О проектах нормативных актов, устанавливающих стандарт оказания медицинской помощи в акушерстве (А.А. Старченко, "Менеджер здравоохранения", N 2, февраль 2013 г.)

О проектах нормативных актов, устанавливающих стандарт оказания медицинской помощи в акушерстве

От редакции:

На сайте Минздрава России размещены ряд проектов нормативных актов, устанавливающих стандарт оказания медицинской помощи в акушерстве (http://www.rosminzdrav.ru/docs/?activity=health&start=51&p=5). Предлагаем для обсуждения одно из экспертных мнений, присланных в "МЗ".

В средине двухтысячных годов министр здравоохранения и социального развития М. Зурабов предложил для обсуждения проект закона о здравоохранении, где методически и практически разделил основные понятия стандартизации в здравоохранении: протоколы ведения больных и медико-экономические стандарты.

При этом протоколы ведения больных должны были быть обязательны к исполнению на всей территории России и содержать перечисление медицинских услуг, без выполнения которых качество медицинской помощи нельзя было признать надлежащим. Медико-экономические стандарты должны были соответствовать протоколам ведения больных, но исполнительной властью субъекта РФ наполнялись в соответствии с финансовыми возможностями конкретным перечнем изделий медицинского назначения и лекарственных препаратов из перечня важнейших и жизненно необходимых лекарств. Логика данных норм закона требовала утверждения протоколов на уровне Минздравсоцразвития России с привлечением известных клинических специалистов, а медико-экономические стандарты формировались на территориях на базе протоколов, таким образом достигалось единство надлежащего качества медицинской помощи в России.

Новый министр Т. Голикова изменила данный ход истории, заменив протоколы ведения больных общими порядками оказания медицинской помощи. При министре Т. Голиковой был разработан большой круг стандартов оказания медицинской помощи, которые были размещены на сайте уже нового ведомства - Минздрава России за подписью нового министра - В. Скворцовой.

Однако, анализ всего 13 стандартов оказания специализированной акушерской помощи показывает, что они носят характер медико-экономических, но не ориентированы на создание системы надлежащего качества акушерской медицинской помощи.

Пять-шесть лет назад в системе российского здравоохранения началась модернизация, в рамках которой проводили ремонты зданий, палат, операционных и т.д. Однако модернизация - это не только ремонт существующих капитальных сооружений, а создание технологий, революционно изменяющих состояние оказания медицинской помощи. Частично проект модернизации правильно был реализован в открытии федеральных центров специализированной медицинской помощи. И в этой части он отвечал правильной технологии его построения: под стандарт оказания специализированной (кардиохирургической, нейрохирургической, неонатологической и др. помощи) выстраивались сооружения, которые наполнялись соответствующим оборудованием. В остальной части модернизация носила чисто формальный характер, так как оборудование приобреталось не под конкретные медицинские технологии, а исходя из оптового освоения выделенных средств, а порой и из чисто коррупционного интереса чиновников. Логика подлинной модернизации требовала следующих этапов:

1) утверждение протокола ведения больных по нозологии (состоянию, группе нозологий);

2) выделение в протоколе стандартообразующих составляющих, исполнение которых необходимо в обязательном порядке для установления диагноза и обеспечения положительного прогноза и исхода заболевания, то есть надлежащего качества диагностики и лечения;

3) сопоставление протоколов с имеющимся состоянием материально-технической базы учреждения здравоохранения и выявление недостающих составляющих для исполнения медицинской помощи надлежащего качества.

Следовательно, протоколы или стандарты должны были быть уже утверждены до начала модернизации, а не после нее, когда выясняется, что надлежащее качество в отремонтированных палатах и операционных недостижимо!

Иллюстрацией сказанному являются стандарты акушерской специализированной помощи, размещенные на сайте Минздрава.

Общий анализ показывает, что разработчики стандарта не считают возможным 100%-ное проведение токографии плода с партограммой, а это означает, что гипоксия плода не будет распознана вовремя...

I. Стандарт специализированной медицинской помощи при самопроизвольных родах в затылочном предлежании.

1. Определение основных групп крови (А, В, 0) и резус-принадлежности не следует делать, так как потребность в этом исследовании - только 0,8. Но, если возникнет опасное для жизни кровотечение, что, к сожалению, бывает в жизни, кровь необходимой группы невозможно будет сразу получить, а время, потраченное на исследование группы и резус-фактора может иметь печальное значение (так было в реальности, когда в роддоме не оказалось нужной группы крови при возникшем кровотечении).

2. Ультразвуковое исследование плода проводится в 0,5 случаев, а кардиотокография плода имеет потребность 0,9. Таким образом, о гипоксии плода в родах знать врачу необязательно. Такого врача все равно будут судить, если ребенок умрет, результат суда может быть неоднозначным.

3. Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) требуется только 0,3 больным. Коагулограмма - это знание врача о том, что нет тяжелых поражений свертывающей и антисвертывающей систем. В отсутствие гемокоагулограммы женщина может погибнуть.

4. Общий (клинический) анализ крови развернутый тоже не нужен всем роженицам и родильницам (0,9)! Анализ мочи общий также не обязательно делать всем роженицам (0,9).

5. Ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное также не следует делать всем пациенткам (0,9).

6. Отсутствует исследование плаценты после родов в затылочном предлежании!

А вдруг окажется, что там есть изменения, воспаление, петрификаты, нарушения кровообращения?

7. И как это может быть, что в 20% случаев родов в затылочном предлежании возникает услуга: "Ведение патологических родов врачом-акушером-гинекологом"?

II. Стандарт специализированной медицинской помощи при самопроизвольных родах в тазовом предлежании.

1. Ультразвуковое исследование плода - потребность 0,5; кардиотокография плода - потребность 0,9.

2. Когулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) - потребность 0,3.

3. Общий (клинический) анализ крови развернутый также не нужен всем роженицам - 0,9.

III. Стандарт специализированной медицинской помощи при гипоксии плода, недостаточном росте плода, других плацентарных нарушениях.

1. Морфологическое исследование препарата плаценты выполняется в 50% случаев. И это при известной гипоксии плода, при плацентарных нарушениях!!! Так мы никогда не будем ничего знать на основе научных морфологических данных.

2. Ультразвуковое исследование плода (0,5) и кардиотокография плода (0,9) - не надо делать всем роженицам при известной гипоксии плода! Следить за течением гипоксии не следует!

IV. Стандарт специализированной медицинской помощи при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

1. Ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное (0,9) при отслойке нормально расположенной плаценты не надо делать!

2. Кардиотокография плода - делается только в половине случаев (0,5).

3. Морфологическое исследование последа также не следует делать всегда (0,8). Зачем? Логика железная: это же преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты!

V. Стандарт специализированной медицинской помощи при кровотечении в последовом и послеродовом периоде.

1. Ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное при кровотечении можно не делать всем пациенткам (0,8)!

VI. Стандарт специализированной медицинской помощи при кровотечении в связи с предлежанием плаценты.

1. Ультразвуковое исследование плода (0,8) и кардиотокографию плода (0,4) можно не делать всем роженицам с кровотечением при предлежании плаценты. Это вполне естественно, зачем при предлежании плаценты следить за состоянием плода, ведь его гипоксия при кровотечении вследствие отслойки предлежащей плаценты гарантирована!

2. Ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное делается также не всем пациенткам (0,8): о предлежании плаценты узнаем по клиническим признакам - кровотечение!

3. Общий (клинический) анализ крови развернутый также можно не делать всем пациенткам с кровотечением (0,9), об уровне гемоглобина будем знать по степени бледности кожи.

4. Морфологическое исследование препарата плаценты при кровотечении от ее предлежания не следует выполнять во всех случаях (0,8): плацента же была изначальная неправильно прикреплена!

VII. Стандарт специализированной медицинской помощи при разрыве матки.

1. Так как (Слава Богу!) не во всех случаях разрыва матки приходится ее удалять, то и исследовать биопсию миометрия (ткани) матки (0,2) не обязательно делать: нас ведь не интересуют причины такого грозного осложнения, как разрыв матки!

2. Также при разрыве матки не следует всегда делать ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное (0,9).

3. Тем более не следует всегда при разрыве матки или угрозе разрыва, или при рубце на матке делать ультразвуковое исследование плода (0,5).

4. И зачем всем пациенткам с разрывом матки (угрозой) исследовать сосудисто-тромбоцитарный первичный гемостаз (0,5)!?

VIII. Стандарт специализированной медицинской помощи при нарушениях родовой деятельности.

1. Определение основных групп крови (А, В, 0) и резус-принадлежности может делаться только 10% пациенткам, а если возникнет атоническое кровотечение - определим.

2. Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) также не обязательна всем пациенткам (0,8).

3. Нет необходимости при нарушениях родовой деятельности выполнять всем ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное (0,8),

4. Морфологическое исследование препарата плаценты мы можем делать только в 10% случаев нарушенной родовой деятельности. Плацента же - не миометрий, она ведь не сокращается!

IX. Стандарт специализированной медицинской помощи при отеках, протеинурии и гипертензивных расстройствах во время беременности, родов и в послеродовом периоде (преэклампсия, эклампсия).

1. При гестозе и преэклампсии незачем делать всем роженицам кардиотокографию плода (0,8), чтобы своевременно знать состояние плода.

2. Совершенно излишне выполнять ультразвуковое исследование почек и надпочечников (0,5), так как состояние почек не важно при гестозе.

3. Морфологическое исследование препарата плаценты проводят только в 0,8 наблюдений: плацента вовсе не страдает при гестозе, да и зачем затруднять жизнь морфологам?

4. Ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное при гестозе у всех пациенток бесполезно (0,8).

X. Стандарт специализированной медицинской помощи при преждевременных родах.

1. При преждевременных родах не обязательно выполнять ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное у всех пациенток (0,9).

2. Следить за состоянием плода по данным ультразвукового исследования плода (0,9) и кардиотокографии плода (0,7) во всех случаях преждевременных родов - ненужно.

XI. Стандарт специализированной медицинской помощи при родоразрешении посредством кесарева сечения.

1. Перед или после кесарева сечения исследовать ультразвуковым методом матку и придатки (трансабдоминальное) обязательно (0,9) не всегда - надеемся успеть вовремя!

2. Ультразвуковое исследование плода (0,8) и кардиотокография плода (0,9) перед кесаревым сечением у всех рожениц. Гипоксия плода - разве это показание для кесарева сечения?

3. Морфологическое исследование препарата плаценты после кесарева сечения (0,7): необходимости нет!

4. Анализ крови биохимический общетерапевтический (0,3) и анализ мочи общий (0,5) ни о чем не говорят ни до, ни после кесарева сечения!

XII. Стандарт специализированной медицинской помощи при внематочной (эктопической) беременности.

1. При внематочной беременности ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное показано только в 20% наблюдений.

А.А. Старченко,

д.м.н., профессор ГУ МОНИКИ

им. М.Ф. Владимирского,

президент НП "Национальное агентство

по безопасности пациентов

и независимой медицинской экспертизе",

член Правления Всероссийской

общественной организации

"Лига защитников пациентов",

ответственный секретарь Общественного

совета по защите прав пациентов

при Росздравнадзоре, г. Москва, Россия

"Менеджер здравоохранения", N 2, февраль 2013 г.