполнение/ненадлежащее выполнение медицинских услуг, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица	36,0	60,5	47,5
3.2.3	Невыполнение/ненадлежащее выполнение медицинских услуг, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица	15,2	12,5	7,3
3.3.1	Выполнение непоказанных мероприятий, приведшее к удлинению сроков, удорожанию стоимости лечения, при отсутствии отрицательных последствий для здоровья застрахованного лица	1,1	2,8	7,3
4	Дефекты оформления первичной медицинской документации	46,2	15,8	28,6
4.1	Непредставление медицинских документов	15,5	0,2	2,5
4.2	Дефекты оформления первичной медицинской документации	16,2	12,0	24,6
4.6	Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов	14,5	3,6	1,5
5 (5.4)	Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
	(необоснованное применение тарифа на медицинскую помощь)	0,3	4,9	2,1
Остальные коды		1,2	3,6	7,2
Всего		100	100	100
Доля в структуре оснований для применения санкций, %		74,0	22,9	3,1

В общем количестве дефектов, послуживших основаниями для применения санкций, наибольшая доля приходится на АПУ (74%). Вместе с тем в общем объеме финансовых средств, удержанных по результатам экспертиз КМП, наибольшая доля приходится на ЛПУ (75,7%). В среднем удержание в расчете на одну экспертизу КМП составило в 2012 г. 177,69 руб.

По результатам проведенного анализа сделаны выводы о том, что СМО, осуществляющие ОМС граждан в Санкт-Петербурге, выполняют работу по проведению медико-экономической экспертизы и экспертизы КМП в соответствии с действующими правовыми нормативными документами, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Несмотря на имеющиеся различия со средними показателями по РФ в части соотношения разных видов экспертиз, значения показателей, характеризующих выявление случаев с дефектами по результатам МЭЭ и экспертизы КМП, в Санкт-Петербурге и в среднем по РФ примерно одинаковые.

Вместе с тем полученные по итогам 2012 г. данные свидетельствуют о том, что результаты экспертной деятельности существенно различаются в разных СМО, а также зависят от вида экспертизы (целевая, плановая, тематическая) и типа медицинской организации (АПУ, ЛПУ, ДС). Наименьшее количество дефектов выявляется при проведении целевых экспертиз, наибольшее - по результатам плановых тематических экспертиз.

Полученные по результатам проведенного анализа данные предложено учесть:

- медицинским организациям в целях устранения типичных дефектов в оказании медицинской помощи, при оформлении медицинской документации, а также при оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов;

- СМО для улучшения организации и проведения МЭЭ и экспертиз КМП, в частности, путем увеличения доли тематических экспертиз;

- территориальному фонду ОМС при планировании проверок СМО путем проведения повторных МЭЭ и экспертиз КМП (реэкспертиз) в 2013 г.

М.А. Карачевцева,

д.м.н., проф.,

Северо-Западный государственный

университет им. И.И. Мечникова,

кафедра организации здравоохранения

и управления качеством медицинской помощи;

Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга,

управление организации контроля качества

медицинской помощи

С.М. Михайлов,

д.м.н., профессор,

Северо-Западный государственный

университет им. И.И. Мечникова,

кафедра организации здравоохранения

и управления качеством медицинской помощи

П.В. Гуринов,

Северо-Западный государственный

университет им. И.И. Мечникова,

кафедра организации здравоохранения

и управления качеством медицинской помощи;

Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга,

управление организации контроля качества

медицинской помощи

К.А. Савин,

Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга,

управление организации контроля качества

медицинской помощи

"Вестник Росздравнадзора", N 3, май-июнь 2013 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Здесь и далее в тексте приводятся данные ФОМС за 9 месяцев 2012 г., представленные в информационно-аналитической справке "О деятельности по защите прав застрахованных лиц в сфере ОМС в РФ за 9 месяцев 2012 г." (приложение к письму ФОМС от 26.12.2012 N 10021/30 5/и).