Диагностически связанные группы (ДСГ) как форма оплаты медицинских услуг (А.Е. Тишук, "Главный врач", N 1, январь 2013 г.)

Диагностически связанные группы (ДСГ) как форма оплаты медицинских услуг

Правильный выбор формы оплаты медицинских услуг - это залог рачительного расходования имеющихся ограниченных материальных ресурсов здравоохранения, с одной стороны, и путь достижения максимальной эффективности вложенных денежных средств, с другой.

Надо сказать, что широко используемая в системе обязательного медицинского страхования в условиях нашей страны оплата медицинских услуг по койко-дням и амбулаторно-поликлиническим приемам имеет свои как положительные, так и бесспорно отрицательные стороны.

Несомненно, позитивной составляющей является то обстоятельство, что в данном случае имеет место достаточно простая возможность рассчитать стоимость оказанной услуги, попросту разделив издержки медицинской организации на объем оказанных услуг с учетом, если понадобится, профиля отделения или диагноза.

В то же время данной форме оплаты сопутствует достаточно большой перечень негативных сторон.

В принципиальном отношении оплата не по конечному результату, а по промежуточному объемному признаку подсознательно нацеливает медицинских работников не на то, чтобы вылечить всех больных и чтобы их никогда больше не было, а на то, чтобы их было бесконечно много. Только при условии наличия огромного количества амбулаторно-поликлинических приемов и койко-дней в стационаре наши коллеги могут "заработать" себе деньги в системе обязательного медицинского страхования.

На практике это приводит к целенаправленному увеличению длительности пребывания больного на койке. Известно, что наиболее интенсивные и, соответственно, дорогостоящие клинико-диагностические процедуры, включая оперативные вмешательства, приходятся именно на первый период пребывания больного на койке. В дальнейшем речь идет о значительно меньших расходах лечебного учреждения. Следовательно, затягивая срок лечения больного, медицинская организация стремится представить к оплате преимущественно те дни, на которые приходятся относительно небольшие расходы стационара.

Врачи амбулаторно-поликлинического учреждения заинтересованы в том, чтобы количество приемов на один случай обращения тоже было максимально возможным. В ход идут всевозможные приписки, в том числе в виде т.н. активных посещений, которых на самом деле никто не проводил.

И наконец, в данном случае теряется целостность и законченность случая, т.е. чем закончилось лечение. Койко-дней или посещений много, а как это отразилось на здоровье населения? В какой-то мере итог лечения отслеживается с помощью вневедомственной системы контроля качества лечения, но это т.н. ручное, внешнее управление процессом. Свойства же саморегулируемости системы здесь не наблюдается.

Не случайно в практике здравоохранения ряда стран, основанного преимущественно на принципе обязательного медицинского страхования, преобладает использование форм и методов оплаты медицинских услуг с учетом законченности случая медицинского обслуживания.

Наиболее классическим примером в данном случае может служить метод Диагностически Связанных Групп (ДСГ). Возникновение такой формы оплаты медицинских услуг было обусловлено конкретными обстоятельствами конкретного времени, и разработка ее имела место в практике здравоохранения Соединенных Штатов Америки в середине 1970-х годов.

Надо пояснить, что система здравоохранения Соединенных Штатов относится к частнособственническому типу. Но это вовсе не значит, что медицинская помощь является недоступной для малообеспеченных слоев населения страны. Отнесение же системы здравоохранения США к частнособственнической является формальным и обязано тому обстоятельству, что ни федеральная конституция, ни конституции штатов каких-либо обязательств государства перед своими гражданами в плане оказания им медицинской помощи не содержат, т.е. аналога ст. 41 Конституции Российской Федерации в последней ее редакции там нет.

Практически все население Соединенных Штатов охвачено какой-либо формой социальной солидарности, когда богатый платит за бедного, а здоровый за больного. Так, примерно 65% трудоспособного населения охвачено коллективным частным страхованием здоровья, 12-13% - индивидуальным частным страхованием, до 15% - государственным страхованием. И приблизительно 10% трудоспособного населения страны находится вне каких-либо форм страхования, но в данном случае речь идет о наиболее обеспеченных гражданах страны, которые легко и свободно могут в одноразовом порядке оплатить любой счет за медицинскую помощь, и участие в формах социальной солидарности для них не соответствует их социальному статусу.

Нетрудоспособное население Штатов также застраховано. Для этого существуют две важнейшие государственные страховые программы - Medicare и Medicaid. Первая охватывает лиц пенсионного возраста, вторая - малообеспеченных граждан страны.

Упомянутые программы, и особенно Medicare, являются финансово в полной мере обеспеченными. К слову сказать, программа Medicare полностью покрывает своими платежами всю потребность в медицинской помощи пенсионеров. Это немало, учитывая то обстоятельство, что 10 процентами населения любой экономически развитой страны потребляется 70% сил и средств здравоохранения. Понятно, что именно эти 10% являются лицами пожилого возраста.

Эта высокая финансовая обеспеченность программы стала привлекать к себе нездоровое внимание со стороны тех медицинских работников, кто не прочь был приобщиться к ней в роли поставщиков медицинской помощи.

К середине 1970-х годов стала складываться такая ситуация, когда в погоне за сверхприбылями медицинскими работниками стали назначаться застрахованным по программе Medicare ненужные дорогостоящие методы исследования, ненужные оперативные вмешательства, взаимные консультации, назначение по сговору с фармацевтическими компаниями дорогостоящих препаратов там, где можно было обойтись традиционными лекарствами и т.д. Застрахованные, естественно, против такого повышенного внимания к их персоне не возражали, поскольку вопрос не касался прямой оплаты ими медицинских услуг.

Даже исключительно богатый бюджет системы Medicare стал трещать по швам, встал вопрос о возможном банкротстве, чего допустить было нельзя по социальным причинам. Надо было искать пути решения проблемы. Было решено не идти по пути судебных разбирательств в каждом конкретном случае, поскольку шанс выиграть процесс был минимальным, а судебные издержки огромными.

Выбранным решением возникшей проблемы стал путь массового количественного обобщения материала. Была собрана репрезентативная выборочная совокупность численностью 1 млн. 400 тыс. историй болезни из медицинских организаций всех этапов и уровней оказания медицинской помощи, всех штатов страны и всех типов поселения. Данная совокупность подверглась обработке с учетом небольшого количества признаков, влияющих на ресурсоемкость медицинской помощи, в виде:

1. Диагноза (по МКБ очередного пересмотра).

2. Возраста (до 17 лет и старше 17 лет).

3. Наличия или отсутствия оперативного вмешательства.

4. Наличия или отсутствия осложнений или сопутствующей патологии (conmorbidities and complications).

В результате были сформированы 477 Диагностически Связанных Групп (Diagnostic Related Groups) или DRG, каждая из которых имела твердо фиксированную стоимость. И делом медицинской организации было или уложиться в предлагаемую сумму и получить прибыль, или выйти за ее пределы, но доплачивать разницу из своих средств.

При этом никто из оплачивающих медицинские услуги в практикуемые каждым конкретным медицинским учреждением лечебные технологии не вмешивался, это была компетенция самих медицинских организаций. Важен был лишь конечный результат.

Ситуация со сверхдоходами медицинских работников стабилизировалась буквально сиюминутно, - никто, разумеется, в ущерб себе ничего лишнего в обследовании и лечении назначать не хотел.

Система DRG получила название New Jersey 1978 по названию Университета Нью-Джерси, где она была разработана.

Определенное время заняло устранение лазеек, так как привыкшие к необоснованным сверхдоходам медицинские работники не сразу смирились с утратой возможностей для обогащения за счет программы Medicare. Попытки обойти правила сводились, в основном, к расширительному трактованию понятия "оперативное вмешательство", что давало возможность квалифицировать случай как входящий в более дорогостоящую диагностически связанную группу.

Кроме того, имели место массовые попытки представления в качестве сопутствующей патологии состояний, патогенетически с основным диагнозом не связанных, что также давало возможность отнесения случая к более дорогостоящей диагностически связанной группе.

Эти бреши были закрыты путем утверждения соответствующего Приложения, которое четко определяло, какая манипуляция рассматривается в качестве хирургической операции, а какая нет.

Кроме того, было разработано Приложение, определяющее сопутствующую патологию как имеющую отношение к основному диагнозу, и приведен конкретный перечень сопутствующих каждому диагнозу состояний.

Еще одной из лазеек стало то обстоятельство, что больницы стали преждевременно выписывать недолеченных больных с тем, чтобы вскорости госпитализировать их вновь и получить оплату как за еще один отдельный случай лечения. И эта брешь также незамедлительно была закрыта путем установления определенного временного интервала между госпитализациями по одной и той же причине.

В результате система проспективной оплаты на основе ДСГ оказалась настолько удачной, что она триумфально обогнула весь шар земной и широко используется в практике здравоохранения подавляющего большинства как экономически развитых, так и развивающихся стран.

Справедливости ради надо сказать, что в начале 1990-х годов в ряде регионов нашей страны были разработаны и успешно использовались на практике соответствующие модели на основе адаптации к нашим условиям систем ДСГ некоторых стран из числа тех, где этот метод применялся давно и устойчиво. Но в то время в стране бушевала инфляция, что не позволяло рассчитывать стоимость лечения на перспективу, и возможности дальнейшего расширения метода были ограничены.

В дальнейшем этот метод стал несвоевременным в связи с принятием за основу оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования объемных показателей в виде койко-дня и посещения в амбулаторно-поликлиническое учреждение.

Тем не менее положительные стороны системы ДСГ бесспорны и они налицо. Данная система оплаты медицинских услуг:

- нацеливает медицинские организации на сокращение длительности пребывания больного на койке в стационарном звене и уменьшения числа посещений, приходящихся на один случай обращения в амбулаторно-поликлиническое учреждение;

- повышает степень самостоятельности в работе медицинских организаций, выбора ими более экономичных лечебно-диагностических технологий, возможности получения прибыли на основе оптимизации и удешевления лечения;

- делает ненужной громоздкую и требующую значительного количества средств для ее содержания систему вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

Подытоживая вышеприведенное, следует отметить, что вопрос внедрения в практику отечественного здравоохранения этой зарекомендовавшей себя во всем мире системы оплаты медицинских услуг вновь совершенно обоснованно привлекает к себе пристальное внимание руководителей здравоохранения самого разного уровня.

А.Е. Тишук,

Российский университет дружбы народов

"Главный врач", N 1, январь 2013 г.