Чрезвычайные происшествия: учимся на чужих ошибках (И.С. Мыльникова, "Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 4, апрель 2013 г.)

Чрезвычайные происшествия: учимся на чужих ошибках

За два года хирурги забыли в телах британцев 161 посторонний предмет и у семидесяти больных перепутали место операции.

Национальная служба здравоохранения (NHS) Великобритании сообщила, что в течение 2011-2012 годов в телах британских пациентов во время операции был забыт 161 посторонний предмет, а семидесяти больным была сделана операция не на той части тела, на которой следовало. В этой стране тщательно ведется статистика различных "нежелательных инцидентов" в хирургии.

Общее количество происшествий, угрожающих жизни пациентов, которых по определению не должно было случиться, однако которые все-таки произошли, за последние два года достигло 326, и большая их часть приходится на хирургические вмешательства. Кроме забытых в теле пациентов инородных предметов и ошибочно прооперированных частей тела, еще 41 инцидент связан с перепутанным имплантатом или протезом, а 23 случая касаются неправильно введенных назогастральных зондов.

По словам главы NHS Джереми Ханта (Jeremy Hunt), в настоящее время его ведомство тщательно расследует каждый инцидент и работает над инструкциями для медперсонала, призванными исключить подобные происшествия в будущем.

К сожалению, наш Минздрав не ведет такой статистики и, соответственно, не имеет информации для работы по профилактике наиболее часто встречающихся и наиболее опасных для жизни и здоровья пациентов неблагоприятных ситуаций. Однако мы имеем возможность изучать статистику других стран, в данном случае - Великобритании, и исходить из их данных, полагая, что условия работы медицинских работников во всех странах, в принципе, схожи.

Не так давно ВОЗ разработала контрольный перечень вопросов для операционных бригад, которые следует задать себе непосредственно перед операцией, перед окончанием операции (перед наложением швов) и перед переводом больного из операционной. Только после ответа на эти вопросы можно приступать к следующей стадии работы. Доказано, что использование такого самоконтроля в оперблоке снижает вероятность грубых ошибок (неправильного определения места оперативного вмешательства, оставления инородных тел в теле пациента и т.п.). К сожалению, в нашей стране эта разработка ВОЗ не получила широкого распространения. А, может, не следует пренебрегать международным опытом?

Хозяйственные службы больницы могут быть источником больших бед

Окна в многоэтажных зданиях, лифты, канализационные люки - все это источники повышенной опасности для пациентов в медицинских учреждениях, особенно, если пациентами являются маленькие дети. Сегодня мы рассказываем о трагической истории мальчика, провалившегося в открытый канализационный люк на территории ЦРБ. Мы публикуем эти истории не для того, чтобы посмаковать подробности трагедии, а чтобы печальный опыт коллег помог другим избежать подобных ошибок.

Суд признал одного из сотрудников Юстинской центральной районной больницы (республика Калмыкия) виновным в гибели семилетнего ребенка в канализационном колодце, находящемся на территории медучреждения. По информации ИА Интерфакс, осужденным должностным лицом является главврач ЦРБ. Его приговорили к трем годам лишения свободы условно, также в течение двух лет ему запрещено занимать должности, связанные с организационно-хозяйственной деятельностью. "В нарушение правил по охране труда при эксплуатации водопроводно-канализационного хозяйства ответственный работник больницы не проследил за тем, чтобы колодец канализации был закрыт крышкой или огражден, а также не обеспечил оборудование колодца устройством для спуска (скобы или лестницу)", - говорится в сообщении. Тело семилетнего Максима Сидорова, которого искали по всей республике на протяжении двух с половиной месяцев, обнаружили в колодце на территории больницы водители "Скорой" и ассенизатор. Мальчика удалось опознать только по одежде. По версии следствия, Максим во время прогулки провалился в канализацию, откуда не смог выбраться из-за отсутствия лестницы, и в результате захлебнулся сточными водами.

Падение пациентки после инъекции - это ошибка медсестры

Удовлетворен иск жительницы Воронежа к "Центру планирования семьи" - пациентка требовала возместить ей моральный и материальный ущерб, вызванный якобы халатностью медсестер центра. 7 октября 2010 года пациентка находилась в дневном стационаре центра, ей назначили инъекции глюконата кальция и антибиотика. Женщина пришла натощак и сообщила об этом процедурной медсестре. Медсестра молча выслушала ее и приступила к процедуре. Сразу после инъекции пациентка резко поднялась со стула и тут же, потеряв сознание, упала на пол. Некоторое время спустя она почувствовала головокружение, тошноту и головную боль. Пациентка обратилась в травмпункт, где диагностировали сотрясение мозга, ушиб мягких тканей головы.

По заявлению пациентки прокуратура провела расследование. Было установлено, что медсестра не предупредила пациентку о действии препарата и его возможных осложнениях, что препарат был введен быстро и что после инъекции медсестра не поинтересовалась самочувствием пациентки. "Мы установили, что препарат глюконат кальция был введен менее чем за минуту. Его действие схоже с "горячим уколом": понижается давление и может произойти обморок", - рассказали в прокуратуре Воронежской области.

В сентябре 2012 года суд Советского района Воронежа удовлетворил иск пациентки к лечебному учреждению: женщина требовала пять тысяч рублей в счет компенсации расходов на лечение, утраченного заработка в период пребывания на больничном и морального вреда. "Центр планирования семьи" обжаловал приговор, но воронежский областной суд оставил решение без изменений.

Падения пациентов после инъекций и других процедур - нередкое явление. Часто такие падения приводят к травмам. Иногда травмы бывают весьма тяжелыми, особенно у пожилых людей, страдающих остеопорозом. Безусловно, виновником травмы в таких случаях является медработник, который не предусмотрел возможность падения и не предусмотрел мер по его предотвращению. За рубежом профилактика падений относится к сфере ответственности медсестер, там разрабатывают и постоянно совершенствуют инструкции по предупреждению падений для персонала.

Просроченные лекарства - повод для прокурорской проверки

Поводом для проведения прокурорской проверки краевого государственного бюджетного учреждения "Владивостокская клиническая больница N 2" стала жалоба одного из жителей, поступившая в районное отделение городской прокуратуры. Уже известны первые результаты. В процедурном кабинете одного из отделений больницы выявлен факт хранения препаратов, срок годности которых истек в ноябре 2011 года: 38 флаконов цефотаксима эльфа и 30 ампул папаверина гидрохлорида хранились вместе с препаратами, отвечающим требованиям безопасности. Также установлено, что одна из пациенток отделения в течение пяти дней получала просроченный "Цефотаксим Эльфа ЕХ-8006". В связи с этим в отношении главного врача медучреждения возбуждено дело об административном правонарушении.

Кроме того, прокуратура направила материалы проверки в приморское управление следственного комитета для решения вопроса об уголовном преследовании должностных лиц клинической больницы. Им может быть предъявлено обвинение по статье 238 УК РФ "Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности", - сообщила старший помощник прокурора края Елена Телегина. Также она отметила, что с учетом выявленных грубых нарушений правил оказания медицинской помощи гражданам проводится комплексная проверка деятельности указанного учреждения. Сотрудники прокуратуры намерены дать оценку законности расходования средств фонда ОМС, закупки и поставки лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и расходных материалов, их учета. Также будет проверено соблюдение гарантий бесплатного медицинского обеспечения граждан, в том числе - правильность оказания пациентам подобных услуг. Ход и результаты проверки находятся на контроле у прокурора Владивостока.

Соблюдение сроков годности препаратов в отделениях - прямая обязанность сестринского персонала. Каждая медсестра должна проверить безопасность препарата перед непосредственным его употреблением. Следует иметь в виду, что в ближайшее время будут внесены изменения в порядок учета оборота медикаментов. Эта процедура сделает более прозрачным оборот лекарственных средств, вплоть до этапа выдачи препарата пациенту.

Клизма - это серьезно! Обзор ЧП, связанных с использованием очистительной клизмы и закончившихся смертью или инвалидизацией пациентов

Перепутали жидкость для введения в толстую кишку

В Алтайском крае новорожденная умерла от клизмы с нашатырным спиртом. Следственный комитет прокуратуры по Алтайскому краю завершил расследование уголовного дела медсестры Перинатального центра Алтайского края, которая по ошибке поставила новорожденной клизму с нашатырным спиртом, что повлекло смерть девочки.

Как стало известно следствию, во время дежурства в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных в мае 2009 года медсестра Е. К-ва не проверила название препарата, который использовался для проведения очистительной клизмы. В результате вместо стерильной воды она ввела новорожденной девочке водный раствор аммиака (нашатырный спирт). Раствор вызвал химический ожог кишечника, который впоследствии привел к смерти ребенка.

Как это могло произойти? Дело в том, что все жидкости для процедур в Центре хранятся в одинаковых флаконах. Они подписаны и находятся на разных полочках. Вероятно, медсестра взяла флакон с привычного места, где хранится стерильная вода, руководствуясь привычным порядком, но там, по ошибке, оказался нашатырный спирт.

Уголовное дело в отношении было возбуждено по части 2 статьи 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей). Суд приговорил медсестру к шести месяцам заключения в колонии-поселении.

17 человек пострадало от клизмы с перекисью водорода. В одном из санаториев Пятигорска медсестра при постановке клизмы вместо воды использовала перекись водорода. В результате пострадали 17 человек. Все пострадавшие с ожогами слизистой кишечника госпитализированы в городскую больницу Пятигорска.

В санатории поясняют, что перекись водорода различной процентной концентрации изготавливается в аптеках, поступает в санаторий в маркированных канистрах и, в основном, применяется для дезинфекции инструментов. Однако медсестра наливала жидкость из канистры для воды. Как перекись водорода оказалась в этой канистре? При расследовании происшествия было установлено, что едкую жидкость налила туда одна из сотрудниц санатория. Она хотела взять ее домой, чтобы прочистить засорившиеся канализационные трубы.

Необходим строгий контроль жидкости, используемой для очистительной клизмы. Тот, кто делает клизму, обязан прочитать этикетку на емкости, из которой она наливает жидкость в клизму.

Однако это не всегда спасает от ошибки. Она практически неизбежна, если персонал по каким-то соображениям переливает жидкости из одной емкости в другую, что категорически запрещено в соответствии с требованиями лекарственной безопасности.

Если применяются емкости многоразового использования, перед их обработкой для повторного использования следует обязательно снимать этикетки с надписью.

Перегрузка водой

Ребенку ввели в клизме 1 литр воды. В Казахстане, в противотуберкулезном санатории "Зеленая роща" 16 октября 2011 года умер 3-летний Марк Фролов. В заключении о смерти, которое было выдано родителям, говорилось, что ребенок погиб от диареи. Однако позже специальная комиссия с участием представителей Минздрава установила, что причиной смерти малыша стала "водная интоксикация" с развитием отека мозга в результате проведения очистительный клизмы, при выполнении которой медсестра ввела ребенку около 1 литра простой теплой воды.

"Водная интоксикация" - это одно из осложнений, которого следует опасаться при очистительной, чаще сифонной клизме ребенку (реже - взрослому). Через 20-30 мин после процедуры, а иногда и во время нее у пациента появляются повторная рвота, частый пульс плохого наполнения, одышка, бледнеют кожные покровы, западают глазные яблоки; возникают тяжелые нарушения со стороны ЦНС с судорогами, развитием прекоматозного и коматозного состояния. Нередко "водная интоксикация" заканчивается смертью больного от отека мозга.

Патофизиология этого грозного осложнения изучена недостаточно. Принято считать, что во время сифонной клизмы может происходить одномоментное всасывание большого количества жидкости, вследствие чего быстро и значительно увеличивается объем циркулирующей жидкости, что приводит к резким электролитным нарушениям, изменению кислотно-основного состояния (КОС), возникает отек мозга и паренхиматозных органов.

Медицинский персонал должен знать о возможности "водной интоксикации" и строго соблюдать два правила, которые позволяют избежать ее:

- правильный выбор очищающей жидкости. Обычная вода для очистительной клизмы, особенно у маленьких детей, нежелательна. Рекомендуется использовать изотонический раствор инертного вещества (например, 7% раствор желатина, раствор глицерина) или 1% раствор хлорида Na. При этом опасность "водной интоксикации" хотя и не исключается полностью, но значительно уменьшается;

- правильный выбор объема вводимой очищающей жидкости: грудным детям - 30-100 мл, маленьким детям - 200-500 мл, школьникам - 500-1000 мл, взрослым - до 1,5 литров. При сифонной клизме количество вводимой жидкости должно соответствовать количеству выводимой. Особенно внимательно сифонную клизму нужно ставить больным, у которых, помимо основного заболевания, имеются нарушения мочевыделительной функции почек.

О чистоте "очищающей жидкости"

Инфекционно-токсический шок от введения "грязной" воды. В одной из гинекологических больниц накануне операции четырем женщинам была назначена очистительная клизма. Однако на утро в больнице отключили воду. Санитарка решила использовать воду, которая осталась у нее в одном из ведер.

После процедуры состояние всех четырех женщин резко ухудшилось. С картиной инфекционно-токсического шока они были срочно переведены в реанимационное отделение. Двоих женщин спасти не удалось. Еще две долго лечились.

Главный врач уже уволил заведующую отделением, медсестру и санитарку отделения. Против медсестры и санитарки заведены уголовные дела.

Мы не имеем данных о результатах посева жидкости введенной женщинам при очистительной клизме. Вероятно, ее вылили еще до начала расследования трагедии. Надо полагать, что причина трагедии - именно в качестве этой жидкости.

Здесь уместен вопрос: какие требования следует предъявлять к чистоте жидкости, применяемой для очищения кишечника? Для того чтобы ответить на него, вспомним, что прямая кишка - достаточно уникальный орган человеческого организма. Она не только обеспечивает накопление и выведение результатов переработки пищи. Здесь, во избежание потерь жидкости, происходит основное всасывание воды из просвета кишечника обратно в организм. Поэтому прямая кишка обильно кровоснабжается, при этом венозная кровь, содержащая жидкость, всосавшуюся из просвета прямой кишки, оттекает главным образом в систему нижней полой вены. А нижняя полая вена впадает непосредственно в сердце, точнее - в правое предсердие, затем кровь из нее попадает в правый желудочек, вбрасывается в малый круг кровообращения (легкие), затем в левое предсердие, левый желудочек и, наконец, в основную магистраль организма - аорту. Все это происходит очень быстро. Таким образом, все, что всасывается в прямой кишке, разносится с током крови по организму гораздо быстрее, чем то, что попадает через рот и всасывается в желудке или тонкой кишке. Этим давно пользуются фармацевты, изготавливающие такую лекарственную форму, как ректальный суппозиторий, более известный как "свечка".

Теперь представим себе, что в прямую кишку вместе с очищающей жидкостью попали различные микроорганизмы и продукты их распада и жизнедеятельности, к примеру, токсины, способные проникать через сосудистую стенку в ток крови и быстро разносящиеся по организму. Очевидно, что реакция организма на введение токсинов таким путем может развиться молниеносно и протекать бурно.

Теперь вернемся к поставленному вопросу: каковы требования к чистоте очищающей жидкости, применяемой для клизмы? - Очищающая жидкость не обязательно должна быть стерильной (кроме случаев использования у особых групп пациентов, например, новорожденных), но обязательно чистой. Вероятно, достаточно чистоты питьевой воды. Если применяются жидкости, аптечного приготовления, то, безусловно, должен соблюдаться срок годности, обозначенный на флаконе.

Таким образом, перед заполнением клизмы медсестра должна проверить срок годности на емкости, которую она использует. При использовании воды из-под крана необходимо иметь информацию, что она соответствует требованиям к питьевой воде. Следует запретить использование воды из-под крана из заранее заполненных емкостей - баков или ведер.

Травма прямой кишки

Рентгенолог из английского города Гримсби случайно лишил пациентку жизни во время клизмы. Врач готовил 66-летнюю пациентку Кэтлин Уайз с подозрением на наличие дивертикула ободочной кишки к рентгенографии - больная должна была получить клизму с барием. В ходе процедуры пациентка дважды пожаловалась врачу на неприятные ощущения, но рентгенолог решил, что у больной случился обычный спазм кишечника и дал ей лекарство - миорелаксант. Однако в течение последующих 30 минут у пациентки произошла остановка сердца, а реанимационные мероприятия не увенчались успехом. Вскрытие показало, что врач наконечником клизмы проткнул кишечник больной в двух местах, в результате чего раствор бария попал непосредственно в кровяное русло пациентки, что и вызвало смерть вследствие легочной эмболии. Произошла закупорка сосуда бариевой смесью.

Травмы прямой кишки - регулярно повторяющееся осложнение клизмы. В прошлом, когда применялись стеклянные наконечники, они происходили чаще. Теперь, когда применение таких наконечников запрещено, травмы стали редкими.

Таким образом, при введении наконечника не следует прилагать усилий, а если больной жалуется на боли и другие неприятные ощущения следует прервать процедуру и сообщить врачу. Нельзя для обезболивания давать больным обезболивающие и миорелаксанты.

Обморок и травма после падения

Осложнение клизмы - перелом бедра. Пожилому больному перед колоноскопией сделали сифонную клизму. После окончания процедуры медсестра отвела его в палату. Через несколько минут он вышел на лестницу покурить, но внезапно потерял сознание и покатился со ступенек. Результатом падения стал перелом бедра со смещением.

Родственники больного подали в суд на больницу. Эксперт подтвердил, что коллапс - типичное осложнение клизмы, особенно у пожилых больных, и медсестра должна была предупредить больного, чтобы он был осторожен. Суд удовлетворил иск больного и обязал больницу выплатить компенсацию причинения вреда здоровью в размере понесенных дополнительных затрат на лечение и реабилитацию.

Таким образом, после очистительной клизмы больной нуждается в поддержке и профилактике падений.

Меры безопасности при постановке клизмы

Клизма - это серьезная медицинская процедура, которая может иметь тяжелые для больного осложнения: нарушение водно-электролитного баланса вплоть до отека мозга, коллапс с развитием обморока. При ее проведении медперсонал совершает несколько довольно типичных ошибок, результатом которых может стать травма прямой кишки, местное повреждение слизистой кишки (например, химический ожог), общая интоксикация, внутрибольничная инфекция.

Для профилактики осложнений клизмы и типичных ошибок при ее постановке следует предусмотреть ряд обязательных мер, которые должны быть внесены в протокол очистительной клизмы.

К числу таких мер следует отнести:

- выбор очищающей жидкости (ограничение использования воды и детей, при сифонных клизмах), соблюдение требований к чистоте жидкости (чистая питьевая вода, соблюдение сроков годности при использовании жидкостей из емкостей),

- строгий контроль этикеток перед заполнением жидкостью клизмы,

- контроль температуры очищающей жидкости,

- контроль объемов введенной жидкости в соответствии с возрастом больного,

- контроль баланса введенной и выведенной жидкости при проведении сифонной клизмы,

- аккуратное введение наконечника клизмы, запрет на силовое продвижение, прекращение процедуры при возникновении болевых ощущений, запрет на использование обезболивающих и миорелаксантов,

- профилактика падений больного после клизмы.

И.С. Мыльникова,

Старший преподаватель кафедры биоэтики РГМУ, г. Москва

"Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 4, апрель 2013 г.