Опыт работы по контролю качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения оренбургской области (Р.С. Гильметдинов, "Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 11, ноябрь 2012 г.)

Опыт работы по контролю качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Оренбургской области

Управление качеством медицинской помощи в Оренбургской области осуществляется администрацией лечебно-профилактических учреждений, Министерством здравоохранения области, Управлением Росздравнадзора по Оренбургской области. Объектом управления является деятельность лечебно-профилактических учреждений (организаций), оказывающих медицинскую помощь населению.

В рамках системы организации контроля над качеством оказания медицинской помощи в Оренбургской области определены следующие направления деятельности:

1. Меры, направленные на повышение качества оказания медицинской помощи:

- определение дефектов в оказании медицинской помощи и механизмов реализации моральной, административной, экономической и юридической ответственности медицинских работников;

- соблюдение требований к допуску на осуществление медицинской и фармацевтической деятельности (государственная система лицензирования, добровольная система сертификации);

- стандартизация медицинской деятельности, установление индикаторов качества деятельности медицинских работников и учреждения в целом, обеспечение исполнения программы государственных гарантий в сфере здравоохранения;

- осуществление взаимодействия с государственными и общественными институтами защиты прав пациентов.

2. Меры, направленные на устранение выявленных дефектов в оказании медицинской помощи:

- мониторинг дефектов оказания медицинской помощи;

- установление мер ответственности за некачественное оказание медицинской помощи;

- страхование профессиональной ответственности;

- усиление контроля над работой с обращениями граждан;

- установление регламента взаимодействия пациента и врача, повышение профессиональной ответственности как основного пути для досудебного разрешения спора о качестве медицинской помощи.

Основными направлениями работы по организации контроля качества оказания медицинской помощи в ЛПУ Оренбургской области являются:

1. подготовка кадров;

2. организация многоуровневой экспертизы качества медицинской помощи, включая организацию работы Совета по качеству как главного органа управления по качеству оказания медицинской помощи в ЛПУ;

3. организация работы по стандартам медицинской помощи;

4. оценка деятельности медицинского персонала по индикаторам качества;

5. организация и контроль качества платных медицинских услуг в учреждении;

6. организация работы врачебной комиссии медицинской организации (в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 5 мая 2012 г. N 502н);

7. работа с обращениями граждан.

По каждому направлению работы в учреждении должны быть приказом определены ответственные лица, положения, планы, отчеты и анализ работы по итогам года.

1. Подготовка кадров

Подготовка кадров в медицинских организациях должна вестись планомерно под постоянным контролем руководителя и других лиц, уполномоченных по данному разделу работы. По подготовке врачебного и сестринского персонала необходимо иметь: ежегодный план по обучению, утвержденный руководителем учреждения; сводную таблицу по кадрам с указанием даты последнего обучения и даты планируемой учебы по специальности.

Уполномоченный приказом главного врача по качеству лечения (заместитель главного врача), а также должностные лица, осуществляющие экспертизу второго уровня должны иметь первичную подготовку "Организации здравоохранения и общественное здоровье" или по клинической специальности и усовершенствование по экспертизе (контроль) качества медицинской помощи в объеме 72 часа.

Кроме того, каждое государственное и муниципальное учреждение должно иметь лицензию и сертификат соответствия по контролю качества медицинской помощи.

В качестве критериев оценки используются: количество врачей и среднего медицинского персонала, прошедших специализацию и усовершенствование в течение года, коэффициент специализации, сертификации, усовершенствования. Анализ по сотрудникам, не имеющим подготовки (причины).

2. Организация многоуровневой экспертизы качества медицинской помощи, включая организацию работы Совета по качеству

Внутриучрежденческая экспертная работа по контролю качества оказания медицинской помощи организуется в каждом ЛПУ на 3 уровнях: зав. отделением, заместители руководителя учреждения, Совет по качеству. Допускается возложение обязанностей по проведению экспертиз первичной медицинской документации законченных случаев на специалистов, имеющих первую или высшую квалификационную категорию и подготовку по экспертизе (контроль) качества медицинской помощи.

Внешняя экспертиза качества медицинской помощи (IV и V уровень) осуществляется соответственно Министерством здравоохранения Оренбургской области и Управлением Росздравнадзора по Оренбургской области.

I уровень (клинико-консультативный)

Заведующий отделением осуществляет:

- контроль за деятельностью лечащих врачей;

- контроль за своевременным повышением квалификации врачей;

- экспертную оценку качества медицинской помощи, лечебно-диагностического процесса на различных сроках лечения и ведения первичной медицинской документации;

- ежемесячный анализ результатов лечения пациентов, причин и сроков временной нетрудоспособности, первичного выхода на инвалидность, а также дефектов в оказании медицинской помощи.

Ежемесячному анализу подлежат следующие случаи:

- случаи острых заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (отклонение от стандартов более 20%);

- случаи повторной обращаемости с острым заболеванием в течение 1-3-х месяцев;

- случаи направления из стационара дневного пребывания в круглосуточный стационар;

- случаи первичного выхода на инвалидность;

- случаи диагностических ошибок;

- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- случаи расхождения поликлинических и клинических, клинических и патологоанатомических диагнозов;

- случаи смерти лиц трудоспособного возраста;

- все острые нарушения мозгового кровообращения, острые инфаркты миокарда, онкозапущенность и тубзапущенность;

- все случаи отсутствия консультаций в условиях стационарного лечения заведующих отделениями на 10 и 20 день лечения;

- случаи сопровождающиеся жалобами пациентов и их родственников.

В течение месяца заведующий подразделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев.

II уровень (организационный)

Заместители главного врача по: медицинской части, ЭВН, амбулаторно-поликлинической работе, хирургической работе) осуществляют:

- экспертную оценку качества медицинской помощи и лечебно-диагностического процесса по законченным случаям не менее 30 амбулаторных карт, историй болезни (листов вызовов - по СМП) в квартал с учетом утвержденных стандартов медицинской помощи;

- контроль за своевременным повышением квалификации зав. отделениями, врачебного и среднего медицинского персонала (ответственные - заместители главного врача по: медицинской части, хирургической работе, амбулаторно-поликлинической работе);

- организацию врачебных конференций (ответственный - заместитель главного врача по медицинской части);

- ежемесячный анализ результатов лечения пациентов по профилям;

- анализ жалоб и обращений граждан (ответственные - заместитель главного врача по ЭВН и юрист);

- ежеквартальный анализ результатов проводимых анкетных опросов пациентов (ответственные - заместитель главного врача по организационно-методической работе);

- анализ отчетных данных деятельности структурных подразделений для предоставления в Совет по качеству;

- подготовка заключительного акта контроля качества ежеквартально и по итогам года (ответственные - заместитель главного врача по ЭВН).

В соответствии с приказом Минздрава Оренбургской области от 19.02.2007 N 191 "О внедрении программы по контролю над выполнением стандартов медицинской помощи в ЛПУ области" в учреждениях должна быть внедрена программа для внутренней экспертной оценки выполнения стандартов медицинской помощи (АРМ врача-эксперта).

III уровень (управленческий) - Совет по качеству (далее - Совет).

1. Совет создается в соответствии с приказом главного врача.

2. Совет организуется для коллегиального обсуждения и принятия решения по вопросам качества лечебно-диагностического процесса, внедрения и выполнения стандартов медицинской помощи, оценки индикаторов качества и выполнения объемов работы подразделений и ЛПУ в целом, разбора случаев обращения граждан.

3. Совет создается на функциональной основе, проводит свои заседания ежеквартально по итогам работы за прошедший квартал в соответствии с представленной информацией.

4. Совет возглавляется руководителем учреждения (организации), заместитель главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности является заместителем председателя Совета. Членами Совета - заместители главного врача, главная медицинская сестра, юрист, секретарем - один из членов комиссии. В состав Совета по качеству могут входить заведующие отделениями и диагностических служб.

5. Решение Совета принимается большинством голосов при наличии кворума (более 50% членов) Совета и оформляется протоколом, который подписывается председателем и секретарем Совета.

6. На время отсутствия членов Совета, право участия в его заседаниях предоставляется лицам, на которых возложено исполнение обязанностей отсутствующего работника.

7. Функции Совета по качеству:

Совет по качеству оценивает и анализирует по подразделениям и учреждению в целом:

- уровень качества медицинской помощи и лечебно-диагностического процесса;

- выполнение стандартов медицинской помощи;

- индикаторы качества работы;

- выполнение объемов работы;

- уровень санитарного состояния подразделений;

- исполнение трудовой дисциплины сотрудниками;

- внедрение новых технологий и методик диагностики и лечения;

- наличие осложнений, в том числе возникающие по вине медработника;

- своевременность повышения квалификации, коэффициенты квалификации и сертификации;

- причины невыполнения внедренных стандартов;

- разрабатывает управленческие решения;

- осуществляет контроль за реализацией управленческих решений.

IV уровень - Министерство здравоохранения Оренбургской области

Функции:

- осуществление контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам в сфере здравоохранения (за исключением контроля качества высокотехнологичной медицинской помощи, а также медицинской помощи, оказываемой в федеральных организациях здравоохранения);

- установление медико-экономических стандартов в соответствии с федеральными стандартами медицинской помощи;

- установления региональных стандартов медицинской помощи на уровне не ниже федеральных стандартов медицинской помощи, установленных федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, и осуществление контроля за их соблюдением.

V уровень - Управление Росздравнадзора по Оренбургской области

Контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи осуществляется Управлением Росздравнадзора по Оренбургской области. В осуществлении контроля за соблюдением стандартов медицинской помощи на конкретной территории также участвуют соответствующие органы государственной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления.

При осуществлении контроля за соблюдением стандартов медицинской помощи в организациях, оказывающих медицинскую помощь, проверяется выполнение действующих нормативно-правовых актов в этой области.

3. Организация работы по стандартам медицинской помощи

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.*(1)

Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя:

1) этапы оказания медицинской помощи;

2) правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача);

3) стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений;

4) рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений;

5) иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи.

Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

1) медицинских услуг;

2) зарегистрированных на территории РФ лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;

3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;

4) компонентов крови;

5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;

6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

Стандарты медицинской помощи разрабатываются и утверждаются Минздравом РФ. На территории области устанавливаются региональные стандарты медицинской помощи на уровне не ниже стандартов медицинской помощи, установленных федеральным органом исполнительной власти.

Стандарты медицинской помощи, рекомендуемые для работы Минздравом области, каждым учреждением (организацией) рассматриваются на рабочей группе по стандартизации (см. ниже) и утверждаются приказом главного врача, при этом они должны быть дополнены указанными ниже разделами.

Код услуги	наименование	Частота предоставл-я	Среднее коли-во	Сроки выполнения	Особые указания
А 09.05.023	Исследование уровня глюкозы в крови	1	2	При первом обращении (утро, вечер)
А 09.05.020	Исследование уровня креатинина в крови	1	1	При первом обращении	На базе лаборатории ЦРБ
В 04.025.02	Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-нефролога	0,05	1	При наличии показаний	Направить в ОКБ
А 25.22.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях внутренней секреции	1	12	Оценка и при необходимости коррекция при каждом посещении эндокринолога	На базе ЦРБ, при необходимости направить в ОКБ

Допускается разработка временных стандартов организаций по тем заболеваниям, на которые отсутствуют федеральные или региональные стандарты. Единые стандарты позволяют использовать их всеми пользователями стандартов (медицинскими организациями, органами управления здравоохранения, системой обязательного и добровольного страхования, научными и учебными кафедрами, юристами, общественными организациями). Стандарты ориентируют врача в перечне необходимых услуг и лекарств при определенной патологии, если он их не назначает, он должен обосновать свой отказ. Наоборот, назначая лекарственное средство сверх обозначенного в стандарте, необходимо обосновать и коллегиально подтвердить правильность своего выбора. Очевидно, что стандарты медицинской помощи не могут регламентировать помощь конкретному пациенту: в них отсутствуют показания и противопоказания, побочные действия, ограничения применения медицинских технологий. Эту задачу решают протоколы ведения больных.

Протокол ведения больного - это нормативный документ системы стандартизации, определяющий требования медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

Протоколы разрабатываются в соответствии с Национальным стандартом РФ "Протоколы ведения больных. Общие положения." ГОСТ Р 52600-2006, утвержденным Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии от 05.12.2006 N 288-ст.

Раздел "Требования протокола", включает в себя следующие подразделы:

- модель пациента;

- критерии и признаки, определяющие модель пациента;

- перечень медицинских услуг основного и дополнительного ассортимента в зависимости от условий оказания и функционального назначения медицинской помощи;

- характеристику алгоритмов и особенностей применения медицинских услуг при данной модели пациента;

- перечень групп лекарственных средств основного и дополнительного ассортимента;

- характеристику алгоритмов и особенностей лекарственных средств при данной модели пациента;

- требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации при данной модели пациента;

- требования к диетическим назначениям и ограничениям;

- особенности информированного добровольного согласия пациента при выполнении протокола ведения больных и дополнительную информацию для пациента и членов его семьи;

- возможные исходы для данной модели пациента.

Модель пациента регламентирует совокупность клинических или ситуационных характеристик на основе оптимизации выбора переменных (осложнение, фаза, стадия заболевания) с учетом наибольшего их влияния на выбор медицинских технологий. Используют одну из трех моделей пациента:

- нозологическую;

- синдромальную;

- ситуационную.

Нозологическая модель пациента представляет собой совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния; включает в себя стадию, фазу заболевания и возможность определенных осложнений. В нозологической модели указывают также шифр нозологии в соответствие с Международной классификацией болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра (МКБ-10).

Обязательная составляющая модели	Описание составляющей
Нозологическая форма Стадия заболевания Фаза заболевания Осложнения Код по МКБ-10

Обязательная составляющая модели	Описание составляющей
Синдром Стадия синдрома Фаза синдрома Осложнения Код по МКБ-10

Для одного заболевания может быть несколько стадий (фаз) и осложнений. Каждую комбинацию стадий (фаз) и осложнений выделяют в отдельную модель пациента, если медицинская помощь в рамках конкретной модели пациента отличается по набору медицинских технологий от других моделей пациентов.

Синдромальная модель пациента представляет собой совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать синдром и отнести его к группе состояний, являющихся следствием заболевания, и определяется совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать данный синдром и отнести его к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению. В основе синдромальной модели пациента лежит конкретный синдром, его стадия, фаза и осложнения.

Для одного синдрома может быть несколько стадий (фаз) и осложнений. Каждую комбинацию стадий (фаз) и осложнений выделяют в отдельную модель пациента, если медицинская помощь в рамках данной модели пациента отличается по набору медицинских технологий от других моделей.

Обязательная составляющая модели	Наименование
Клиническая ситуация Группа заболеваний согласно МКБ-10 Профиль подразделения, медицинской организации Функциональное назначение подразделения, медицинской организации

Ситуационная модель пациента подразумевает регламентацию медицинской помощи в случаях, которые нельзя отнести к конкретной нозологии или синдрому (например, профилактика отдельных состояний, функциональные нарушения, состояния после инвазивных вмешательств и др.), определяется группой заболеваний, профильностью и функциональным назначением подразделения или медицинской организации в целом.

Стадии заболеваний (синдромов) формулируют в ходе разработки протоколов с обязательным описанием признаков (критериев) стадий.

Фаза заболевания (синдрома) определяет активность лечебной тактики. При формировании нозологической и синдромальной моделей пациентов выделяют фазы хронических заболеваний (обострение, ремиссия, рецидив, проградиентное и стабильное течение) и фазы заболеваний (острое состояние, стабилизация процесса, разрешение, остаточные явления). Перечень фаз заболеваний (синдромов) может быть дополнен разработчиками в ходе работы над протоколом.

К осложнениям заболевания относятся:

- присоединение к заболеванию синдрома или нарушения физиологического процесса;

- нарушение целостности органа или его стенки;

- кровотечение;

- развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.

Переход от одного заболевания к другому не является осложнением и должен обозначаться как исход в соответствующем разделе протокола. Присоединение нового заболевания, спровоцированного имеющейся болезнью, в отдельных случаях рассматривается как осложнение.

Разрабатываемые модели пациента формируются с учетом значительных различий в наборе диагностических и лечебных технологий, необходимых для ведения пациентов в рамках различных моделей пациента, и не должны повторять существующие классификации болезней.

Перечни медицинских услуг составляют отдельно для этапов профилактики, диагностики заболевания, лечения и реабилитации. В этом же подразделе приводят перечень медицинских услуг, связанных с уходом за пациентом на всех этапах оказания медицинской помощи, вспомогательных процедур. В диагностический пункт протокола вносятся те услуги, которые используются собственно для диагностики, а в лечебный, реабилитационный и профилактический пункты - диагностические услуги для контроля за ходом лечения (реабилитации, профилактики) и собственно лечебные технологии. При составлении перечней медицинских услуг для каждой модели пациента указывают условия оказания медицинских услуг, и их функциональное назначение. Для одной модели пациента может быть несколько сочетаний условий и функциональных назначений медицинских услуг. Основной перечень условий оказания медицинских услуг при необходимости уточняется разработчиками (например, амбулаторно-поликлинические условия оказания медицинских услуг, стационар одного дня).

В рамках конкретной модели пациента для каждого этапа медицинской помощи (профилактика, диагностика, лечение, реабилитация) указывают минимально необходимые условия оказания медицинской помощи. Например, если разработчик для проведения диагностики определил условия оказания как стационарные, проводить диагностику в амбулаторных условиях не следует. И наоборот, если объем диагностики в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях одинаков, в модели пациента указывают только амбулаторно-поликлинические условия оказания медицинской помощи.

Код	Наименование медицинской услуги	Частота предоставления	Кратность выполнения

При формировании перечней медицинских услуг указывают:

- в графах "Код" и "Наименование медицинской услуги" - медицинские услуги и их коды согласно "Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении";

- в графе "Частота предоставления" - частота предоставления медицинской услуги в группе пациентов, подлежащих ведению по данной модели пациента, что отражает вероятность выполнения медицинской услуги и принимает значение от 0 до 1. Частота предоставления медицинской услуги 1 означает, что всем пациентам необходимо оказать данную медицинскую услугу, менее 1 - означает, что медицинскую услугу оказывают не всем пациентам, а лишь при наличии показаний;

- в графе "Кратность выполнения" - среднее (в группе из 100 пациентов) число медицинских услуг в случае их назначения.

Каждой модели пациента соответствуют следующие перечни медицинских услуг двух уровней:

- основной перечень - минимальный набор медицинских услуг, оказываемых пациенту независимо от особенностей течения заболевания (указывают частоту предоставления 1);

- дополнительный (рекомендуемый) перечень - перечень медицинских услуг, выполнение которых обусловлено особенностями течения заболевания (указывают частоту предоставления менее 1).

Перечни групп лекарственных средств составляют отдельно для этапов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации в зависимости от условий оказания медицинской помощи. Лекарственные средства, использующиеся на разных этапах оказания медицинской помощи, указываются отдельно в соответствующих разделах.

Фармакотерапевтическая группа	АТХ подгруппа	Непатентованное наименование	Частота назначения	Ориентировочная дневная доза (ОДД)	Эквивалентная курсовая доза (ЭКД)
Наименование фармакотерапевтической группы
	Наименование АТХ подгруппы
		Наименование лекарства

При формировании перечней лекарственных средств указывают:

- наименование фармакотерапевтической группы в соответствии с фармакотерапевтической классификацией лекарственных средств;

- наименование анатомо-терапевтической химической (АТХ) подгруппы в соответствии с анатомо-терапевтической химической классификацией. В составе одной фармакотерапевтической группы может быть представлено несколько АТХ подгрупп;

- в графе "Непатентованное наименование" - международное непатентованное наименование или заменяющее его наименование лекарственного средства, утвержденное в установленном порядке. В составе одной АТХ подгруппы может быть представлено несколько наименований лекарственных средств;

- в графе "Частота назначения": против графы "Наименование фармакотерапевтической группы" - частота назначения фармакотерапевтической группы; против графы "Наименование АТХ подгруппы" - частота назначения АТХ подгруппы внутри фармакотерапевтической группы; против графы "Непатентованное наименование" - частота назначения непатентованного наименования лекарственного средства внутри АТХ подгруппы.

Частота назначения отражает вероятность использования фармакотерапевтической группы, АТХ подгруппы или непатентованного наименования лекарственного средства и может быть от 0 до 1. Частота назначения 1 для фармакотерапевтической группы означает, что всем пациентам необходимо использовать данную фармакотерапевтическую группу. Частота назначения 1 для АТХ подгруппы означает, что АТХ подгруппа в составе фармакотерапевтической группы назначается всем больным с данной патологией. Частота назначения 1 для непатентованного наименования лекарственного средства означает, что в составе АТХ подгруппы данное лекарственное средство будет использоваться у всех больных. Частота назначения менее 1 для фармакотерапевтической группы, АТХ подгруппы, непатентованного наименования лекарственного средства означает, что их необходимо использовать не у всех пациентов, а только при наличии соответствующих показаний;

- в графе "Ориентировочная дневная доза" (ОДД) - против графы "Непатентованное наименование" - средняя суточная доза лекарственного средства;

- в графе "Эквивалентная курсовая доза" (ЭКД) - против графы "Непатентованное наименование" - доза лекарственного средства, равная числу дней назначения лекарственного средства, умноженному на ориентировочную дневную дозу.

Каждой модели пациента соответствуют следующие перечни групп лекарственных средств двух уровней:

- основной перечень - содержит минимальный набор групп лекарственных средств, назначаемых пациенту независимо от особенностей течения заболевания (указывают частоту предоставления 1);

- дополнительный (рекомендуемый) перечень - указывают группы лекарственных средств, назначение которых обусловлено особенностями течения заболевания (частота предоставления менее 1).

Нужно отметить, что в стандарты и протоколы входят только те лекарственные средства, которые имеют доказательства эффективности и безопасности (согласно шкале оценке доказательств):

А - доказательства убедительны: есть веские доказательства эффективности и безопасности вмешательств.

В - относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное вмешательство к включению в стандарт.

С - достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для внесения рекомендаций, но рекомендации о включении вмешательства в стандарт могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

Д - достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств неэффективности или опасности, чтобы рекомендовать отказаться от внесения данного вмешательства в стандарт;

Е - веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы не вносить или исключить данное вмешательство из стандарта.

Допускается назначение лекарственных средств с учетом рекомендуемых стандартами (протоколами) фармакотерапевтических и АТХ групп, вошедших в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения, указанных в территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам РФ в Оренбургской области бесплатной медицинской помощи.

В подразделе "Характеристика алгоритмов и особенностей лекарственных средств при данной модели пациента" указывают краткие сведения о применяемых алгоритмах, основные синонимы, схемы и продолжительность терапии, особенности применения лекарственных средств в различных группах пациентов (дети, пожилые, беременные, кормящие и др.), правила дозировки, критерии эффективности, отмены или изменения дозы, преимущественные пути введения лекарственных средств, также приводят альтернативные схемы применения лекарственных средств.

В подразделе "Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации при данной модели пациента" указывают рекомендации по ограничению физических нагрузок или характеристику дополнительных нагрузок, изменения в образе жизни пациента, которые могут существенным образом отразиться на течении заболевания и должны быть рекомендованы пациенту.

В подразделе "Требования к диетическим назначениям и ограничениям" приводят требования к диетическим назначениям и ограничениям в виде ссылок на утвержденные в установленном порядке диеты или описания соответствующих диетических назначений.

Необходимо создать в каждом лечебно-профилактическом учреждении рабочую группу по стандартизации. Рабочая группа по стандартизации организуется для коллективного обсуждения и решения вопросов по обеспечению высокого уровня медицинского обслуживания населения в соответствии с утвержденными федеральными и региональными стандартами медицинской помощи, а также для разработки стандартов медицинской помощи организации. Председателем рабочей группы назначается заместитель главного врача по медицинской части. Членами рабочей группы - заместители главного врача по медицинскому обслуживанию населения, по амбулаторно-поликлинической службе, экспертизе временной нетрудоспособности, заведующие отделениями и параклиническими службами и др., секретарем - один из членов комиссии. Председатель рабочей группы осуществляет общее руководство, утверждает план заседаний, руководит проведением заседаний, выносит предложения с учетом результатов заседаний на обсуждение Совета по качеству. Члены рабочей группы участвуют в обсуждении, вносят свои предложения по улучшению и совершенствованию работы отделений и служб медицинской организации с учетом требований стандартов, участвуют в разработке стандартов организации по профилю своей работы.

Основными задачами рабочей группы по стандартизации являются:

- обсуждение вопросов по качеству оказания медицинской помощи с учетом утвержденных стандартов медицинской помощи;

- адаптация рекомендуемых стандартов к условиям работы учреждения (организации);

- разработка и обсуждение стандартов организации;

- разработка мероприятий по повышению качества оказания медицинской помощи с учетом утвержденных стандартов.

Заседания рабочей группы должны проводиться ежеквартально с обсуждением результатов экспертиз выполнения стандартов медицинской помощи (уровень качества лечения - УКЛ) по каждому подразделению и по учреждению в целом за отчетный период, а также по мере необходимости при: поступлении федеральных или региональных стандартов, разработке стандартов организации. Заседания протоколируются в журнале Совета по качеству, листы которого нумеруются и прошиваются. Протоколы подписываются секретарем и председателем рабочей группы.

Экспертиза амбулаторных карт, историй болезни и карт вызовов (по СМП) проводится ежеквартально при втором уровне экспертизы (в объеме не менее 30 экспертиз) с использованием компьютерной программы, обслуживание которой проводится отделами автоматизации и информационных технологий, стандартизации Минздрава области.

Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным в данном подразделении лечебно-диагностическим случаям. Все случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом "случайной" выборки.

По обсуждаемым вопросам на заседаниях рабочей группы должны приниматься решения, с указанием (при необходимости) конкретных мероприятий и ответственных лиц.

При невозможности выполнения отдельных требований стандартов (протоколов) из-за отсутствия необходимых ресурсов, в учреждении должен быть разработан поэтапный план перехода к соблюдению требований стандарта.

4. Оценка деятельности медицинского персонала по индикаторам качества

Индикаторы качества разработаны Минздравом Оренбургской области и утверждены приказом от 12.03.2007 N 288 "О введении в действие индикаторов качества работы начальников управлений здравоохранения городов, главных врачей городских больниц, ЦГБ, ЦРБ, медицинских работников первичного звена", в который внесены изменения и дополнения приказами МЗ Оренбургской области от 26.04.2007 N 563; от 17.07.2007 N 908; приказом от 22.03.2007 N 389 "О введении в действие индикаторов качества работы врачей-специалистов поликлиник городских, центральных городских, центральных районных больниц"; приказом от 03.04.2007 N 460 "О введении в действие индикаторов качества работы специализированных учреждений здравоохранения (диспансеров) фтизиатрической, психиатрической, наркологической, дерматовенерологической и онкологической служб области"; приказом от 10.09.2007 N 1049 "О введении в действие индикаторов качества работы главных врачей областных многопрофильных больниц".

Результаты выполнения индикаторов качества по медицинскому персоналу и учреждению в целом выносятся на обсуждение Совета по качеству. Оценка деятельности специалиста проводится согласно приложениям вышеуказанных приказов с анализом работы в сравнении с аналогичным периодом. В случае отсутствия сотрудника на работе (отпуск, больничный лист) в течение отчетного месяца оценка показателей не проводится.

Необходимо приказом утвердить лиц, ответственных за работу по индикаторам качества, подачу информации на заседания Совета по качеству (ежеквартально) и в статистический отдел Минздрав области.

5. Контроль качества платных медицинских услуг в медицинской организации

С 1 января 2013 года вводятся новые правила предоставления платных медицинских услуг, утвержденные Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006. Они предусматривают более четкое разграничение порядка и условий предоставления услуг бесплатной медицинской помощи, оказываемой в рамках ОМС, и платных медицинских услуг.

Утвержденные Правила заменяют собой ранее действующий порядок предоставления платных медицинских услуг, предусмотренный Постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 N 27. При разработке новых Правил учтены положения ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", Закона РФ "О защите прав потребителей", а также Гражданского кодекса РФ. Правилами определено содержание понятий "платные медицинские услуги", "потребитель" и др., установлена обязанность информирования граждан посредством размещения на интернет-сайте медицинской организации или на информационном стенде в т.ч. о перечне платных услуг с указанием цен и порядка их оплаты, о медицинских работниках, участвующих в оказании таких услуг, графике их работы. Детально прописаны требования к порядку заключения договора о предоставлении платных медицинских услуг и его содержанию. Установлена ответственность исполнителя за ненадлежащее исполнение обязательств по договору и определен порядок осуществления контроля за оказанием платных медицинских услуг. Контроль за соблюдением Правил осуществляет Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в рамках установленных полномочий.

6. Организация работы врачебной комиссии медицинской организации (в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 5 мая 2012 г. N 502н) и лечебно-контрольной комиссии

Врачебная комиссия создается на основании приказа руководителя медицинской организации.

В зависимости от поставленных задач, особенностей деятельности медицинской организации по решению руководителя медицинской организации в составе врачебной комиссии могут формироваться подкомиссии (в частности - лечебно-контрольная комиссия (ЛКК)). Положение о врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии), регламентирующее цели, задачи и функции врачебной комиссии (ее подкомиссий), порядок работы, учета и представления отчетности по итогам деятельности, и состав врачебной комиссии (ее подкомиссий) утверждаются руководителем медицинской организации.

Врачебная комиссия осуществляет следующие функции:

1. принятие решений по вопросам профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения граждан в наиболее сложных и конфликтных ситуациях, требующих комиссионного рассмотрения;

2. определение трудоспособности граждан;

3. продление листков нетрудоспособности в случаях, установленных законодательством РФ;

4. принятие решения по вопросу о направлении пациента на медико-социальную экспертизу в соответствии с законодательством РФ;

5. проведение экспертизы профессиональной пригодности некоторых категорий работников;

6. оценка качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов;

7. оценка соблюдения в медицинской организации установленного порядка ведения медицинской документации;

8. разработка мероприятий по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов;

9. изучение каждого случая смерти пациента в целях выявления причины смерти, а также выработки мероприятий по устранению нарушений в деятельности медицинской организации и медицинских работников в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента;

10. принятие решения по вопросам назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами в соответствии с законодательством РФ;

11. принятие решения о назначении лекарственных препаратов в случаях и в порядке, которые установлены нормативными правовыми актами РФ и субъектов РФ, устанавливающими порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты, а также лекарственных препаратов, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг;

12. проведение отбора пациентов, формирование и направление комплекта документов в Комиссию органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с Порядком направления граждан РФ для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Минздравсоцразвития РФ, путем применения специализированной информационной системы, утвержденным приказом Минздравсоцразвития РФ от 28 декабря 2011 г. N 1689н;

13. вынесение медицинского заключения о наличии (отсутствии) медицинских показаний и медицинских противопоказаний для медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения граждан в случаях, предусмотренных нормативными правовыми актами РФ и субъектов РФ, устанавливающими порядок направления граждан на медицинскую реабилитацию и санаторно-курортное лечение;

14. выдача заключения о нуждаемости ветерана в обеспечении протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями в соответствии с Правилами обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, утвержденными постановлением Правительства РФ от 7 апреля 2008 г. N 240;

15. осуществление медицинского освидетельствования подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений, в отношении которых избрана мера пресечения в виде заключения под стражу, на предмет наличия у них тяжелого заболевания, включенного в перечень тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений, утвержденный постановлением Правительства РФ от 14 января 2011 г. N 3;

16. проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда;

17. выдача справки об отсутствии медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну;

18. вынесение медицинского заключения о том, что при изъятии органов и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора его здоровью не будет причинен значительный вред;

19. анализ заболеваемости, в том числе матерей и новорожденных, внутрибольничными инфекциями, разработка и реализация мероприятий по профилактике заболеваемости внутрибольничными инфекциями;

20. организация и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (по решению руководителя медицинской организации);

21. взаимодействие в работе по вопросам, относящимся к компетенции врачебной комиссии, с территориальными фондами обязательного медицинского страхования, региональными отделениями Фонда социального страхования РФ, территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы, со страховыми медицинскими организациями, иными органами и организациями;

22. рассмотрение обращений (жалоб) по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи граждан в медицинской организации;

23. иные функции, предусмотренные федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента РФ, Правительства РФ, федеральных органов исполнительной власти и органов государственной власти субъектов РФ.

Лечебно-контрольная комиссия (ЛКК) организуется в каждой больнице для осуществления систематического контроля за качеством лечебно-диагностического процесса и утверждается приказом главного врача учреждения. Может действовать на правах подкомиссии врачебной комиссии. Целью работы комиссии является оптимизация лечебно-диагностического процесса в изменяющихся условиях работы медицинских учреждений. В зависимости от мощности учреждения и его профиля создается одна или несколько комиссий (для стационара и поликлиники). Председателем комиссии назначается главный врач, заместителем председателя - заместитель главного врача по профилю, секретарем комиссии - один из врачей больницы. Членами комиссии назначаются заведующие отделениями, сотрудники кафедр и клиник, наиболее опытные врачи, врачи-патологоанатомы.

Грубые нарушения по результатам работы ЛКК выносятся на Совет по качеству для принятия управленческих решений.

Задачи лечебно-контрольной комиссии в стационаре

1. Разбор всех случаев летальных исходов в стационаре после патологоанатомических, судебно-медицинских исследований, а также летальных исходов, когда по распоряжению администрации патологоанатомическое исследование не проводилось.

2. Контроль правильности оформления свидетельств о смерти (соответствие правилам и инструкциям по кодированию смертности и заболеваемости МКБ-Х, том 2, стр. 33).

3. Представление для рассмотрения на больничных или отделенческих конференциях клинических и клинико-анатомических случаев, представляющих научно-практический интерес.

4. Изучение своевременности и правильности диагностики, адекватности проводившегося лечения, соблюдения медицинских технологий, а также ведение медицинской документации на всех этапах разбираемых случаев.

5. Установление причин допущенных дефектов на всех этапах диагностики и лечения.

6. Разбор случаев выявления заболеваний в запущенной стадии.

7. Разбор случаев расхождения диагнозов между приемным покоем и стационаром, между стационаром при выписке и поликлиникой.

8. Разбор нарушений (расстройств) после медицинских процедур, возникших по вине медицинских работников.

9. Разбор случаев расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов.

Задачи лечебно-контрольной комиссии в поликлинике

1. Разбор случаев смерти взрослых и детей на дому с охватом каждого случая, как после патологоанатомических, так и судебно-медицинских исследований, а также летальных исходов, когда по распоряжению администрации патологоанатомическое исследование не проводилось.

2. Разбор всех запущенных случаев выявления туберкулеза и онкологических заболеваний у взрослых и детей.

3. Контроль правильности оформления свидетельств о смерти.

4. Разбор случаев расхождения диагнозов между поликлиникой и стационаром своего ЛПУ при острой патологии.

5. Разбор случаев расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов.

Порядок работы лечебно-контрольной комиссии

1. Работа ЛКК строится согласно годовым планам, план работы включается в комплексный план работы больницы. Заседания комиссии проводятся по мере необходимости, но не реже 1 раза в месяц.

2. Заместитель председателя комиссии готовит заседание, назначает рецензентов, передает им истории болезни, амбулаторные карты и другую медицинскую документацию для проведения углубленной экспертизы; определяет состав работников диагностических служб, участие которых на данном заседании является обязательным. На заседания, при необходимости, приглашаются врачи-консультанты из других учреждений и сотрудники кафедр медицинской академии.

3. В обязанности заместителя председателя входит своевременное и полное оповещение о времени очередного заседания, ведение специального журнала регистрации заседаний. В журнале регистрируются даты заседаний, персональный состав их участников, паспортные данные больных, номера историй болезни и амбулаторных карт, протоколов вскрытия, заключения по каждому случаю, обсуждающемуся на данном заседании.

4. Медицинские документы разбираемых случаев передаются заведующему отделением, где имел место данный случай не позднее, чем за 10 дней до заседания ЛКК.

5. В течение трех дней заведующий отделением обязан провести разбор в отделении и представить историю болезни и (или) амбулаторную карту с протоколом разбора внешнему рецензенту не позднее, чем за 7 дней до заседания ЛКК.

6. Рецензент проводит анализ правильности диагностики, обследования и лечения больного и оформления истории болезни и амбулаторной карты, сопоставляет свои выводы с протоколом разбора отделения. Замечания и рекомендации заносятся в "Карту рецензента стационарной летальности" (см. ниже).

Карта рецензента для анализа случая стационарной летальности

Лечебное учреждение _____________________________________________________

N протокола разбора ______________________ Дата _________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

N истории болезни ____________________ N протокола вскрытия _____________

Отделение ____________________________ Лечащий врач _____________________

Поликлиника _____________________________________________________________

Дата и час поступления _________________ Дата и час операции ____________

Дата и час смерти ______________________ Проведено койко-дней ___________

Дата установления клинического диагноза в стационаре ____________________

Клинический диагноз: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Патологоанатомический диагноз: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопоставление причин ошибок клинического и патологоанатомического диагнозов

	Код ошибки диагностики* (поставить номер)	Категория расхождения (+, -)**
		I	II	III
По диагнозу основного заболевания
По смертельному осложнению
По важнейшему сопутствующему заболеванию		Категория ошибки не устанавливается
* Коды ошибок диагностики: 1. неполноценно собранный анамнез; 2. недостаточное обследование; 3. неправильная оценка клинических данных; 4. ошибка аппаратного исследования: 4.1. ошибка ЭКГ, 4.2. ошибка УЗИ, 4.3. ошибка эндоскопии, 4.4. ошибка рентгенолога, 4.5. ошибка радиоизотопного анализа, 4.6. ошибка другого вида аппаратного анализа, 4.7. ошибка клинической лаборатории; 5. неправильная оценка параклинических исследований; 6. тяжесть состояния больного; 7. кратковременность пребывания в стационаре; 8. объективная возможность диагностики другой причины; 9. отсутствие необходимых условий диагностики (отсутствие аппаратуры, методик и т.д.); 10. неправильное построение диагноза; 11. другие причины и сочетанные причины ошибки. ** Категории расхождения клинического и анатомического диагнозов: 1 - категория - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебном учреждении диагноз невозможен из-за объективных трудностей; 2 - категория - заболевание не распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, объективными трудностями диагностики, однако ошибка не повлияла на судьбу больного; 3 - категория - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

Основные дефекты ведения больного

1. Неполноценный сбор анамнеза __________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Несвоевременность обследования _______________________________________

_________________________________________________________________________

3. Недостаточность обследования _________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Осложнения диагностических процедур (конкретно) ______________________

_________________________________________________________________________

5. Несвоевременность лечения ____________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Неадекватность выбора лечения ________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Осложнения лечебных пособий (конкретно) ______________________________

_________________________________________________________________________

8. Дефекты техники лечебных пособий _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Дефекты диагностики и лечения осложнений  диагностических  и  лечебных

мероприятий (конкретно) _________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Дефекты медицинской документации (подчеркнуть):

а)   оформление   титульного   листа,  б) не информативность  дневниковых

записей,  в) отсутствие плана обследования или лечения, г) отсутствие или

не  информативность  записей  зав. отд., д) отсутствие этапных эпикризов,

е)    отсутствие    предоперационной  концепции,  ж)  отсутствие  или  не

информативность    концепции    анестезиолога,    з)    дефекты  описания

оперативного  вмешательства, и) дефекты записей консультантов, к) дефекты

документации инструментального исследования.

Краткое заключение рецензента ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата _____________________________ Подпись рецензента ___________________

Заключение и рекомендации ЛКК ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата ЛКК                          Подпись председателя ЛКК ______________

                                  Подпись секретаря ЛКК _________________

7. В случае совпадения мнений рецензента, отделения и, при летальных случаях, патологоанатомического отделения, обсуждение на ЛКК завершается оформлением принятого решения в журнале заседаний в виде заключения ЛКК.

8. При отсутствии согласия сторон рассмотрение спорных случаев переносится на обсуждение клинических и клинико-анатомических конференций, о чем в заключении ЛКК делается соответствующая запись.

9. Летальные исходы, обусловленные грубыми диагностическими ошибками и редкие наблюдения, представляющие интерес, также предлагаются ЛКК для широкого обсуждения на клинических и клинико-анатомических конференциях с участием всех врачей ЛПУ, с подробным сообщением случая лечащим врачом, литературным обзором.

10. При выявлении упущений, приведших к необратимым последствиям на догоспитальном этапе или в других ЛПУ, копия протокола заседания ЛКК направляется в органы управления здравоохранения.

11. Обобщенные данные результатов заседаний ЛКК передаются в Экспертный совет или используются главным врачом для принятия управленческих решений.

12. Журнал ЛКК и карты рецензентов находятся у заместителя главного врача по медицинской части, с последующей сдачей в архив в соответствии с требованиями хранения медицинских документов.

Карта рецензента для анализа случая смертности на дому

Лечебное учреждение _____________________________________________________

N протокола разбора ____________________ Дата разбора ___________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

N протокола вскрытия ___________________ Дата смерти ____________________

Участковый врач _________________________________________________________

Проживает на данном участке с ___________________________________________

Состоит на диспансерном учете с ________ года по поводу  ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Причина смерти во врачебном свидетельстве:

I  Болезнь  или  состояние,   непосредственно   приведшие  к  смерти  (не

включаются   симптомы    и  явления,  сопровождавшие  наступление  смерти

(механизм    смерти),  такие  как  сердечная  недостаточность,  нарушение

дыхания и т.д. Включаются болезни и осложнения, приведшие к смерти).

а) ______________________________________________________________________

б) ______________________________________________________________________

с) ______________________________________________________________________

д) ______________________________________________________________________

II Прочие важные состояния, способствовавшие смерти,  но  не  связанные с

болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1. Основные дефекты ведения больного на амбулаторном этапе

1.1. Неполноценный сбор анамнеза _______________________________________

_________________________________________________________________________

1.2. Несвоевременное обследование ______________________________________

_________________________________________________________________________

1.3. Неполноценное обследование ________________________________________

_________________________________________________________________________

1.4. Позднее обращение больного ________________________________________

_________________________________________________________________________

1.5. Неполноценное лечение _____________________________________________

_________________________________________________________________________

1.6. Недооценка показаний к госпитализации _____________________________

_________________________________________________________________________

1.7. Отказ больного от госпитализации __________________________________

_________________________________________________________________________

1.8.  Дефекты  медицинской документации (отсутствие ее в поликлинике  или

отсутствие  в  документации данных о заболевании, которое послужило,  или

могло послужить причиной смерти; отсутствие справки из правоохранительных

органов)_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.9. Необоснованный отказ родственников  или  медицинских  работников  от

патологоанатомического исследования* ____________________________________

_________________________________________________________________________

1.10. Дефекты оформления врачебного свидетельства о смерти** ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.11. Расхождение  диагноза  после  проведенного   патологоанатомического

исследования ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Краткое заключение рецензента ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись рецензента _____________ Дата ______________

Заключение и рекомендации ЛКК ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись председателя ЛКК _____________

Подпись секретаря ЛКК ________________________

Примечание:

* Критерии    для    направления    больного,  умершего   на   дому,   на

патологоанатомическое исследование:

- Отсутствие посещений  или  вызовов  участкового  врача  или  справки  о

вызовах скорой медицинской помощи в течение недели накануне смерти.

- Инфекционное заболевание или подозрение на него.

- Подозрение на криминальную смерть.

Все случаи неясного прижизненного диагноза.

** Формулировка диагноза должна соответствовать правилам и инструкции  по

кодированию смертности и заболеваемости МКБ-Х, том 2, стр. 33.

Основными критериями оценки качества медицинской помощи будут являться: число случаев смерти взрослых и детей в стационаре и на дому, число расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов, число запущенных случаев выявления туберкулеза и онкологических заболеваний у взрослых и детей, число неправильно оформленных свидетельств о смерти, число случаев расхождения диагнозов между поликлиникой и стационаром.

7. Работа с обращениями граждан

Обращения граждан по различным вопросам оказания медицинской помощи являются важным средством осуществления прав граждан на охрану здоровья. Являясь одной из форм участия трудящихся в управлении, обращения граждан способствуют усилению контроля за деятельностью медицинских учреждений области. Ответственность за качество и своевременность рассмотрения жалоб и обращений возлагается на руководителей лечебно-профилактических учреждений.

Обращения граждан выражаются как в письменной, так и в устной форме. В обращениях могут быть поставлены вопросы, касающиеся прав и законных интересов, как автора обращения, так и других граждан или интересов всего общества.

Обращения делятся на предложения, заявления, ходатайства и жалобы:

- обращение - предложение, заявление, ходатайство, жалоба гражданина, изложенные в письменной или устной форме;

- предложение - вид обращения гражданина, направленного на улучшение организации деятельности органов здравоохранения, их должностных лиц и на решение вопросов других сфер жизни;

- заявление - вид обращения гражданина по поводу реализации прав, свобод, закрепленных Конституцией РФ и нормативными правовыми актами РФ;

- ходатайство - вид обращения гражданина, общественной организации, депутата или должностного лица в поддержку просьбы иного лица о признании за ним определенного статуса, прав и свобод;

- жалоба - вид обращения гражданина по поводу восстановления его либо другого лица (лиц) прав, свобод и законных интересов, нарушенных действиями (бездействием) юридических или физических лиц;

- коллективное обращение - обращение двух и более граждан, а также обращение, принятое на митинге или собрании путем голосования (подписанное инициаторами коллективного обращения) или путем сбора подписей.

Принимая во внимание необходимость совершенствования деятельности учреждений здравоохранения по своевременному и правильному рассмотрению обращений граждан, выявлению и устранению причин, вызывающих жалобы, в каждом ЛПУ должна быть заведена Книга жалоб и предложений (приказ Министерства здравоохранения Оренбургской области от 28.09.2007 N 1144). Особо в Книге жалоб и предложений выделена графа о принятии решения, содержание и ответ заявителю. Работа с обращениями граждан по вопросам лечебно-диагностических мероприятий, улучшению качества и доступности медицинской помощи строится в соответствии с Федеральным Законом от 02.05.2006 N 59 "О порядке рассмотрения обращений граждан РФ", приказа Минздравсоцразвития РФ от 05.05.2012 N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" (обоснованные жалобы и обращения граждан выносятся на Совет по качеству для принятия управленческих решений). Регистрация обращений граждан осуществляется централизованно в журнале в день их поступления. Письма граждан передаются в день их регистрации на рассмотрение руководителю учреждения. Исполнители обращений в равной степени с руководителем учреждения несут ответственность за своевременную и качественную подготовку данного ответа.

Руководители лечебно-профилактических учреждений при рассмотрении обращений обязаны внимательно разбираться в их существе, в случае необходимости истребовать нужные документы в структурных подразделениях; направлять сотрудников на места для проверки изложенных в обращении фактов и принимать надлежащие меры для объективного разрешения вопроса; принимать обоснованные решения по факту обращения граждан и осуществлять контроль за своевременным и надлежащим их исполнением. Сообщать гражданам в письменной или устной форме о принятых по их обращениям решениях, а в случае невозможности удовлетворения их просьб, давать четкий аргументированный отказ с разъяснением порядка обжалования. Письма граждан исполняются в срок, не превышающий одного месяца с даты их регистрации, а не требующие дополнительной проверки - незамедлительно. Запрещается направление жалоб граждан для разрешения должностным лицам и в службы, действия которых обжалуются. Обращения граждан считаются исполненными, если рассмотрены все вопросы, находящиеся в компетенции ЛПУ, приняты все возможные меры и даны аргументированные, исчерпывающие ответы. По итогам года в ЛПУ проводится анализ жалоб и обращений граждан.

Р.С. Гильметдинов,

Оренбургская область

"Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 11, ноябрь 2012 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Эта часть статьи 37 вступает в силу с 1 января 2013 года.