Право пациента на облегчение боли (Г.Б. Романовский, "Менеджер здравоохранения", N 4, апрель 2013 г.)

Право пациента на облегчение боли

В статье рассматривается право пациента на облегчение боли. Определяется содержание доступности обезболивания. Анализируется статистика использования обезболивающих препаратов. Приводятся рекомендации Всемирной организации здравоохранения по обеспечению и доступности обезболивающих средств в свете антинаркотической политики.

Статья 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" [1] (далее - Закон об основах охраны здоровья граждан) среди прав пациента закрепляет право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами. Данное право приобретают все большую актуальность. Европейские исследования показывают, что каждый пятый взрослый европеец страдает хроническим болевым синдромом [2], причем 35% из них испытывают боль ежедневно, 40% не могут добиться облегчения боли, у 21% из-за хронического болевого синдрома развилась депрессия, 19% по причине постоянных болей потеряли работу, а 16% опрошенных из-за невыносимых болей мечтают о смерти [3]. Представляется, что российская статистика выглядит примерно такой же.

Несмотря на понятность права и его гуманистическую направленность, при выявлении его содержания возникают некоторые проблемы. Изначально отметим, что это право, а не обязанность пациента. Данное уточнение связано с тем, что нередко пациент сам отказывается от обезболивания. Добавляются к этому российские особенности. Так, опрос, проведенный в г. Новосибирске, показал, что большинство населения, страдающее хроническими болями, старается лечиться самостоятельно. Причина такого поведения - неверие в медицину [4].

Право на облегчение боли не означает легализацию эвтаназии, которую нередко подают как средство безболезненной смерти при наличии заболевания, несущего физические и нравственные страдания. Эвтаназия в России запрещена.

Указанное право принадлежит именно пациенту. Оно не является привилегией, предоставление которой зависит от усмотрения врача. Даже если обезболивание несет в себе негативные последствия (побочный эффект), врач обязан предоставить всю информацию пациенту, чтобы тот мог принять осознанное решение: воспользоваться обезболиванием или нет. Российская практика показывает, что врачебный персонал стремится облегчить боль тогда, когда боль усугубляет состояние пациента (болевой шок). В иных случаях врач нередко самостоятельно принимает решение, нужно ли обезболивание. При этом он руководствуется не только влиянием обезболивания на состояние пациента (возможны иные причины: отсутствие медицинских препаратов, предубеждение перед ходом заболевания, пренебрежение к пациенту в силу особости заболевания и др.), хотя в некоторых случаях правовые акты прямо закрепляют обязанность проведения эффективного обезболивания. Например, п. 18 Порядка оказания педиатрической помощи, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 16 апреля 2012 г. N 366н, закрепляет: "В случае, если проведение медицинских манипуляций, связанных с оказанием педиатрической помощи, может повлечь возникновение болевых ощущений у ребенка, такие манипуляции проводятся с обезболиванием". П. 16 Порядка оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития РФ от 16 марта 2010 г. N 151н [5], более категоричен: "В случае, если проведение медицинских манипуляций, связанных с оказанием помощи больным дерматовенерологического профиля, может повлечь возникновение болевых ощущений у пациента, такие манипуляции должны проводиться с обезболиванием". Кстати, не в каждом нормативном акте используется глагол "должны". Применительно к педиатрической помощи в вышеупомянутом акте используется формула "проводятся с обезболиванием", хотя в другом документе - Приказе Минздравсоцразвития РФ от 17 ноября 2010 г. N 1007н [6] - "должны проводиться". Это указывает на отсутствие единообразия в составлении правовых документов. Кроме того, Приказ Минздрава РФ от 14 октября 2003 г. N 484 [7] устанавливает, что объем квалифицированной медицинской помощи при искусственном прерывании беременности должен включать... применение современных технологий. Далее расшифровывается - адекватное обезболивание. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17 мая 2007 г. N 335 "О рекомендуемом образце информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель" [8] идет еще дальше и устанавливает обязанность по разъяснению не только права на обезболивание, но и об основных этапах обезболивания. Получается, обезболивание является необходимой частью алгоритма оказания медицинских услуг. Именно из этого принципа должны исходить стандарты и порядки оказания медицинской помощи. Обезболивание - правило, отказ от него - исключение.

Принят также общий документ - Порядок оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению [9], согласно которому анестезиолого-реанимационная помощь как раз включает профилактику и лечение боли и болезненных ощущений у пациентов.

Облегчение боли означает не только облегчение физической боли. Как указывает Катрин Ле Гале-Камю, помощник Генерального директора ВОЗ по неинфекционным болезням и охране психического здоровья: "Человек имеет право на облегчение боли - физической, эмоциональной, духовной и социальной" [10]. Такое утверждение касается не только больных заболеваниями, чреватыми летальным исходом. Боль всегда изменяет эмоциональное состояние человека, перерастая в психические страдания. Присутствует и обратная зависимость: причиной непереносимости страданий выступает не физическая боль, а психическая, которая повышает восприятие физической. Различные условия, различные жизненные ситуации заставляют человека по-разному фиксировать свое внимание на болевых ощущениях - от полного игнорирования до паники. "Боль субъективна, она отличается от всех других чувств. Любое ощущение отражает какие-либо свойства явлений, происходящих во внешнем мире (мы видим предметы, слышим звуки, обоняем запахи). Боль же ощущаем в самих себе" [11]. Все это налагает дополнительные обязанности на врачебный персонал, предопределяет создание и финансирование специальных служб, что предполагает дополнительные затраты, в том числе со стороны государства. Гражданин, который сможет самостоятельно профинансировать возникшие расходы, решит свои проблемы страданий, оплатив помощь психолога, стоимость дорогостоящих обезболивающих препаратов. Но эти услуги будут недоступны малообеспеченному человеку, что приводит к трагическим ситуациям. Например, в 2010 г. в подмосковном Пущине пациент убил врача за отказ в обезболивании, после чего сам покончил с собой [12]. Страх перед болью становится причиной самоубийств больных онкологическими заболеваниями. Подобные примеры связаны с другим аспектом права на обезболивание. Закон указывает, что облегчение боли производится доступными методами и лекарственными препаратами. Толковать доступность можно по-разному. Доступность можно понимать как соответствие последним современным достижениям, которые указывают на то, что в настоящее время в принципе нет той боли, которая не могла бы быть облегчена медикаментозным путем. А можно понимать иначе: предоставление препарата только того, который имеется в наличии у медицинской организации.

Доступность обезболивающих препаратов, а также их реальное использование в медицинской практике можно проиллюстрировать статистикой. По данным анализа, представленного в докладе Международного комитета по контролю над наркотиками за 2010 г., уровень потребления опиоидных анальгетиков для медицинских целей в разных странах принципиально различается. Так, в США ежедневно потребляется почти 40 тыс. статистических условных суточных доз (СУСД) на 1 млн. человек, в Канаде - более 20 тыс. СУСД, в Германии и Австрии - 20 тыс. и 16 тыс. СУСД, соответственно, в Венгрии, Чехии, Словакии - более 3 тыс. СУСД. В то же время суточное медицинское потребление опиоидных анальгетиков в нашей стране составляет менее 200 СУСД на 1 млн. человек [13]. Такая статистика - отнюдь не результат того, что российские граждане меньше всего нуждаются в обезболивании. Одной из главных причин крайне низкого потребления опиоидных анальгетиков связано с антинаркотической политикой. Каждый врач не оторван от общества и смотрит новостные программы, в которых показывают длящиеся судебные процессы над ветеринарами, выписывавшими обезболивающее собакам и кошкам, а потом регулярно представляющие объяснения на допросах в Госнаркоконтроле. После наглядных примеров желание обеспечить пациенту право на облегчение боли резко ослабевает. Тем более, что иски со стороны пациентов не так характерны для нашего государства, чем объяснения перед каким-либо проверяющим органом. Подобное положение вызывает немалое удивление, поскольку основной канал потребления наркотиков не связан с медициной. По данным ООН, по потреблению героина Россия находится на первом месте, на нашу долю приходится 21% теневого рынка сбыта. Героин же в аптеках не продают и онкобольным не выписывают. Надо отметить, что подобная ситуация характерна для многих стран. Международный совет по контролю над наркотическими средствами считает, что "есть много причин для громадного разрыва между потребностями в лечении боли и тем, что существует в реальности, но главная среди них - это потрясающая готовность многих правительств во всем мире пассивно стоять в стороне тогда, когда страдают люди" [14].

Следует подчеркнуть, что реализация права на облегчение боли зависит от многих факторов, а не только от компетентности узкой группы врачей: анестезиологов, неврологов и онкологов. Это: формирование этического отношения к боли; программа обучения медперсонала; стандарт оказания медицинской помощи; протоколы профилактики острой и лечения хронической боли; аудит деятельности врача [15]; согласование политики в сфере здравоохранения с антинаркотической политикой; упрощение процедур выписки обезболивающих онкобольным (иным пациентам, страдающим от сильной боли) и др. Каждый врач должен понимать, что право на облегчение боли - это субъективное право пациента, гарантированное государством, в том числе установлением мер ответственности [16]. Инициатива реализации права также может исходить от самого пациента. Боль субъективна, и просьба больного должна быть обязательно рассмотрена, даже если усмотрение врача исходит из терпимости проводимой медицинской манипуляции. Но в этом случае нельзя доводить реализацию права до абсурда. Примером могут служить Соединенные Штаты Америки, где большой процент рождения детей происходит с помощью кесарева сечения не по медицинским показаниям, а из-за возможных исков рожениц по поводу болезненных естественных родов. Американскому врачу проще предупредить об операции, взяв на нее (включая все риски) согласие, чем ходить потом по судам, доказывая, что роды - это не поход к косметологу.

Применительно к антинаркотической политике необходимо следовать Рекомендациям ВОЗ "Обеспечение сбалансированности национальной политики в отношении контролируемых веществ: рекомендации по обеспечению наличия и доступности контролируемых лекарственных средств"*(1), цель которых предложить авторитетное руководство по вопросам, затрагивающим принципы политики и законодательные положения в области обеспечения наличия, физической и экономической доступности и контроля лекарственных средств, произведенных из веществ, подлежащих контролю в соответствии с международными конвенциями о контроле над наркотиками. Хотелось бы их привести в полном объеме, поскольку именно данный документ не является объектом пристального внимания многих отечественных контролирующих организаций.

Рекомендация 1. Национальная политика контроля над наркотиками должна официально признавать, что контролируемые лекарственные средства абсолютно необходимы для медицинских и научных целей.

Рекомендация 2. Правительства должны выполнять свои международно-правовые обязательства по обеспечению достаточного наличия и доступности контролируемых лекарственных средств для любых медицинских и научных целей посредством национального законодательства и политики в области контроля над наркотиками.

Рекомендация 3. Правительства должны назначить орган власти, который будет обеспечивать необходимое наличие и доступность контролируемых лекарственных средств в системе здравоохранения.

Рекомендация 4. Правительства должны обеспечить эффективное взаимодействие всех органов власти, принимающих участие в разработке и реализации политики в отношении контролируемых лекарственных средств (включая проведение необходимых встреч), направленное на улучшение ситуации в области наличия и доступности таких лекарственных средств для медицинских и научных целей, а также на профилактику злоупотребления наркотиками, зависимости от них и их утечки в каналы незаконного оборота.

Рекомендация 5. Правительствам следует создать площадку, на базе которой осуществлялось бы сотрудничество и проводились регулярные встречи представителей органов наркоконтроля и здравоохранения, профессионального медицинского сообщества и других заинтересованных сторон. Такая площадка призвана обеспечивать наличие и доступность контролируемых лекарственных средств для применения их в медицинских и научных целях наряду с борьбой со злоупотреблением наркотическими средствами, профилактикой зависимости и предотвращением утечки таких средств в каналы незаконного оборота.

Рекомендация 6. Все правительственные ведомства в зависимости от возложенных на них функций должны принимать необходимые меры для того, чтобы при осуществлении своих полномочий не препятствовать работе системы здравоохранения и доступу граждан к положенному им по закону лечению с помощью контролируемых лекарственных средств. Органы здравоохранения в свою очередь должны предоставлять органам наркоконтроля и другим компетентным органам существенную для них информацию о принципах лечения такими лекарственными средствами.

Рекомендация 7. Правительства должны включить принцип доступности контролируемых лекарственных средств для соответствующих медицинских нужд в планы государственной фармацевтической политики. Им также следует включить соответствующие контролируемые лекарственные средства и связанные с ними виды услуг в национальные программы по борьбе с конкретными заболеваниями и иные руководящие документы в области здравоохранения.

Рекомендация 8. Правительства должны позаботиться о том, чтобы все группы населения могли в равной степени и без какой-либо дискриминации пользоваться преимуществами, предоставляемыми политикой в отношении наличия и доступности контролируемых лекарственных средств для рационального использования их в медицинских целях, а также предотвращения их утечки в каналы незаконного оборота, злоупотребления ими и появления синдрома зависимости от них.

Рекомендация 9. Правительства должны проанализировать свое законодательство и политику в области контроля над наркотиками на наличие в них чрезмерно строгих положений, затрудняющих предоставление населению необходимой медицинской помощи, подразумевающей использование контролируемых лекарственных средств. Также они должны позаботиться о том, чтобы законодательные и нормативные положения были направлены на улучшение ситуации в сфере здравоохранения, при необходимости внеся в них соответствующие поправки. Решение вопросов, носящих преимущественно медицинский характер, должно быть предоставлено медицинским специалистам.

Рекомендация 10. В национальном законодательстве и политике в области контроля над наркотиками следует использовать ясную и недвусмысленную терминологию во избежание смешения понятий "использование контролируемых лекарственных средств для медицинских и научных целей" и "ненадлежащее использование".

Рекомендация 11. Имеющим надлежащее образование, подготовку и квалификацию врачам и, если это практикуется, медсестрам и иным медицинским работникам на всех уровнях медицинского обслуживания должно быть разрешено назначать и применять контролируемые лекарственные средства на основании имеющейся у них общей профессиональной лицензии, их знаний в области современной медицины и добросовестного выполнения ими своих обязанностей без необходимости получения ими каких-либо дополнительных лицензий.

Рекомендация 12. Должным образом обученным и квалифицированным фармацевтам на всех уровнях здравоохранения должно быть разрешено отпускать контролируемые лекарственные средства на основании имеющейся у них общей профессиональной лицензии, их знаний в области современной медицины и добросовестного выполнения ими своих обязанностей без необходимости получения ими каких-либо дополнительных лицензий.

Рекомендация 13. Правительства должны заботиться о том, чтобы медицинские и фармацевтические учебные заведения, а также школы медсестер предоставляли теоретические знания и практические навыки в области устранения боли и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, в контексте медицинского применения контролируемых лекарственных средств, а также лечения других патологических состояний, требующих применения контролируемых средств.

Рекомендация 14. В тех странах, где доступ населения к контролируемым лекарственным средствам предоставляется впервые, в целях обеспечения рационального использования таких лекарственных средств правительствам следует позаботиться о создании образовательных инициатив для медицинских работников.

Рекомендация 15. Правительствам следует разработать практический метод реалистичной оценки медицинских и научных потребностей в контролируемых лекарственных средствах с привлечением всей имеющейся по данному вопросу информации.

Рекомендация 16. Правительства должны предоставлять в МККН*(2) исчисления и оценки количеств контролируемых лекарственных средств, необходимых для законного их применения в медицинских и научных целях (исчисления по наркотическим средствам и некоторым прекурсорам - ежегодно и оценки по психотропным веществам - по меньшей мере раз в три года). В случае обнаружения возможного дефицита контролируемых лекарственных средств вследствие первоначальной недооценки постоянного или разового спроса на такие лекарственные средства, предназначенные для законных целей, либо спроса на них в условиях чрезвычайных ситуаций правительства должны предоставить в МККН соответствующие дополнительные исчисления или скорректированные оценки.

Рекомендация 17. От правительств требуется предоставлять МККН статистические отчеты по наркотическим средствам и психотропным веществам с соблюдением соответствующих положений международных конвенций о контроле над наркотиками и резолюций Экономического и социального совета.

Рекомендация 18. Правительства совместно с коммерческими организациями и ведомствами, занимающимися распространением, должны обеспечить своевременность и надлежащий географический охват поставок, производства и распространения контролируемых лекарственных средств во избежание такой ситуации, когда спрос превышает предложение, и для обеспечения постоянного наличия таких лекарственных средств, когда они необходимы, в то же время поддерживая достаточные меры контроля, чтобы воспрепятствовать таким явлениям, как утечка контролируемых лекарственных средств в каналы незаконного оборота, злоупотребление ими или возникновение синдрома зависимости от них.

Рекомендация 19. Правительствам следует минимизировать негативное воздействие предупредительных мер и мер контроля на экономическую и физическую доступность контролируемых лекарственных средств.

Рекомендация 20. Органам наркоконтроля должно быть известно о существовании типовых рекомендаций по международным поставкам контролируемых лекарственных препаратов для медикосанитарной помощи в чрезвычайных ситуациях, в которых приводится упрощенный порядок вывоза и ввоза контролируемых лекарственных средств в страну, где в результате чрезвычайной ситуации нарушена работа органов наркоконтроля. Рекомендуется следовать им при возникновении такой необходимости.

Рекомендация 21. Правительства, принявшие решение об установлении государственного контроля над лекарственными средствами, не упомянутыми в международных конвенциях о контроле над наркотиками, должны в равной степени применять настоящие рекомендации и к таким лекарственным средствам, контролируемым на государственном уровне.

В заключение необходимо отметить, что на международном уровне действует Международная ассоциация исследования боли, которой в 2004 г. инициировано отмечать 11 октября как Всемирный день против боли.

Литература

1. Собрание законодательства РФ. - 2011. - N 48. - Ст. 6724.

2. Кукушкин М.Л. Феномен хронической боли: особенности патогенеза // Боль. - 2009. - N 3. - С. 35.

3. Цыганова О.А., Ившин И.В. Права граждан в области охраны здоровья / Главная медицинская сестра. - 2010. - N 7 // http://www.mcfr.ru/journals/38/492/23036/23038/.

4. Павленко С.С. Предпосылки, основные принципы формирования и развития противоболевой медицинской службы // Боль. - 2009. - N 3. - С. 10.

5. Российская газета. - 2010. - N 138. - 25 июня.

6. Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. - 2011. - N 15.

7. Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. - 2003. - N 52.

8. Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. - 2007. - N 44. - 29 октября.

9. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13 апреля 2011 г. N 315н // Российская газета. - 2011. - N 144. - 6 июля.

10. Новое руководство ВОЗ по организации паллиативной помощи онкологическим больным в терминальной стадии заболевания (2007) http://www.pallcare.ru/ru/2pH194090665.

11. Кассиль Г.Н. Наука о боли. - М., 1975. - 208 с.

12. Пчелкина Е., Ефанов А. Пациент убил врача за отказ дать ему обезболивающее // Комсомольская правда. - 2010. - 8 июня.

13. Палехов А.В. Пути решения проблем применения опиоидных анальгетиков в РФ (социальная значимость нормативного определения критериев назначения опиоидных анальгетиков) // Российский журнал боли. - 2012. - N 1. - С. 13.

14. International Narcotics Control Board, Report of the International Narcotics Control Board for 2008, United Nations, 2009 // URL: http://www.hrw.org/en/reports/2009/03/02/please-do-not-make-us-suffer-any -more.

15. Биккулова Д.Ш., Тугузбаев С.Г., Куватов С.С. Принципы формирования региональной политики по устранению боли // Боль. - 2009. - N 3. - С. 3.

16. Цыганова О.А., Ившин И.В. Права граждан в области охраны здоровья // Главная медицинская сестра. - 2010. - N 7 // http://www.mcfr.ru/journals/38/492/23036/23038/.

Г.Б. Романовский,

д.ю.н., зав. кафедрой "Уголовное право"

Пензенского государственного университета,

г. Пенза, Россия

"Менеджер здравоохранения", N 4, апрель 2013 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Размещены с обширными комментариями на русском языке на сайте Всемирной организации здравоохранения.

*(2) Международный комитет по контролю над наркотиками.