Общая врачебная практика на селе (А.А. Калининская, М.В. Воробьев, "Справочник врача общей практики", N 8, август 2012 г.)

Общая врачебная практика на селе

В статье представлены задачи здравоохранения на селе. Дан анализ развития общих врачебных практик в субъектах РФ, в том числе в сельской местности.

Сельское население составляет 27% населения страны, или 38,2 млн. человек. В четверти субъектов РФ сельские жители составляют 40% населения. Вопросы охраны здоровья сельского населения весьма актуальны, поскольку медико-социальные проблемы, характерные для нашего общества, особенно ярко проявляются в сельской местности (А.А. Калининская и др., 2010; А.Е. Иванова, 2009).

Резкое сокращение бюджетного финансирования отрасли, особо выраженное с начала 90-х годов, и упадок сельского хозяйства крайне негативно сказались на состоянии здравоохранения села. Влияние социально-экономических факторов на показатели здоровья населения наиболее остро проявилось в последнем десятилетии. Произошел перенос центра тяжести расходов на социальные нужды населения с федерального бюджета на региональные и муниципальные, что усугубило давнюю проблему в стране - недофинансирование в отрасли (В.И. Стародубов, В.О. Флек 2007; В.О. Щепин и др., 2010; А.А. Евсюков, Н.Х. Шарафутдинова и др., 2010).

Следует выделить проблемы села: доля лиц трудоспособного возраста 59,8%, что ниже, чем в городе; низкая доступность медицинской помощи; безработица выше на 20%, чем в городе; рискогенный стиль поведения (алкоголизация, высокая заболеваемость социально значимыми и социально опасными заболеваниями); средняя продолжительность жизни на селе ниже, чем в городе (у мужчин - 60,9, у женщин - 73,4), отмечается сверхсмертность мужчин на селе; низкая медицинская активность селян.

Впервые за многие годы отрасль получила значительные государственные вложения. Выбранные на первые два года (2006-2007 гг.) направления Приоритетного национального проекта "Здоровье" были ориентированы на поддержку первичного звена здравоохранения: укрепление ресурсной базы, раннее выявление заболеваний и профилактику. Дальнейшее развитие проекта на 2008-2009 гг. было направлено на борьбу с основными причинами сверхсмертности населения: сердечно-сосудистыми заболеваниями, травмами и отравлениями, а также на снижение младенческой и материнской смертности и др.

Численность врачей в стране продолжает увеличиваться. В 2010 г. в России в системе Министерства здравоохранения и социального развития трудилось 625,7 тыс. врачей. По данным отчетной формы N 17 МЗ и СР РФ, в динамике за 17 лет (1994-2010 гг.) обеспеченность врачами в стране возросла с 38,4 до 44,1 на 10 тыс. населения (на 14,8%).

В нашей стране по участковому принципу работают следующие врачи: терапевты, врачи общей практики (ВОП), педиатры, акушеры-гинекологи, фтизиатры. Этими специалистами занято 10,8 должностей на 10 тыс. населения, что составляет 21,7% от общей численности врачебных должностей, занятых в амбулаторно-поликлинической сети. Врачей много, а единого ответственного за здоровье пациента или семью нет. Поэтому пациент и семья с их проблемами в этой системе потеряны.

Реформа здравоохранения в нашей стране предусматривает изменение подготовки и взаимодействия профессиональных работников здравоохранения, подготовки врачей качественно новой формации - врача общей практики. Особую важность приобретает развитие общих врачебных практик (ОВП) на селе.

Служба врачей общей практики (семейных) врачей в России начала создаваться с конца 80-х годов. Деятельность ОВП декларирована целым рядом приказов. Созданы разные модели ОВП с разной численностью персонала и формами работы.

Врач общей практики становится центральной фигурой в оказании медицинской помощи в сельской местности (И.Н. Денисов, Е.И. Черниенко, Ю.А. Коротков, 2008; А.А. Калининская, Т.В. Чижикова, 2010). В то же время общая врачебная практика на селе внедряется крайне медленно. Основными проблемами организации внебольничной помощи населению сельских муниципальных образований по принципу общей врачебной практики являются: несовершенство нормативной и методической базы, регламентирующей деятельность ОВП в системе здравоохранения села.

За период с 1994 по 2010 г. число врачей общей практики, работающих в системе МЗ и СР РФ, увеличилось с 359 до 9706, т.е. в 27 раз. В общей численности врачебных кадров врачи общей практики в 2010 г. составили 1,5%. Обеспеченность населения ВОП составила 0,7 на 10 тыс. населения.

Следует признать, что реформирование первичного звена здравоохранения - переход к работе по принципу общей врачебной практики медленно набирает темпы. В регионах этот процесс протекает достаточно неравномерно. Обеспеченность ВОП в субъектах РФ колеблется от 3,2 до 0,04. Разница в показателях в 80 раз (табл.).

Таблица

Территории РФ с наибольшими и наименьшими показателями обеспеченности врачами общей практики (на 10 тыс. населения) 2010 г.

Субъекты РФ с наибольшими показателями	Субъекты РФ с наименьшими показателями
Чувашская Республика - 3,2	Республика Ингушетия - 0,04
Пензенская область - 2,9	Москва - 0,1
Самарская область - 2,7	Рязанская область - 0,1
Воронежская область - 2,6	Волгоградская область - 0,1
Республика Татарстан - 2,4	Кабардино-Балкарская Республика - 0,2

В ряде субъектов РФ: Республика Адыгея, Чеченская Республика, Карякский АО, Чукотский АО ОВП не получили развития.

Внедрение ОВП на селе помогает осуществить уход от излишней специализации при оказании первичной медико-санитарной помощи, рационально использовать ресурсы, повысить качество и доступность квалифицированной медицинской помощи, прежде всего для жителей удаленных и сельских районов.

Активное внедрение ОВП позволяет расширить объемы медицинской помощи при неврологической, хирургической патологиях, эндокринных заболеваниях, болезнях ЛОР-органов, патологии глаза, урологических и кожных болезнях и др., что приводит к изменению структуры амбулаторного приема, оптимизирует использование консультаций узких специалистов.

Организация первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики является особенно актуальной для села и должна быть направлена на повышение доступности и улучшение качества медицинского обслуживания сельского населения. По сравнению с горожанами уровень жизни, общая и санитарная культура и валеологическая грамотность у сельских жителей занижены.

Материально-техническая база сельских ЛПУ крайне плохая. Финансирование участковых больниц на селе в большинстве субъектов РФ не включены в систему ОМС и осуществляется органами местного самоуправления из средств местного бюджета. Этих средств мало. Межмуниципальные взаиморасчеты разрушили этапность оказания медицинской помощи сельскому населению. Она продолжает функционировать не благодаря нормативно-правовой базе, а вопреки ее.

Образ жизни селян нельзя считать здоровым, На селе низкий уровень медицинской активности. Сельские жители в полтора раза реже городских посещают амбулаторные учреждения, а госпитализируются лишь при неотложных проблемах здоровья, порой отказываясь от плановой госпитализации из-за трудностей бытового характера (уход за детьми, наличие подворья, сезон сельскохозяйственных работ и пр.). Длительность пребывания в стационаре жителей села увеличивается в связи с проживанием в удалении от ЦРБ.

Образ жизни является ведущим фактором влияния на здоровье населения, профилактические мероприятия должны быть направлены на повышение гигиенической культуры, медицинской активности сельского населения, прежде всего, путем коррекции поведенческих факторов риска.

Нами были проведены социологические опросы населения в 4 сельских муниципальных районах Республики Башкортостан и в Пензенской области. Опросы показали, что из числа опрошенных только 42,8% жителей села обращались к врачу, когда болеют. Ведущей причиной отказа от посещения врача у 79,3% было самолечение, 10,0% - использовали средства народной медицины, 0,7% - обращались за платными услугами, в 3,3% - не обращались к врачу в связи с отдаленностью ЛПУ от места жительства и др. После посещения врача 56,4% респондентов указали, что выполняли его назначения только частично (невыполнение назначений в 39,2% случаев было связано с высокой ценой лекарственных средств (ЛС), в 9,6% - с самолечением, в 1,4% - с отсутствием ЛС в аптеках на селе, а 6,2% респондентов высказались против приема каких-либо ЛС). Вышесказанное свидетельствует о необходимости повышения медицинской активности и валеологической грамотности сельского населения.

Сельское население значительно хуже городского обеспечено медицинской помощью как по объему, так и по качеству. Низкая укомплектованность врачами на селе: ОВП на селе внедряется медленно. Выход из кризиса на селе усугубился Приказом Минздравсоцразвития РФ от 13.10.2005 г. N 633 "Об организации медицинской помощи", согласно которому на уровне муниципальных районов не должны оказываться следующие виды помощи: гастроэнтерологическая, профпатологическая, пульмонологическая, урологическая, эндокринологическая и т.д., что не позволяет в полном объеме осуществлять, во-первых, диспансеризацию прикрепленного населения; во-вторых, оказание медицинской помощи в полном объеме в соответствии с программой госгарантий на уровне района. По прошествии почти 4 лет был издан Приказ 26 октября 2009 г. N 846 о признании утратившим силу Приказа Минздравсоцразвития РФ от 13 октября 2005 г. N 633 "Об организации медицинской помощи", но последствия реорганизации еще остаются.

Следует отметить, что труд врача на селе, так же как и в городе, используется неэффективно. Ни один чиновник не может конкурировать с участковым врачом в объемах заполнения медицинской документации. Документация все растет, при этом функция врачебной должности не меняется, напротив, из-за большой нагрузки врача 18 минут на одного пациента не выполняется. Контроль качества ведения бумаг ведется, при этом качество лечения больного снижается. Эта проблема на селе стоит более остро, т.к. меньше возможности использования информатизации.

Качество оказания медицинской помощи сельскому населению остается низким. Проведенные нами социологические опросы сельского населения показали, что лечением в стационаре не были удовлетворены 69,3% жителей села (рис.).

Не были удовлетворены работой скорой медицинской помощи 90,0% жителей села. Причины неудовлетворенности: длительность ожидания СМП - (61,3%), отсутствие лекарственных средств (25,8%), низкое качество обслуживания (12,9%).

Как показали социологические опросы сельского населения, заинтересованность врача в их здоровье отметили 59,4% жителей села, проживающих в зоне обслуживания ЦРБ, ФАП - 65,1%, ОВП - 78,3%.

Заслуживает внимания положительный опыт Самарской области. Постановлением Правительства Самарской области утверждена Целевая программа развития села. В рамках данной программы утверждена инвестиционная программа строительства офисов врача общей практики (ВОП) сроком на 5 лет. В 2005 г. построено 12 офисов ВОП, 2006 г. - 70, 2007 г. - 43, 2008 г. - 52.

Оплата труда ВОП регламентирована постановлением правительства Самарской области. Помимо выплат из Федерального бюджета: ВОП - 10 тыс. рублей, СМП - 5 тыс. рублей - были назначены выплаты из областного бюджета в размере: ВОП - 15 тыс. рублей, СМП - 7 тыс. рублей. Кроме того, осуществлялись выплаты стимулирующего характера: ВОП - до 35 тыс. рублей, СМП - до 23 тыс. рублей в месяц в соответствии с оценкой объемов и качества работы ВОП и СМП. На основании данной целевой программы ВОП выделялись ипотечные кредиты на жилье (дом со всеми удобствами). Ипотека рассчитана сроком на 30 лет. При этом подразумевалась система скидок при условии: 1 ребенок 18  - бесплатно; 2 ребенка 36  - бесплатно; 3 ребенка - весь дом отдается в безвозмездное пользование.

Следует отметить, что даже блага не оказались достаточно привлекательными для работы ВОП на селе. Врачи не устремились на село. Укрепление кадрового состава на селе - задача государственной значимости. Это не только проблема здравоохранения, но и социальная и государственная.

Литература

1. Евсюков А.А., Шарафутдинова Н.Х., Калининская А.А. Медико-демографические показатели здоровья сельского населения в Республике Башкортостан. Монография. Уфа: Издательство "Здравоохранение Башкортостана", 2010. 250 с.

2. Иванова А.Е. Тенденции и причины смерти населения России. Вероятная динамика смертности с учетом мер демографической политики // Демографическое развитие России в XXI веке / Под ред. Осипова В.Г., Рыбаковского Л.Л., Юрьева Е.Л. М.: Экон-Информ, 2009. С. 110-141.

3. Калининская А.А., Чижикова Т.В. Организация и объем работы общих врачебных практик на селе // Социальные аспекты здоровья населения. 2010. N 2. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/200/30.

4. Развитие первичной медико-санитарной помощи в России. Методические рекомендации / Денисов И.Н., Черниенко Е.И., Чуднова В.П., Елманова Т.В. М., 2008. С. 67-77.

5. Стародубов В.И., Флек В.О. Проблемы и перспективы финансирования российского здравоохранения // Экономика здравоохранения. 2007. N 1. С. 5-16.

А.А. Калининская,

д-р мед. наук, проф.,

рук. отделения организации лечебно-профилактической помощи

ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт

организации и информатизации здравоохранения"

Минздравсоцразвития России, Москва

М.В. Воробьев,

канд. мед. наук, зав. отделением МУЗ

"Вторая городская клиническая больница", Иваново

"Справочник врача общей практики", N 8, август 2012 г.