Вход
Применение технологии риск-менеджмента в системе оказания медицинской помощи (И.С. Кицул, Б.С. Балханов, Н.К. Бадмаева, В.П. Амагыров, В.М. Очиров, А.Б.-Ж. Бимбаев, Т.А. Сымбелова, А.С. Михеев, А.В. Борголов, "Менеджер здравоохранения", N 10, октябрь 2012 г.)
Применение технологии риск-менеджмента в системе оказания медицинской помощи
В статье представлены теоретические и практические аспекты управления рисками в системе оказания медицинской помощи. Представлен пример реализации технологий риск-менеджмента в конкретной медицинской организации.
На сегодняшний день нет однозначного понимания сущности риска. Дело в том, что явление это многогранно, а подчас имеет несколько несовпадающих или же вообще противоположных реальных основ. Одно из определений, возможно, в большей степени определяющее сущность этого понятия, звучит так: риск - сочетание вероятности события и его последствий, при этом в качестве рискового события рассматривается только такое, которое может оказать воздействие на достижение результата, соответствующего поставленной цели деятельности учреждения, а его последствия могут быть как положительными, так и отрицательными.
По определению международного стандарта ISO 31000:2009, риск - результат неопределенности в отношении целей. Применительно к здравоохранению риск можно охарактеризовать как вероятность того, что случится нежеланное событие, или эффект, опасный для здоровья. В конце XX века в развитых странах возникло новое научно-практическое направление - риск-менеджмент различных сфер человеческой деятельности. Риск-менеджмент в здравоохранении - новое направление, исследующее влияние рисков, наносящих физический и моральный ущерб здоровью пациентов.
Риск-менеджмент представляет собой постоянный и развивающийся процесс, анализирующий развитие организации в движении, а именно, прошлое, настоящее и будущее в целом. Современное здравоохранение невозможно без риска, при этом существуют многочисленные медицинские, организационные, управленческие, психоэмоциональные, экономические и другие риски, которые могут привести к нежелательным последствиям.
Управление риском - скоординированные действия по руководству и управлению организацией в отношении риска (ISO Guide 73:2009). Все процессы включают идентификацию и оценку риска, распределение ответственности, реализацию мер по уменьшению или избежанию риска, надзор и оценку результативности этих мер, целью которых является уменьшение повреждающего или уничтожающего воздействия опасности на здоровье, жизнь, имущественное, финансовое положение рискующего и т.д. Внедрение элементов управления рисками на каждом этапе процесса позволяет не только минимизировать степень тех или иных отрицательных последствий, но и значительно улучшить качество медицинской помощи.
В настоящее время имеется множество проблем в области риск-менеджмента, связанных либо с недостаточным использованием существующих управленческих технологий, либо их отсутствием на уровне конкретного учреждения. Опыт по использованию риск-менеджмента в учреждениях системы здравоохранения явно недостаточен, большинство функционируют и каждодневно принимают управленческие решения в условиях риска.
Свой отрицательный вклад в эту ситуацию вносят отсутствие знаний, полной информации, низкий уровень компетентности руководства, отсутствие тщательно продуманной исполнительной документации на местах, элементы случайности и т.д.
Нами предпринята попытка разработать и предложить к практическому внедрению комплекс практических действий по управлению рисками в медицинской организации на примере муниципального автономного учреждения здравоохранения "Детская больница Сагаан-Дали" г. Улан-Удэ.
Это учреждение, оказывающее услуги в области восстановительной медицины и реабилитации детям. Больница находится в Тункинском районе Республики Бурятия, в с. Аршан, на расстоянии 540 км от г. Улан-Удэ. Больница располагает 60 койками педиатрического профиля, на которых круглогодично проводятся восстановительное лечение и реабилитация по разным направлениям.
В целях улучшения качества предоставляемых услуг необходимо внедрение программы по управлению рисками учреждения.
Согласно ISO 31000:2009, процесс риск-менеджмента включает в себя несколько стадий, структурная схема процесса риск-менеджмента представлена на рис. 1.
/--------------------------\
|
/---------------------\ /------------------\ /-------------------\
| | | Установление | | |
| |---| контекста (5.3) |--| |
| | \------------------/ | |
| | / - - - - -|- - - - - -\ | |
| | | Оценка риска (5.4) | | |
| | | |
| | | /--------------\ | | |
| Коммуникации и |-----|Идентификация |----|Мониторинг и анализ|
| консультации (5.2) | | |риска (5.4.2) | | | (5.2) |
| | \--------------/ | | |
| | | | |
| | | /--------------\ | | |
| |-----| Анализ риска |----| |
| | | | (5.4.3) | | | |
| | \--------------/ | |
| | | | | |
| | /--------------\ | |
| | | | Определение | | | |
| |-----|степени риска |----| |
| | | | (5.4.4) | | | |
| | \--------------/ | |
| | \ - - - - - - - - - / | |
| | /------------------\ | |
| |--| Обработка риска |---| |
| | | (5.5) | | |
\---------------------/ \------------------/ \-------------------/
|
\-------------------------/
Рис. 1. Процесс риск-менеджмента с позиции стандарта ISO 31000:2009
Авторами было определено, что деятельность больницы осуществляется в условиях постоянных рисков, требующих проведения мероприятий по их снижению и минимизации последствий.
Для идентификации рисков, возможных в больнице, проведен опрос работников методом анкетирования с помощью специально разработанной анкеты, по результатам которого выявлено 23 наиболее значимых риска. Классификация выявленных рисков следующая:
1. Внешние риски.
- Изменения в законодательстве по формам и методам организации медицинской помощи населению.
- Внесение изменений в систему финансирования здравоохранения.
- Реорганизация системы медицинского страхования (ОМС, ДМС, смешанное медицинское страхование)
- Инновационные процессы в совершенствовании нормативно-правовой базы здравоохранения (новые организационно-правовые формы деятельности медицинских организаций, предпринимательство в здравоохранении, защита прав пациентов, страхование профессиональной медицинской деятельности и др.)
- Судебные иски.
- Недобросовестные поставщики.
- Природогенные.
- Терроризм.
2. Внутренние риски
- Отсутствие системы подготовки специалистов в области менеджмента экономики, законодательства и медицинского права.
- Низкий профессиональный уровень персонала.
- Пренебрежение деятельностью по охране труда и технике безопасности.
- Риск, связанный с диагностическими действиями.
- Риск, связанный с лечебными мероприятиями.
- Риск, связанный с воздействием медикаментов, ИБП (фармакотерапевтический).
- Внутрибольничная инфекция.
- Психогенные (психоэмоциональные), в том числе связанные с перегрузкой персонала.
- Угроза здоровью медицинских работников со стороны больных с ООИ; ВГ; ВИЧ-инфекцией; венерическими заболеваниями, ТВС.
- Угроза здоровью медицинских работников со стороны психических больных и наркоманов.
- Техногенные (технико-эксплуатационные).
- Риск при транспортных перевозках.
- Пожароопасные.
- Криминогенные.
- Суицид.
Для количественной оценки рисков по ISO 31010:2009 предлагается более 30 методик оценки риска. Нами был применен метод экспертной оценки (метод Делфи) - процедура достижения консенсуса мнений группы 7 экспертов. Экспертам были предложены для заполнения полуструктурированные анкеты. Для измерения риска применялась 2-факторная модель, определены 2 параметра для оценки риска: вероятность наступления риска и серьезность последствий:
R = P x Z,
где R - количественное выражение риска, P - вероятность реализации риска, Z - серьезность последствия.
По результатам экспертных оценок были проведены расчеты средневзвешенных групповых значений вероятности и серьезности последствий (табл. 1).
Таблица 1
Результаты оценки вероятности и серьезности последствий идентифицированных рисков
Вероятность | Серьезность последствий | Вероятность х серьезность | ||||||||
N | Риски | Очень часто | Иногда | Очень редко | Практически никогда | Очень большие | Большие | Небольшие | Практически никогда | |
4 | 3 | 2 | 1 | 4 | 3 | 2 | 1 | |||
1 | Изменения в законодательстве по формам и методам организации медицинской помощи населению | 3 | 3 | 9 | ||||||
2 | Внесение изменений в систему финансирования здравоохранения | 3 | 3 | 9 | ||||||
3 | Реорганизация системы медицинского страхования (ОМС, ДМС, смешанное медицинское страхование) | 3 | 3 | 9 | ||||||
4 | Инновационные процессы в совершенствовании нормативно-правовой базы здравоохранения | 3 | 3 | 9 | ||||||
5 | Судебные иски | 2 | 3 | 6 | ||||||
6 | Недобросовестный поставщик | 2 | 3 | 6 | ||||||
7 | Отсутствие системы подготовки специалистов в области менеджмента экономики, законодательства и медицинского права | 2 | 3 | 6 | ||||||
8 | Низкий проф. уровень персонала | 2 | 3 | 6 | ||||||
9 | Пренебрежение деятельностью по охране труда и технике безопасности | 2 | 3 | 6 | ||||||
10 | Риск, связанный с диагностическими действиями | 2 | 3 | 6 | ||||||
11 | Риск, связанный с лечебными мероприятиями | 2 | 3 | 6 | ||||||
12 | Риск, связанный с воздействием медикаментов, ИБП (фармакотерапевтические) | 1 | 3 | 3 | ||||||
13 | Внутрибольничная инфекция | 1 | 3 | 3 | ||||||
14 | Психогенные (психоэмоциональные), в том числе связанные с перегрузкой персонала | 3 | 2 | 6 | ||||||
15 | Угроза здоровью медицинских работников со стороны больных с ООИ; ВГ; ВИЧ-инфекцией; венерическими заболеваниями, ТВС | 1 | 3 | 3 | ||||||
16 | Угроза здоровью медицинских работников со стороны психически больных и наркоманов | 1 | 1 | 1 | ||||||
17 | Техногенные (технико-эксплуатационные) | 1 | 2 | 2 | ||||||
18 | Риск при транспортировке пациентов до места лечения | 3 | 3 | 9 | ||||||
19 | Природогенные | 1 | 3 | 3 | ||||||
20 | Пожароопасные | 1 | 3 | 3 | ||||||
21 | Криминогенные | |||||||||
22 | Суицид | 1 | 3 | 3 | ||||||
23 | Терроризм | 1 | 3 | 3 | ||||||
Для оценки вероятности реализации риска предлагается использовать качественную шкалу: критический, высокий, средний и низкий уровни.
К уровню низкой степени отнесены риски, имеющие 1-3 балла, к средней степени отнесены риски, набравшие 4-6 баллов, к рискам высокой степени - 8-9 баллов, критические риски - 12-16 баллов. Ранжирование рисков отображено на матрице рисков (табл. 2).
"Таблица 2. Матрица рисков"
В результате проведенной оценки выявлены риски критической, высокой, средней и низкой степени вероятности.
Наибольшее количество рисков лежит в зоне низкой и средней вероятности. Риски критической степени вероятности при исследовании не выявлены.
К рискам высокой степени (21,7%) отнесены внешние риски, связанные с политическими и экономическими влияниями, которые в последние годы наиболее активны в сфере здравоохранения и вызывают ощущение нестабильности и опасности, в то же время воздействовать на которые практически невозможно. К этой же категории экспертами отнесен риск, возникающий при перевозке пациентов на расстояние 540 км из г. Улан-Удэ до места лечения.
К рискам средней степени (34,7%) отнесена часть внутренних и внешних рисков: судебные иски, недобросовестные поставщики, отсутствие системы подготовки специалистов в области менеджмента экономики, законодательства и медицинского права, низкий профессиональный уровень персонала, пренебрежение деятельностью по охране труда и технике безопасности, риски, связанные с диагностическими и лечебными действиями, а также риски при психоэмоциональном напряжении, связанные с перегрузкой персонала.
К рискам низкой степени вероятности (43,4%) отнесены риски, встречающиеся очень редко или практически никогда, но имеющие большие последствия, такие как риски, связанные с воздействием медикаментов, ИБП; внутрибольничной инфекции; угрозой здоровью медицинских работников со стороны инфицированных, психических больных и наркоманов; техногенными и природными воздействиями, пожарами, криминалом, суицид, терроризм.
Принимая во внимание полученные данные, нами разработана схема дальнейших действий в виде организационно-функциональной модели интегрированного риск-менеджмента, позволяющая комплексно проводить необходимую последовательность действий (рис. 2).
/-------------------\ /---------------------\
| Оценка ситуации | | Периодически |
| главным врачом |----------------------------|обобщающая информация|
| | |о результатах работы |
| | /-----| в рамках |
| | | | риск-менеджмента |
\-------------------/ | \---------------------/
|
/-------------------\ /--------------------\ /--------------------\
| Управленческое | |Организационно-мето-| | Разработка и |
/--|решение (постановка| | дический отдел | | реализация процесса|----\
| | задач в области | | |---| риск-менеджмента | | |
| |управления рисками)| | | | | | |
| \-------------------/ \--------------------/ \--------------------/ | |
| | |
| /-------------------\ /--------------------\ | |
| | Заведующему | | | | |
| | отделением | | | | |
|-|восстановительного |---| | | |
| | лечения и | | | | |
| | реабилитации | | Оценка риска: | | |
| \-------------------/ | выявление, анализ | | |
| | (методика оценки | | |
| /-------------------\ |риска), определение | /--------------------\ | |
| | Диет-врачу - | | степени риска | | Мониторинг и | | |
|-| руководителю |---| | | корректировка |-/ |
| | пищеблока | | | | мероприятий | |
| \-------------------/ | | \--------------------/ |
| | | |
| /-------------------\ | | /--------------------\ |
| | Начальнику | | | | Формирование | |
\-| хозяйственного |---| | |программы управления|---/
| отдела | | | | |
\-------------------/ \--------------------/ \--------------------/
Рис. 2. Модель интегрированного риск-менеджмента
Разработанный комплекс практических предложений, представленный в виде организационно-функциональной модели интегрированного риск-менеджмента, функционирует в рамках организационной структуры учреждения и на основе разработанной и утвержденной системы документов, состоящей из общеорганизационных и индивидуальных планов работ, внутренних приказов, положений структурных подразделений, должностных инструкций исполнителей, стандартных операционных процессов(СОПов).
Идентификация рисков и их оценка дают возможность для разработки плана предупредительных мероприятий по снижению рисков.
На основании выше приведенной процедуры риск-менеджмента нами выделены наиболее опасные риски с большой степенью вероятности и со значительными последствиями при их реализации. В данную категорию вошли 4 риска, в том числе риск при перевозке пациентов до места лечения - это опасный внутренний риск, минимизация которого позволит учреждению и пациентам избежать серьезных последствий.
Ниже на примере риска при транспортных перевозках приводится технология управления риском.
При детализации данного риска группой выявлены несколько важных факторов:
А. Климато-географический фактор.
Транспортировка осуществляется по федеральной трассе М-55. Расстояние от г. Улан-Удэ до Детской больницы составляет 540 км, общее время в пути 8 часов, трасса проходит по равнинной и гористой местности, климат - резко континентальный с длительной и холодной зимой и коротким летом (средняя -24°С; средняя
+20°С).
Б. Дорожный фактор (состояние дорог).
Дорожное покрытие - асфальтобетон, ширина 2-полосной проезжей части - 7 м, имеется ряд участков, находящихся на ремонте (около 50 км) и с повышенной опасностью (крутые спуски и подъемы, повороты, ограничение видимости (Мандрик - 30 км, Слюдянка, Култук - 340 км).
В. Придорожная инфраструктура.
АЗС, СТО, пункты питания и отдыха, медицинские пункты располагаются в среднем на расстоянии 40-50 км друг от друга. Практически на всем протяжении трассы имеется устойчивая сотовая связь (кроме района Мандрик, при подъезде к г. Байкальску, всего около 7 км).
Г. Состояние техники.
Перевозка пациентов осуществляется в автобусах "мягкого класса", предназначенных для перевозки более 6 часов, своевременно прошедших технический осмотр, экипажем не менее двух водителей.
Д. Качество обучения персонала и сопровождающих родителей.
Обязательный инструктаж за 1 день до отправки для сопровождающих родителей, обучение водителей правилам оказания первой медицинской помощи, текущие и повторные инструктажи сопровождающих медицинских работников. Имеется памятка для родителей по сбору ребенка на госпитализацию в Сагаан-Дали.
Е. Состояние здоровья пациентов.
Для транспортировки (госпитализации) отбор пациентов проводит врач-педиатр согласно утвержденным показаниям и требованиям.
Ж. Питание в дороге.
При отправке каждому ребенку выдается индивидуальная бутилированная питьевая вода. Горячее питание 1 раз за время следования в придорожном кафе.
З. Межведомственное взаимодействие.
Сопровождение экипажем ГИБДД в течение всего маршрута.
Учитывая имеющиеся факторы, нами выявлена взаимосвязь между ними через сгруппированные риски, влияющая на степень вероятности наступления и серьезность негативных последствий, которая представлена на причинно-следственной диаграмме (рис. 3).
/----------------------\ /---------------------------\
| Риск ДТП | |Риск обострения заболевания|
\----------------------/ \---------------------------/
| |
/-------------------------\ | /-------------------------------\ |
| Несоблюдение ПДД |-| | Отбор пациентов на лечение |-|
\-------------------------/ | \-------------------------------/ |
| |
/-------------------------\ | /-------------------------------\ |
| Плохая погода |-| | Низкая комфортабельность |-|
\-------------------------/ | \-------------------------------/ |
| |
/-------------------------\ | /-------------------------------\ |
| Плохое качество дорог |-| | Отсутствие аптечки |-|
\-------------------------/ | \-------------------------------/ |
| |
/-------------------------\ | /-------------------------------\ |
| Отсутствие ТО, |-| | Отсутствие сопровождения |-|
| акселерометра | | | | |
\-------------------------/ | \-------------------------------/ |
| |
/-------------------------\ | /-------------------------------\ |
| Низкая квалификация |-| | Отсутствие договоров с ЛПУ |-|
| водителя | | | | |
\-------------------------/ | \-------------------------------/ |
| |
/-------------------------\ | |
| Отсутствие сопровождения|-| | Снижение
| ГИБДД | | | транспортных
\-------------------------/ рисков
-----------------------------------------------------------------------------------
/------------------\ /--------------\
| | Отсутствие |-| |Питание в кафе|-|
| | сопровождения | | | | |
| \------------------/ | \--------------/ |
| | |
/-------------\ | | /--------------\ |
| Отсутствие | | | | Отсутствие | |
| контроля за |-| | | контроля за |-|
| количеством | | | | пищевой | |
| пациентов | | | | продукцией | |
\-------------/ | | \--------------/ |
| | |
| /------------------\ | /--------------\ |
| | Отсутствие | | | Несоблюдение | |
| | мониторинга |-| |правил личной |-|
| | криминогенной | | | гигиены | |
| | ситуации | | | | |
| \------------------/ | \--------------/ |
| | |
/------------\ | /--------------\
| Риск | |Риск пищевого |
| пищевого | | отравления |
| отравления | | |
\------------/ \--------------/
Рис. 3. Причинно-следственная диаграмма факторов, влияющих на возникновение рисков при транспортных перевозках
В данном случае причинно-следственная диаграмма является рабочим инструментом для составления плана предупредительных мероприятий по снижению рисков при транспортных перевозках (табл. 3).
Таблица 3
План предупредительных мероприятий по снижению рисков при транспортных перевозках
N п/п | Риск | Мероприятия |
1 | Риск дорожно-транспортного происшествия | - Сопровождение службой ГИБДД - Нанесение на карту маршрута мест ремонта дорог - Соблюдение правил дорожного движения - Управление автобусами опытными водителями (со стажем работы не менее 5 лет) в 2 смены - Своевременное прохождение ТО - Наличие акселерометра на автобусе - Профилактический осмотр автобуса перед транспортировкой - Обеспечение средствами связи - Схема взаимодействия с ЛПУ, находящимися на трассе М-55 - Предрейсовый осмотр водителей |
2 | Риск обострения хронического заболевания | - Проведение тщательного предварительного врачебного отбора пациентов - Перевозка пациентов в автобусах "мягкого класса", предназначенных для дальних перевозок - Обеспечение специальной аптечкой - Сопровождение медицинскими работниками - Заключение договоров с ЛПУ, находящимися на трассе М-55 |
3 | Риск потери пациента | - Контроль за количеством перевозимых пациентов при посадках в автобус сопровождающими медицинскими работниками |
4 | Риск пищевого отравления | - Питание только в организациях общепита, не имеющих претензий со стороны надзорных органов - Запрет на употребление продуктов питания, указанных в памятке - Запрет на употребление небутилированной воды - Контроль за соблюдением правил личной гигиены |
5 | Риск криминальной ситуации | - Сопровождение работниками ГИБДД - Контроль за вероятностью возникновения криминальной ситуации сопровождающими медицинскими работниками |
Таким образом, разработанный комплекс практических действий на уровне организации обеспечивает управление рисками, при котором основным элементам структуры и деятельности организации гарантируется высокая устойчивость и защищенность от внутренних и внешних рисков.
И.С. Кицул,
д.м.н., профессор кафедры общественного здоровья
и здравоохранения Иркутской государственной
медицинской академии последипломного
образования
Б.С. Балханов,
к.м.н., главный врач МБУЗ г. Улан-Удэ
"Детская больница Сагаан-Дали"
Н.К. Бадмаева,
главный врач МБУЗ г. Улан-Удэ
"Городская поликлиника N 1"
В.П. Амагыров,
к.м.н., главный врач МБУЗ г. Улан-Удэ
"ГК БСМП им. В.В. Ангапова"
В.М. Очиров,
к.м.н., главный врач МБУЗ г. Улан-Удэ
"Городская детская клиническая больница"
А.Б.-Ж. Бимбаев,
к.м.н., главный врач ГАУЗ
"Детская республиканская клиническая больница"
Т.А. Сымбелова,
главный врач МБУЗ г. Улан-Удэ
"Городская инфекционная больница"
А.С. Михеев,
главный врач ГАУЗ
"Республиканский наркологический диспансер"
А.В. Борголов,
к.м.н, главный врач ГБУЗ
"Республиканский перинатальный центр"
"Менеджер здравоохранения", N 10, октябрь 2012 г.
Актуальная версия заинтересовавшего Вас документа доступна только в коммерческой версии системы ГАРАНТ. Вы можете подать заявку на получение полного доступа к системе бесплатно на 3 дня.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Журнал "Менеджер здравоохранения"
Издатель: ООО Издательский дом "Менеджер здравоохранения"
Свидетельство о регистрации СМИ: N 77-15481 от 20 мая 2003 г.
Издается с 2004 г.
Периодичность: ежемесячный
Главный редактор: академик РАМН, профессор В.И. Стародубов
Информационная концепция: Административная реформа в здравоохранении.
Новые финансово-экономические механизмы и организационно-правовые формы медицинской организации. Анализ и прогноз рынка медицинских услуг. Программы переподготовки руководителей здравоохранения. Актуальные интервью. Репортажи о заметных событиях
Подписные индексы по каталогу "Газеты и журналы" агентства "Роспечать":
20102 - годовая подписка;
82614 - подписка на полгода.
Адрес редакции: г. Москва, ул. Добролюбова, 11, оф. 234
Телефоны редакции: (495) 618-07-92
факс (495) 618-07-92
Справки о подписке через редакцию по тел/факс (495) 618-07-92, 639-92-45
Адрес электронной почты idmz@mednet.ru
Сайт: www.idmz.ru