Подушевой метод оплаты скорой медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (И.А. Гехт, Г.Б. Артемьева, "Врач скорой помощи", N 11, ноябрь 2012 г.)

Подушевой метод оплаты скорой медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

Введение в систему обязательного медицинского страхования скорой медицинской помощи заставляет рассматривать возможные методы оплаты этого вида медицинской помощи. Предлагается использовать дифференцированное подушевое финансирование с применением специальной методики расчетов, основанной на использовании различных критериев.

Законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ установлено, что в сферу обязательного медицинского страхования (ОМС) с 2013 года будет включена скорая медицинская помощь (СМП). Для предотвращения отрицательных последствий включения скорой медицинской помощи в Базовую программу ОМС необходимо пересмотреть, а затем четко исполнять порядки оказания этого вида медицинской помощи, добиться ресурсообеспечения СМП в соответствии с федеральными нормативами, разработать наиболее эффективные методы оплаты. Методов оплаты медицинской помощи в системе ОМС много, сгруппировав их можно выделить основные: оплата за оказанную услугу; подушевое финансирование, финансирование по смете; комбинированные методы [1, 2, 3, 4].

Наиболее перспективным нам представляется комбинированный подушевой метод оплаты.

Этот метод основан на использовании подушевого метода оплаты медицинских услуг в трех его разновидностях.

Для того чтобы учесть все особенности, которые могут повлиять на уровень оплаты этого вида медицинской помощи, необходимо разобраться, какие функции выполняет служба скорой медицинской помощи, каковы особенности формирования ее бригад в городах и сельской местности. Судя по опыту, скорая медицинская помощь оказывает медицинские услуги: во-первых, при травмах и отравлениях; во-вторых, при острых внезапно возникших заболеваниях и состояниях (синдромах); в третьих, при обострениях и осложнениях хронических заболеваний. Кроме того, служба осуществляет перевозки пациентов, а в сельской местности иногда выполняет назначения врачей на дому в вечернее и ночное время.

Объемы помощи при травмах и отравлениях, а также при внезапно возникших острых патологических состояниях, трудно точно предсказать, они мало зависят от пола и возраста, поэтому применение подушевого метода с расчетом по половозрастным коэффициентам ресурсопотребления медицинской помощи, как это делается при финансировании страховых медицинских организаций и поликлиник, в этом случае, на наш взгляд, не оптимально.

Целесообразным представляется определение удельного веса таких вызовов и их стоимости в общем объеме скорой помощи в регионе с определением подушевого норматива без учета пола и возраста населения, на основании которого выделяются необходимые средства в зависимости от численности населения по территориальному принципу муниципальным службам скорой медицинской помощи.

Остальные средства, предназначенные для финансирования скорой медицинской помощи, предлагается распределить с помощью дифференцированных подушевых нормативов. При этом предлагаются следующие основные критерии:

1) половая и возрастная структура населения зоны обслуживания;

2) состояние здоровья населения, проживающего в зоне обслуживания;

3) уровень доступности скорой медицинской помощи;

4) особенности экологической и санитарно-эпидемиологической обстановки.

Особенности поло-возрастной структуры достаточно полно отражены в поло-возрастных коэффициентах ресурсопотребления медицинской помощи, которые применяются в регионах, при этом предпочтительнее пользоваться более детальным распределением населения по возрастным группам. Для дифференцированного подушевого распределения средств было бы достаточно одного этого критерия, но более полная и точная дифференцировка возможна при применении дополнительных критериев и коэффициентов.

Для оценки состояния здоровья достаточно было бы применить показатели заболеваемости населения, если в регионе хорошо и полно организована регистрация болезней и травм. К сожалению, опыт показывает, что показатели заболеваемости часто не отражают истинное состояние здоровья населения, поэтому мы бы рекомендовали дополнительно использовать показатели смертности населения.

Уровень доступности скорой медицинской помощи зависит от расстояния, на которое распространяется деятельность муниципальной службы скорой помощи, состояния дорог, связи, обеспеченности транспортом и его состояния, а также укомплектованности службы врачами и средним медицинским персоналом (соотношение врачебных и фельдшерских бригад).

Экологическая и санитарно-эпидемиологическая обстановка также может повлиять на интенсивность работы скорой медицинской помощи, так как воздействует на состояние здоровья населения. Например, число вызовов во время эпидемии гриппа в густонаселенных муниципальных образованиях намного больше, чем в остальных, также отличается уровень заболеваемости в территориальных образованиях в зависимости от степени экологического и санитарно-эпидемиологического благополучия (эндемичные очаги инфекций, зоны экологического неблагополучия).

В то же время степень влияния указанных факторов на уровень объемов скорой медицинской помощи заметно различается. Экспертным путем (в роли экспертов выступили врачи - курсанты, обучающиеся на кафедре медицинского страхования) была определена весомость каждого фактора по 10-балльной системе:

- заболеваемость населения - 6 баллов;

- смертность населения - 9 баллов;

- доступность СМП - 8 баллов;

- степень экологического и санитарно-эпидемиологического благополучия - 4 балла.

Установленные показатели являются максимальными. Чтобы оценить каждый из факторов, необходимо выработать определенный порядок действий. Так, фактическую заболеваемость на территории муниципального образования следует сравнивать со среднеобластными показателями, который мы оценили в 2 балла, тогда за каждое превышение на территории муниципального образования на 5% следует увеличивать оценку заболеваемости на 1 балл, но не выше 6. Например, если областной показатель 1 800 на 1 000, а на территории 2 200, то оценка в баллах будет максимальной - 6 баллов.

Такой же принцип применяется при оценке смертности: за 4 балла принимается среднеобластной коэффициент смертности, например, равный 15 на 1 000 жителей, если в муниципалитете показатель составляет 16 на 1 000, он будет оценен в 5 баллов.

Труднее оценить в баллах доступность СМП, в этом случае необходима экспертная оценка, учитывающая все признаки, указанные выше. При этом при худшей доступности будут устанавливаться более высокие баллы. Мнения экспертов с таким же подходом понадобятся и для определения уровня экологического и санитарно-эпидемиологического благополучия. Этот критерий можно не учитывать в регионах, где экологическая и санитарно-эпидемиологическая обстановка приблизительно одинаковая во всех муниципальных образованиях.

Кроме того, для определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования скорой медицинской помощи необходимо учесть соотношение фельдшерских и врачебных бригад. На наш взгляд, будет обоснованным введение понижающих коэффициентов, зависящих от удельного веса фельдшерских бригад.

Алгоритм расчетов подушевых дифференцированных нормативов финансирования скорой медицинской помощи сводится к следующему.

1. Определяются общие объемы СМП и средства, предназначенные для ее финансирования, на год по территориальной программе ОМС (ТП).

2. Определяется доля средств, необходимая для оказания помощи при травмах, отравлениях, внезапных патологических состояниях (С), например, 40% от всех средств на СМП.

3. Рассчитывается подушевой норматив для этих целей (П):

П = С : Н,

где Н-численность населения области.

4. Определяется общая сумма средств для расчета дифференцированных подушевых нормативов (СП):

СП = ТП - С.

5. Устанавливаются суммы средств, которые выделяются для: 1) дифференцировки по полу возрасту и 2) для дифференцировки по дополнительным критериям (например, из суммы, которая осталась после расчета подушевого норматива без дифференцировки определяем, что 80% пойдет для расчета нормативов с применением поло-возрастных коэффициентов (СПВ) и 20% на расчет нормативов другим дополнительным критериям (СПД).

6. Определяются подушевые нормативы по общепринятой методике с применением половозрастных коэффициентов (ППВ) для муниципальных образований.

7. Рассчитывается для каждого муниципального образования сумма баллов по указанным дополнительным критериям (Б).

8. Определяется для каждого муниципального образования сумма человеко-баллов (ЧБ):

ЧБ-1 = Б-1 х Н-1,

где Н-1 численность населения муниципального образования.

9. Рассчитываются понижающие поправочные коэффициенты для каждого муниципального образования (ПК). Если учесть, что стоимость вызова, который обслужила фельдшерская бригада, составляет, например, 70% от стоимости врачебного, то, зная удельный вес фельдшерских бригад, можно определить поправочные коэффициенты: удельный вес фельдшерских бригад умножается на 0,3, от 100% вычитается полученное число. Например, доля фельдшерских бригад 20%, 0,3 х 20% = 6%, 100% - 6%= 94%, то есть поправочный коэффициент будет 0,94. Если половина бригад является фельдшерскими, то 0,3х50% = 15%; 100% - 15% = 85%. Поправочный коэффициент будет 0,85.

10. Рассчитывается для каждого муниципального образования показатель человеко-баллов с учетом поправочного коэффициента (ЧБПК):

ЧБПК-1 = ЧБ-1 х ПК-1.

11. Определяется сумма человеко-баллов для области (СЧБПК):

СЧБПК = ЧБПК-1 + ЧБПК-2 ...

12. Рассчитывается сумма средств, приходящихся на один человеко-балл (Р):

Р = СПД : СЧБПК

13. Определяется для каждого муниципального образования сумма всех дополнительных средств для подушевых нормативов (В):

В-1 = Р х ЧБПК-1.

14. Определяется дополнительный подушевой норматив для каждого муниципального образования (ДПН):

ДПН-1 = В-1 : Н-1.

15. Рассчитывается общий подушевой норматив для муниципального образования (А):

А-1 = П-1+ППВ-1 + ДПН-1.

Пример N 1. Объем СМП на год в области по ТПОМС 9 600 000 вызовов, стоимость 1 вызова - 1 300 рублей, общая сумма средств на СМП - 1 248 000 000 рублей. 40% от этой суммы расходуется по данным прошлых лет на помощь при травмах, отравлениях и внезапной патологии, то есть - 499 200 000 рублей, в расчете на 1 жителя - 156 рублей. На оказание помощи при остальной патологии планируется 748 800 000 рублей. Из этой суммы решено 70% выделить на расчеты подушевых нормативов по поло-возрастным коэффициентам (524 160 000 руб.), для дополнительной дифференцировки выделяется 30% или 224 640 000 рублей.

Производим расчет подушевого норматива для города Т. с населением 700 000 человек. По половозрастным коэффициентам определяем норматив - 171,5 рубля. Число набранных баллов по дополнительным критериям составило 20. Показатель человеко-баллов - 14 000 000. В городе 50% бригад СМП представлено фельдшерскими, поправочный коэффициент - 0,85, то есть окончательное число человеко-баллов - 11 900 000.

Определено общее число человеко-баллов по области - 54 400 000, то есть на 1 человеко-балл приходится 4,13 рубля. Значит, для города Т. дополнительно выделяется 4,13 х 11 900 000 = 49 147 000 рублей или 70,21 рубля на 1 жителя.

Таким образом, общий подушевой норматив для г. Т. составит:

156 + 171,5 + 70,21 = 397,71 рубля в год.

Пример N 2. В г. Ж. с населением 100 000 человек по половозрастным коэффициентам определен подушевой норматив 160 рублей в год. Число набранных баллов по дополнительным критериям - 15, доля фельдшерских бригад составляет 80%, то есть поправочный коэффициент 0,76. Общее число человеко-баллов 1 500 000, с поправочным коэффициентом - 1 140 000, дополнительно выделяется 4,13 руб. х 1 140 000 = 4 708 200 руб. или 47,08 рубля на 1 жителя в год.

Значит, подушевой норматив для города Ж. составит:

156+ 160+ 47,08 = 363,08 рубля в год.

Вместе с тем, разрабатывая порядок оплаты скорой медицинской помощи по подушевому нормативу, следует предусмотреть возможность применения оплаты за вызовы, которые вызваны по экспертной оценке СМО дефектами в работе поликлиники или стационаров. Необходимо дать возможность СМО дополнительно оплатить эти вызовы СМП за счет виновной медицинской организации, что позволит повысить ответственность медицинских организаций за оказание медицинской помощи и создаст у них действенную мотивацию к улучшению профилактической работы.

Таким образом, введение скорой медицинской помощи в сферу ОМС предполагает разработку четкого порядка финансирования этого вида медицинской помощи. Предлагаемые варианты оплаты могут стать основой для разработки других, отличных от описанных, методов, которые должны быть введены уже в 2013 году.

Литература

1. Гехт И.А., Артемьева Г.Б. О применении различных способов оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. - Экономика здравоохранения. - 2010. - N 11-12. - С. 34-39.

2. Гехт И.А., Артемьева Г.Б. Некоторые методические аспекты реализации закона об обязательном медицинском страховании на региональном уровне. - Самара. - 2011. - 108 с.

И.А. Гехт,

д-р мед. наук, профессор,

начальник аналитического управления

ТФОМС Самарской области, г. Самара

Г.Б. Артемьева,

канд. мед. наук,

директор ТФОМС Рязанской области, г. Рязань

"Врач скорой помощи", N 11, ноябрь 2012 г.