Проблема внутрибольничной инфекции в России (А.М. Азарцова, "Медсестра", N 11, ноябрь 2012 г.)

Проблема внутрибольничной инфекции в России

Несмотря на достижения современной медицины, внедрение новых технологий, высокоэффективных дезинфицирующих средств, проблема предупреждения внутрибольничных инфекций (ВБИ) остается одним из наиболее актуальных направлений деятельности всех лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) независимо от их профиля. ВБИ в современных условиях являются наиболее частым осложнением у госпитализированных больных и значительно снижают качество оказания медицинской помощи. Почему же так происходит?

Что же такое ВБИ? Наиболее удачным и полным следует считать определение ВБИ, предложенное Европейским региональным бюро ВОЗ в 1979 году.

Внутрибольничная инфекция (ВБИ) - любое, клинически распознаваемое заболевание микробной этиологии у пациента или медицинского работника, связанное с пребыванием, лечением, обследованием или обращением за медицинской помощью в ЛПУ или условиями работы медицинского персонала [7].

По данным официальной статистики, ежегодно в Российской Федерации регистрируется от 50 до 60 тыс. случаев ВБИ, однако, по расчетным данным, эта цифра в 40-50 раз выше. Согласно данным выборочных исследований, в Российской Федерации ВБИ переносят до 8% пациентов, т.е. около 2-2,5 млн. чел. в год [4-6].

В Российской Федерации в 2003 году зарегистрировано 30 216 случаев внутрибольничных инфекций (ВБИ) против 29 292 в 2002 году [2]. В хирургических стационарах в России, по материалам официальной регистрации, частота ВБИ составляет 0,2-0,3%, в то время как по данным специальных исследований - 15-18%.

Следовательно, регистрируемый уровень заболеваемости ВБИ в Российской Федерации не отражает его истинного значения [4].

ВБИ преимущественно регистрируются в родовспомогательных учреждениях (34,1%) и хирургических стационарах (28,7%). Далее следуют стационары терапевтического профиля (18,7%) и детские стационары (10,5%). В амбулаторно-поликлинических учреждениях зарегистрировано 8,0% случаев ВБИ. Данные о случаях ВБИ по службе скорой медицинской помощи в доступных нам источниках отсутствуют (рис. 1) [4].

В структуре ВБИ ведущее место занимают гнойно-септические инфекции (ГСИ), доля которых составляет от 60 до 85%. На хирургические стационары приходится около 92% случаев ГСИ [3].

Основными категориями источников инфекции при ВБИ являются пациенты, объекты окружающей среды и медицинские работники, иногда в качестве источников инфекции выступают посетители стационара и даже домашние животные и растения. Следует заметить, что понятие "источник инфекции" по отношению к окружающей среде в госпитальной эпидемиологии трактуется более свободно, нежели применительно к традиционным сапронозам в общей эпидемиологии. Так, например, если заражение ВБИ связано с размножением синегнойной палочки во флаконе с раствором для внутривенного вливания или в увлажнителе аппарата для искусственной вентиляции легких, эти объекты рассматриваются не только и не столько как факторы передачи, но и как источники инфекции (табл. 1).

Таблица 1

Основные категории источников инфекции в ЛПУ

Категория источника инфекции	Особенности источников инфекции
Пациенты	Источниками ВБИ могут быть пациенты, имеющие клинически выраженную инфекцию, а также носители инфекции (применительно к традиционным инфекциям) или пациенты, колонизированные условно-патогенными микроорганизмами. При этом пациенты как источники инфекции могут представлять угрозу для других пациентов и медицинского персонала, или для самих себя (эндогенные инфекции). Пациенты являются наиболее значимой категорией источников инфекции в госпитальных условиях для большинства ВБИ
Окружающая среда	Заражение из окружающей среды наиболее характерно для ВБИ, вызываемых Aspergillus spp. и Legionella spp.: для них это практически единственно возможный способ распространения. Однако среди условно-патогенных микроорганизмов есть множество других свободноживущих и факультативных паразитов, способных не только длительное время сохраняться, но и размножаться на/в различных объектах госпитальной среды. Наряду с дистилляторами, системами отопления и кондиционирования воздуха, водонагревательными устройствами, увлажнителями воздуха и тому подобными устройствами, любые влажные объекты (включая не только увлажненные поверхности, но и растворы для парентерального введения, например) могут послужить благоприятной средой для УПМ (особенно грамотрицательных бактерий), обеспечивая их участие в развитии эпидемического процесса в качестве источников инфекции. Более того, некоторые возбудители ВБИ способны активно размножаться не только в жидкостях, бедных питательными веществами (подобно тому, как размножаются в дистиллированной воде P. aeruginosa и другие псевдомонады), но даже в растворах некоторых антисептиков и дезинфектантов. Сухие объекты имеют гораздо меньшее значение (исключение составляет, например, Acinetobacter spp.). Особое значение имеют контаминированные медицинские отходы, потенциально опасные не только внутри ЛПУ, но и для распространения инфекции за его пределами
Медицинский персонал	Медицинский персонал в качестве источников инфекции уступает перечисленным выше категориям источников инфекции. Долгое время особое внимание уделялось медицинским работникам - носителям S. aureus: по действовавшим до недавнего времени в России нормативным документам требовалось обязательное ежеквартальное обследование на носительство золотистого стафилококка и "санация" носителей, с которыми было принято связывать многие случаи ВБИ. Впоследствии бессмысленность такого обследования, учитывая, что примерно 1/3 здоровых людей является постоянными носителями стафилококка в носу, и еще примерно столько же - транзиторными, стала очевидной. Хотя такие носители (как правило, речь идет о штаммах возбудителей с определенными свойствами) могут представлять потенциальную угрозу для пациентов, более опасным в качестве источников инфекции является медицинский персонал с инфекционными поражениями кожи и мягких тканей. Определенное значение имеют медицинские работники, больные традиционными инфекциями/носители (кишечные инфекции, грипп и ОРВИ, туберкулез, герпес, ВИЧ, гепатит В и др.)

Пути и факторы передачи ВБИ

При традиционных ВБИ в ЛПУ могут реализоваться естественные, эволюционно сложившиеся механизмы передачи. Эффективность реализации естественных механизмов передачи может быть даже выше, чем за пределами ЛПУ. В качестве примера достаточно упомянуть вспышки шигеллезов в российских психиатрических стационарах, связанные с высокой скученностью и несоблюдением элементарных правил гигиены, или бурно протекающие вспышки норовирусных инфекций в стационарах общего профиля, частовозникающие в западноевропейских странах в последние годы [8]. Жертвами таких вспышек становятся сотни пациентов и медицинских работников. Хотя при традиционных ВБИ в большинстве случаев действуют те же пути передачи, что и за пределами стационара, иногда возникают ситуации, в которых заражение происходит необычным образом (рис. 2).

                            /--------------\

                            |  Механизмы   |

                            | передачи ВБИ |

                            \--------------/

      /------------------------------------------------------\

/--------------\  /---------------\  /------------\  /----------------\

|  Контактный  |  | Аспирационный |  |  Фекально- |  | Трансмиссивный |

|              |  |               |  |  оральный  |  |                |

\--------------/  \---------------/  \------------/  \----------------/

/--------------\  /---------------\  /------------\  /----------------\

|   Прямой от  |  |Вдыхая капельки|  |   Водный   |  |  Через живого  |

|  источника к |  | и  пылинки    |  |            |  |  переносчика   |

|    хозяину   |  |               |  |            |  |                |

\--------------/  \---------------/  \------------/  \----------------/

      |  /----------------------\          |  /---------------------\

      |  |   Косвенный (через   |          |  |        Пищевой      |

      \--|промежуточные объекты)|          \--|                     |

         \----------------------/             \---------------------/

Рис. 2. Механизмы передачи ВБИ

Например, при тех же норовирусных инфекциях персонал, ухаживающий за больными, рискует заразиться воздушно-капельным путем. Пути передачи, реализация которых связана не с эволюционно сложившимся механизмом передачи, а с лечебно-диагностическим процессом в ЛПУ, и специфичные для госпитальных условий, принято называть искусственными [8].

Очевидным примером является заражение традиционными инфекциями при гемотрансфузиях (ВИЧ, вирусные гепатиты В, С, D, малярия и др.) или инъекциях. Более того, долгое время было принято считать, что реализация искусственных путей заражения вирусным гепатитом В, например, в ситуациях, связанных с оказанием медицинской помощи, является главным и чуть ли не единственным обстоятельством, обеспечивающим поддержание эпидемического процесса этой инфекции (табл. 2).

Таблица 2

Контаминация рук/перчаток медицинского персонала при выполнении некоторых медицинских манипуляций

Манипуляция	Количество бактерий на 1 перчатку
Смена повязки, инфицированные пролежни	106-108
Замена назогастральной трубки	105-106
Удаление слизи у интубированного пациента	106-108
Опорожнение емкости с инфицированной мочой	106-107
Подмывание промежности	108-1010

Профилактике механизма передачи ВБИ способствует сокращение использования инвазивных процедур, широкое использование неинвазивных методов получения материала для исследования, создание централизованных стерилизационных отделений, использование разового инструментария. Инвазивные вмешательства должны проводиться только тогда, когда это абсолютно необходимо.

При этом должны соблюдаться условия, гарантирующие безопасность, например, катетеризацию сосудов рекомендуется проводить в маске, стерильных перчатках и стерильных халатах.

Неоправданы ни эпидемиологически, ни экономически плановые исследования объектов окружающей среды. Они дороги и редко бывают эффективными.

Рациональными являются лишь эпизодические целенаправленные исследования для контроля санитарно-гигиенического состояния конкретного объекта и при вспышках ВБИ. В нашей стране в ряде городов до 50-70% микробиологических исследований клинических лабораторий направлено на внешнюю среду и лишь 30-50% - на пациентов. Поэтому нередко не расшифрованы этиология и причины вспышек заболеваний ВБИ. Это не исключает необходимости бактериологического контроля за стерильностью инструментов, перевязочных средств, растворов, молочных смесей и др.

Опыт, накопленный у нас в стране и за рубежом, свидетельствует о том, что прогресс в области профилактики ВБИ во многом зависит от организационной работы. Перспективы в активной профилактике ВБИ открывает перед здравоохранением приказ Минздрава РФ N 220 от 17.09.93. Этим приказом введены должности врачей - клинических эпидемиологов, а в крупных больницах - заместителя главного врача по санитарно-эпидемиологическим вопросам, сформулированы новые задачи и предоставлены новые организационные возможности для создания действенной системы профилактики ВБИ. В центрах Госсанэпиднадзора созданы группы (отделения) по контролю за ВБИ. Основная их задача - методическое руководство работой по профилактике ВБИ, лицензирование ЛПУ, анализ эпидемиологической ситуации по различным ЛПУ, участие в расследовании вспышек и минимальные "карательные" санкции к руководителям ЛПУ. Имеется опыт создания в ЛПУ комиссий по борьбе с ВБИ во главе с заместителем главного врача. В состав комиссии, кроме представителя администрации больницы, входят заведующие отделениями (или врачи лечебных отделений), главная медицинская сестра (или специалист по инфекционному контролю), госпитальный эпидемиолог, лабораторные работники и, наконец, представители инженерно-технических служб.

В предупреждении ВБИ оказались эффективными такие организационные формы деятельности ЛПУ, как организация работы родильных домов по принципу мать - дитя (преимущество их доказано по 12 параметрам, как показали наблюдения, в родильных домах, работающих по принципу мать - дитя, колонизация организма новорожденного осуществляется преимущественно материнскими, а не госпитальными штаммами, уменьшается интенсивность циркуляции внутригоспитальных штаммов среди персонала и на объектах внешней среды); создание в акушерских стационарах отделений (палат) дневного пребывания беременных женщин из групп высокого риска с дородовой патологией; изменение соотношения амбулаторной и стационарной помощи в сторону амбулаторной; проведение диагностических исследований в специализированных центрах; сокращение масштабов госпитализации больных; максимальное сокращение времени пребывания в стационаре; в хирургических стационарах, при плановых операциях это возможно за счет обследования в поликлинических условиях без дублирования анализов в стационаре; применение комбинированной антибактериальной профилактики в пред-, интра- и послеоперационном периодах.

Учитывая, что воспалительный процесс развивается на фоне сниженной иммунной реактивности больного, важное значение приобретают иммунологические методы борьбы с инфекцией: специфическая иммунопрофилактика и иммунотерапия с помощью вакцин, анатоксинов, гипериммунных противомикробных плазм, иммуноглобулинов направленного действия и иммуномодуляторов.

Особого внимания заслуживает вопрос о профилактике ВБИ у медицинского персонала. Во всем мире вирусные гепатиты В, С и D рассматривают как профессиональные заболевания медицинских работников, контактирующих с кровью больных. Другая важная проблема ВБИ у медицинского персонала - ВИЧ-инфекция.

Как отмечалось, в отделениях гнойной хирургии, ожоговых отделениях наблюдается повышенная заболеваемость гнойно-воспалительными заболеваниями у медицинского персонала. Предупредить заражение медицинского персонала может только комплекс мероприятий: при одних инфекциях - вакцинация (гепатит В, дифтерия), при других - повышение неспецифической резистентности микроорганизма (грипп, ОРВИ и др.), при целом ряде инфекций - соблюдение элементарных гигиенических правил и использованием при контакте с кровью и другими биологическими секретами средств индивидуальной защиты (перчаток, защитных очков, халатов, масок и др.). Важно также весьма осторожно обращаться с использованными острыми медицинскими инструментами (иглами, скальпелями и др.). Следует соблюдать и такое элементарное правило: при наличии микротравм на коже закрывать входные ворота инфекции лейкопластырем или лифузолем, которые должны быть в аптечке для медицинского персонала в каждом ЛПУ. Регулярно проводимая диспансеризация медицинских работников способствует выявлению среди них больных и носителей инфекции, что отражается как на профилактике профессиональных заболеваний, так и на нейтрализации их как источников заражения пациентов.

К настоящему времени накоплено достаточно информации о высокой экономической эффективности внедрения программ профилактики ВБИ. Исследования, проведенные в США, показали, что снижение заболеваемости ВБИ на 0,4% полностью окупает расходы на программу профилактики и предупреждает развитие инфекции более чем у 130 тыс. больных. Вместе с тем самым большим препятствием в их активном использовании является "человеческий фактор". До тех пор пока сотрудники системы здравоохранения - от санитарки до главного врача - не будут активно заинтересованы в тщательном и повседневном выполнении всех регламентированных простейших мероприятий, сколько-нибудь значительные результаты в борьбе с ВБИ получены быть не могут. Пока еще скрыть ВБИ гораздо проще, чем предотвратить. Важное значение в успешной борьбе с ВБИ имеет тесное взаимодействие медицинских работников лечебно-профилактической и санитарно-эпидемиологической служб.

Список использованной литературы

1. Монисов А.А., Лазикова Г.Ф., Фролочкина Т.Н. и др. Состояние заболеваемости внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2000. - N 5. - С. 9-12.

2. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 05.10.2004 N 3 "О состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекционными болезнями и мерах по их снижению".

3. Онищенко Г.Г. О состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекционными болезнями // Стерилизация и госпитальные инфекции. - 2006. - N 1. - С. 5-7.

4. Письмо Роспотребнадзора от 02.10.2007 N 0100/99380732 "О заболеваемости ВБИ в Российской Федерации" // Главная медицинская сестра. - 2007. - N 12. - С. 103-108.

5. Покровский В.И., Семина Н.А. Внутрибольничные инфекции: проблемы и пути решения // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2000. - N 5. - С. 12-14.

6. Покровский В.И., Семина Н.А., Ковалева Е.П. и др. Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций в Российской Федерации // Стерилизация и госпитальные инфекции. - 2006. - N 1. - С. 8-11.

7. Интернет-сайт: Эпидемиолог.ру

8. Эпидемиологический надзор, лабораторная диагностика и профилактика норовирусной инфекции: Методические указания. - М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2011. - 33 с.

А.М. Азарцова,

преподаватель дисциплины

"Основы сестринского дела" ГБОУ СПО МУ N 30

"Медсестра", N 11, ноябрь 2012 г.