Право пациента на информацию о состоянии здоровья: постановка проблемы (С.А. Баринов, "Медицинское право", N 1, январь-февраль 2013 г.)

Право пациента на информацию о состоянии здоровья: постановка проблемы

В статье рассматривается проблема предоставления врачом пациенту информации о состоянии его здоровья, в том случае, когда таковая может спровоцировать его ухудшение. Обосновано введение иного подхода в данной сфере на законодательном уровне.

Проблема информированности пациента в сфере здравоохранения является одной из самых обсуждаемых, как среди юристов, так и медиков. Ее содержание составляют такие вопросы, как: сложность восприятия пациентом информации медицинского характера, ее недоступность, предоставление информации пациенту в том случае, если она очевидно может причинить пациенту больше вреда, чем пользы, достаточности информации для принятия пациентом взвешенного решения о необходимости лечении, обязанность раскрытия информации о допущенной врачом ошибке*(1) и т.д. Некоторые из них получили правовое регулирование на федеральном уровне. Вместе с тем стоит отметить, что внедренные ныне законодателем подходы требуют дальнейшей регламентации.

В соответствии с ч. 1 ст. 22 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ*(2) (далее Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации") каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе, о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи. Данному праву пациента корреспондирует обязанность медицинской организации в предоставлении достоверной информации об оказываемой медицинской помощи, эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах и о медицинских изделиях (п. 6 ч. 1 ст. 79 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Введение законодателем такого правомочия для пациента (обязанности для медицинского работника) представляется правильным, однако во врачебной практике при реализации таких положений встречаются некоторые сложности.

Так одним из спорных вопросов является необходимость предоставления больному информации в том случае, если она сопряжена с сообщением пациенту неблагоприятных сведений (вероятного наступления летального исхода, плохого прогноза развития болезни и т.п.). Суть проблемы состоит в том, что в некоторых случаях получение такой информации может спровоцировать для больного ухудшение состояния его здоровья, развития ятрогенного заболевания и т.п.

Принимая во внимание императивный характер установления приведенного в ст. 22 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" следует сделать вывод о том, что у медицинского работника не имеется вариантов иного поведения, кроме как исполнения возложенной на него законом обязанности.

Вместе с тем при рассмотрении такого вопроса нельзя не обратиться к требованиям врачебной деонтологии*(3), которые формируясь на протяжении столетий, не могли, не наложить определенные отпечатки на существо врачебной профессии. Они являются в некотором смысле, ведущими ориентирами для медицинского работника.

Так, например, основоположник медицинской науки Гиппократ завещал в свое время: "Оставь больного в неведении того, что ему угрожает"*(4). В свою очередь ведущий русский ученый С.П. Боткин отмечал, что "непозволительно врачу высказывать больному свои сомнения в возможности благоприятного исхода болезни"*(5).

Согласно Международного кодекса медицинской этики (принят 3ей Генеральной Ассамблеей ВМА, Швейцария, в октябре 1949 года)*(6) "принимая профессиональные решения, врач должен исходить из соображений блага для пациента, а не из собственных материальных интересов". Кодекс врачебной этики Российской Федерации (одобрен Всероссийским Пироговским съездом врачей 7 июня 1997 года)*(7) в п. 2 гл. 2 указывает на то, что "врач не должен подвергать пациента неоправданному риску, а тем более использовать свои знания в негуманных целях. При выборе любого метода лечения врач прежде всего должен руководствоваться заповедью "Non nocere!" ("Не навреди" - Б.С.).

Исходя из сказанного применительно к рассматриваемой ситуации, можно предположить, что с позиции врачебной деонтологии, в случаях, когда исполнение обязанности врача по предоставлению пациенту информации о состоянии его здоровья способно навредить больному, врач обязан не допустить этого.

Мнение о возможности применения подобного подхода существует и в юридической литературе. Так, например, М.И. Губенко замечает, что "врачи не всегда берут на себя смелость раскрывать подробности лечения и варианты оказания медицинской помощи. И это зачастую оправданно. Описание подробностей медицинского вмешательства, возможных осложнений после него без учета психологического состояния пациентов, их способности перенести информационный удар могут затруднить принятие пациентом объективного решения"*(8).

Таким образом, с позиции медицины непредставление информации пациенту о состоянии его здоровья, возможных прогнозах развития болезни и т.п., в некоторых случаях может явиться исполнением профессиональной обязанности врача продиктованной его долгом.

Развивая идею о возможном непредставлении информации можно заметить, что не доведение информации до пациента о состоянии его здоровья можно условно разделить на две составляющие:

1) пассивное непредставление информации (умолчание о состоянии больного). Такая ситуация допустима, когда отсутствует соответствующее требование (просьба) пациента;

2) активное непредставление информации (умышленное искажение информации, уклонение от ее сообщения). Возможно в том случае, когда пациент, реализуя свое право, обращается к врачу о ее получении. Стоит отметить, что активное непредставление информации влечет с позиции ст. 140 УК РФ возможность привлечения врача к уголовно-правовой ответственности.

Исходя из этого перед врачом, особенно таких специальностей как хирургия, онкология, в некоторых случаях может встать дилемма:

- поступить в соответствии с законом, но в нарушение положений о врачебном долге (деонтологии) и удовлетворить просьбу пациента, при этом подвергнуть больного опасности ухудшения состояния его здоровья, развития ятрогенного заболевания, с риском привлечения к дисциплинарному взысканию за деонтологический проступок;

- поступить в соответствии с положениями врачебной деонтологии, вопреки требований закона, с целью избежания наступления неблагоприятных последствий для самого пациента, но в нарушение его права на получение информации, с риском для себя быть подвергнутым уголовному преследованию.

Любой из предложенных вариантов, как видно, влечет возможность возникновения негативных результатов (нарушения права) как для медицинского работника, так и для его пациента.

В качестве возможного выхода из сложившейся ситуации в юридической литературе предлагается заменить обязанность врача о необходимости сообщения информации пациенту на его право. Такое право может быть реализовано при одновременном наличии трех условий:

1) сокрытие информации от пациента совершается с целью освобождения его от моральных страданий;

2) касается смертельного заболевания;

3) это заболевание не ставить под угрозу здоровье других людей*(9).

На первый взгляд предлагаемое Д.Ю. Каркавиной решение может способствовать выходу из сложившейся ситуации, однако, при последующем его осмыслении можно указать на возможные его недостатки.

Так установление права врача по отказу в предоставлении пациенту информации о состоянии его здоровья, в том числе сведений о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе, о прогнозе развития заболевания и т.п., "a priori" будет нарушать право пациента на ее получение, если понимать, что иной, альтернативной возможности поиска такой информации у больного не имеется. Причиной тому является следующее. Согласно ст. 13 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" подобного рода сведения составляют врачебную тайну, соответственно кроме врача, отказавшего в их предоставлении, они не могут быть доступны третьим лицам от которых пациент смог получить их впоследствии.

Исходя из сказанного можно полагать, что введенное законодателем в ст. 22 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" правило о праве пациента на получение соответствующей информации, установлено без учета специфики и тонкостей врачебной профессии. В этой связи предлагается найти сбалансированный подход, при котором бы соблюдались права и интересы не только пациента, но и медицинского работника.

Анализируя законодательство в сфере здравоохранения, имеющийся свод правил о должном поведении врача, его взаимоотношениях с пациентом, иными лицами, вполне удачной представляется формулировка, содержащаяся в Кодексе медицинской этики Российской Федерации. Так согласно п. 7 раздела II указанного документа "Пациент имеет право на исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья... Информация может быть скрыта от пациента в тех случаях, если имеются веские основания полагать, что она может нанести ему серьезный вред. Однако по четко выраженному пациентом требованию врач обязан предоставить ему полную информацию. В случае неблагоприятного прогноза для больного необходимо проинформировать его предельно деликатно и осторожно, оставив надежду на продление жизни, на возможный благоприятный исход".

Как видно приведенное положение представляется вполне согласованным, гарантирующим права пациента права пациента, не вступающим в противоречия с требованиями врачебной этики и деонтологии. Однако с учетом того обстоятельства, что Кодекс медицинской этики Российской Федерации носит рекомендательный характер, вести речь о возможности его обязательного применения не представляется возможным, тем более, что такое предложение вступает в явное противоречие с нормой Федерального закона.

Исходя из этого предлагается внести изменения в ст. 22 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" дополнив ее ч. 1.2 следующего содержания:

"1.2. В случае если имеются веские основания полагать, что информация, указанная в ч. 1.1 настоящей статьи, может нанести пациенту серьезный вред (неблагоприятным образом сказаться на его здоровье), она может быть скрыта медицинским работником от пациента. Однако если пациент настаивает на ее получении медицинский работник обязан ее предоставить в полном объеме с учетом требований ч. 3 настоящей статьи".

В заключение необходимо отметить, что изложенная проблема актуальна и требует своего разрешения, как в теоретическом, так и практическом плане. Думается, что внесение в законодательство предложенных изменений, будет способствовать защите прав участников правоотношений в сфере охраны здоровья граждан, а именно: медицинского работника и его пациента.

С.А. Баринов,

кандидат юридических наук, доцент кафедры

гражданского права и процесса

Смоленского гуманитарного университета

"Медицинское право", N 1, январь-февраль 2013 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) О проблеме доведения до сведения пациента информации о допущенной врачом ошибке более подробно см. Баринов С.А. Врачебная ошибка вне закона // Эж-Юрист, 2012, N 1-2. С. 6.

*(2) Российская газета, от 23 ноября 2011 года, N 263.

*(3) Медицинская деонтология - совокупность этических норм и принципов поведения медицинских работников при выполнении своих профессиональных обязанностей. Особенностями врачебной этики и деонтологии являются чувство высокого долга, общечеловеческая гуманность и др.

*(4) Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах. - М.: Издательство ПРИОР, 2000. С. 51.

*(5) Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах. - М.: Издательство ПРИОР, 2000. С. 51.

*(6) http://www.med-pravo.ru/Ethics/seventh1.htm.

*(7) http://www.medlinks.ru/article.php?sid=1631.

*(8) Губенко М.И. Правовые основы профессиональной этики медицинских работников // Медицинское право, 2008, N 4.

*(9) Каркавина Д.Ю. Настольная книга пациента, или Как защитить свои права при обращении за медицинской помощью / Д.Ю. Каркавина. - Ростов н/Д.: Феникс, 2007. С. 191.