Одноканальная система финансирования учреждений здравоохранения (Ю. Васильев, "Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение", N 1, январь 2013 г.)

Одноканальная система финансирования учреждений здравоохранения

С 1 января 2011 года началось поэтапное вступление в силу Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ). Предусмотренные мероприятия распланированы до 2015 года. Если в 2011-2012 годах финансирование по одноканальной системе осуществлялось лишь в тех регионах, в которых был реализован пилотный проект, то начиная с 2013 года на эту систему переходит большинство медицинских учреждений, которые работают со средствами ОМС. В этой статье поговорим о том, в чем суть системы одноканального финансирования, ее плюсы и минусы, задачи.

В период с 1 января 2011 года по 31 декабря 2012 года тариф на оплату медицинской помощи включал в себя (ч. 3 ст. 51 Закона N 326-ФЗ):

1) в части базовой программы ОМС - расходы, определенные Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи*(1);

2) в части территориальных программ ОМС - расходы на оплату труда, начисления на выплаты по оплате труда (в части прочих выплат), расходы на оплату услуг связи, транспортных и коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством РФ, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 000 руб. за единицу.

В статье 51 Закона N 326-ФЗ в отношении 2013-2014 годов сказано, что в этот период за счет межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджетов субъектов РФ в бюджеты территориальных фондов, осуществляется финансовое обеспечение:

1) скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной)) - в объеме не менее фактических расходов консолидированных бюджетов субъектов РФ на указанные цели в предыдущем году;

2) расходов, включаемых в структуру тарифа на оплату медицинской помощи в соответствии с ч. 7 ст. 35 Закона N 326-ФЗ с 2013 года, - в объеме разницы между размером указанных расходов и приростом объема страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения по сравнению с 2012 годом.

Финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется за счет средств ОМС с 1 января 2015 года.

Напомним, что согласно ч. 7 ст. 35 Закона N 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя:

- расходы на заработную плату, начисления на оплату труда и прочие выплаты;

- расходы на приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов;

- расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования);

- расходы на организацию питания (при отсутствии организованного питания в медицинском учреждении);

- расходы на оплату услуг связи, транспортных и коммунальных услуг;

- расходы на оплату работ и услуг по содержанию имущества;

- расходы на арендную плату за пользование имуществом;

- расходы на оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством РФ;

- расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 000 руб. за единицу.

Таким образом, с 1 января 2013 года в состав тарифа включаются еще и расходы на содержание учреждения. С этой даты учреждение не получает денежных средств от учредителя на свое содержание, за исключением расходов на капитальный ремонт помещений и приобретение основных средств стоимостью свыше 100 000 руб. Данные расходы производятся за счет средств, получаемых от страховых организаций, работающих в системе медицинского страхования.

Задачи модернизации системы здравоохранения

Программа модернизации системы здравоохранения преследует следующие основные цели.

Укрепление материально-технической базы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, в том числе обеспечение завершения строительства объектов, начатого ранее (техническая готовность указанных объектов на 1 января 2011 года должна составлять не менее 80% фактически произведенных застройщиком затрат от сметной стоимости строительства объекта), текущий и капитальный ремонт государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, приобретение медицинского оборудования

Внедрение современных информационных систем в здравоохранение в целях перехода на полисы обязательного медицинского страхования единого образца, в том числе обеспеченных федеральным электронным приложением универсальной электронной карты, внедрение телемедицинских систем, систем электронного документооборота и ведение медицинских карт пациентов в электронном виде

Внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами

В семи регионах, в которых реализуется пилотный проект (в Белгородской, Вологодской, Калининградской, Ленинградской, Томской областях, Краснодарском и Хабаровском краях), источником увеличения страховых взносов были региональные бюджеты. Рост ассигнований на ОМС неработающего населения был обеспечен за счет перераспределения средств регионального бюджета. В шести регионах (во Владимирской, Калужской и Нижегородской областях, Пермском крае, Республике Татарстан и Чувашской Республике) решение этой задачи было обеспечено за счет передачи средств муниципальных образований региональному бюджету для их последующего направления в систему ОМС. Во многих регионах не все муниципальные образования выполнили обязательства по передаче своих средств региональному бюджету.

Более существенные результаты дал механизм перераспределения расходных обязательств субъекта РФ и муниципальных образований. Например, в Калининградской области сумма дотаций из бюджета области была уменьшена на величину расходов на содержание муниципальных ЛПУ, что позволило увеличить взнос на ОМС неработающего населения. Данный переход был облегчен тем, что все муниципальные образования в области являются дотационными.

Положительные стороны программы. В ходе реализации пилотного проекта участниками были достигнуты следующие достижения:

- разработка в каждом субъекте РФ нормативно-правовой базы, необходимой для осуществления механизма преимущественно одноканального финансирования;

- расширение перечня статей расходов, входящих в тариф ОМС;

- включение в тариф ОМС большего количества статей расходов лечебного учреждения (ЛПУ), что предполагает большее наполнение тарифа. Это усиливает зависимость доходов ЛПУ от результатов его деятельности, позволяет руководителю рационализировать расходы учреждения по дополнительным статьям и перераспределять при необходимости средства внутри тарифа между статьями расходов;

- формирование бездефицитной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.

Отрицательные стороны программы. Субъекты, участвующие в пилотном проекте, при реализации программы столкнулись со следующими проблемами:

- различные стартовые условия (как финансовые, так и материально-технические) ЛПУ и самих муниципальных образований;

- несоответствие подушевого норматива фактическим расходам лечебного учреждения;

- недополучение финансовых средств, необходимых ЛПУ на текущие расходы, из-за невыполнения объемов медицинской помощи;

- возникновение кредиторской задолженности по расходам, связанным с содержанием медицинских учреждений (на оплату коммунальных услуг, уплату обязательных налогов и т. д.);

- снижение ответственности органов исполнительной власти по содержанию учреждений здравоохранения (проведение капитального и текущего ремонта зданий, сооружений, оснащение автотранспортом, оборудованием);

- отсутствие должного контроля за использованием средств ОМС;

- нежелание руководителей муниципальных образований при передаче бюджетных средств по дополнительным статьям передавать их своевременно и в полном объеме.

Финансовое взаимодействие участников в новой системе ОМС

Организационно-финансовое взаимодействие в системе ОМС при переходе на одноканальное финансирование представим в виде схемы.

/-------------------------------------------/---------\

|    Органы     |       Страховые            |  ФОМС   |

|исполнительной |         взносы      /-----\---------/

|    власти     |                     |         |   

| субъекта РФ   |                     |         |   |

\---------------/                     |         |   |

                                      |         |   |         Договор

                                      |         |   |       финансового

                                      |         |   |        обеспечения

                                      |            |           ОМС

/---------------\                     |      /-----------\

| Плательщики   |---------------------/      | Страховая |

|  страховых    |                            |медицинская|

|   взносов     |                            |организация|

|(организации,  |                            \-----------/

|индивидуальные |                                 |

|предпринимате- |                               |  |

|      ли       |                               |  |

|   и т.п.)     |                               |  |

\---------------/                               |  |

                                                |  |      Оплата счетов,

                                                |        договор с ЛПУ

                                            /-----------\

                                            |Медицинские|

                                            |организации|

                                            \-----------/

                                                |           Медицинская

                                                  |            услуга

                                             /----------\

                                             | Пациент  |

                                             |(физичес- |

                                             |кое лицо) |

                                             \----------/

Таким образом, получается, что при одноканальной системе финансирования:

- в структуру тарифа на медицинские услуги в системе ОМС включены все статьи расходов; - пересмотрен перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемых за счет бюджетов, с целью передачи части этих обязательств в систему ОМС;

- повышен подушевой норматив платежей на ОМС неработающего населения для обеспечения сбалансированности увеличенных расходных обязательств и финансовых ресурсов системы ОМС.

Разъясним, нужно ли отражать денежные средства, получаемые по одноканальной системе, в плане финансово-хозяйственной деятельности.

Согласно п. 10 Требований к плану финансово-хозяйственной деятельности государственного (муниципального) учреждения, утвержденных Приказом Минфина РФ от 28.07.2010 N 81н, плановые показатели по поступлениям формируются учреждением (подразделением) в разрезе:

- субсидий на выполнение государственного (муниципального) задания;

- целевых субсидий;

- бюджетных инвестиций;

- поступлений от оказания учреждением (подразделением) услуг (выполнения работ), относящихся в соответствии с уставом учреждения (положением подразделения) к его основным видам деятельности, предоставление которых для физических и юридических лиц осуществляется на платной основе, а также поступлений от иной приносящей доход деятельности;

- поступлений от реализации ценных бумаг (для государственных (муниципальных) автономных учреждений, а также для государственных (муниципальных) бюджетных учреждений в случаях, установленных федеральными законами).

Таким образом, из норм данного приказа следует, что средства, получаемые от страховых медицинских организаций, принимаемые к учету по коду вида деятельности 7 "Средства по обязательному медицинскому страхованию", в плане финансово-хозяйственной деятельности не отражаются. Однако, по нашему мнению, учреждению следует самостоятельно разработать и утвердить такой план, чтобы организовать работу по этому виду деятельности и осуществлять контроль за получением и расходованием данных средств.

Состав тарифа программы ОМС

Способы включения в тариф на оплату медицинской помощи дополнительных затрат, необходимых для деятельности медицинской организации в целом, представим в виде схемы.

            /--------------------------------------------\

       /----|Составляющая тарифа по базовой программе ОМС|-----\

       |    \--------------------------------------------/     |

/--------------------------------\   /-------------------------------\

|   Тариф в расчете на единицу   |   |    Составляющая тарифа по     |

|   объема медицинской помощи    |   | территориальной программе ОМС |

\--------------------------------/   \-------------------------------/

Согласно Постановлению Правительства РФ от 22.10.2012 N 1074 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов" (далее - Программа государственных гарантий на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов) в рамках реализации базовой программы ОМС*(2) осуществляется финансовое обеспечение мероприятий по диспансеризации отдельных категорий граждан, применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая лекарственное обеспечение в соответствии с законодательством РФ, а также по медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях.

Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания, установленных Минздравсоцразвития.

В составе территориальной программы ОМС устанавливаются нормативы объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо.

При установлении территориальной программой ОМС перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС территориальная программа должна включать в себя также значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, норматива финансового обеспечения в расчете на одно застрахованное лицо, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по ОМС застрахованным лицам, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, условия оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях.

За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета осуществляется, в частности, финансовое обеспечение:

- скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями (в части медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в базовой программе);

- медицинской эвакуации, осуществляемой федеральными медицинскими организациями по перечню, утверждаемому Минздравсоцразвития*(3);

- скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, населению закрытых административно-территориальных образований, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда*(4) (в части медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в базовой программе);

- специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи), оказываемой в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, за исключением медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в рамках территориальных программ ОМС (до 1 января 2015 года);

- высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в соответствии с перечнем, утверждаемым Минздравсоцразвития*(5) в порядке, устанавливаемом Правительством РФ, в том числе путем предоставления субсидий бюджетам субъектов РФ (до 1 января 2015 года);

- предусмотренной федеральными законами для определенных категорий граждан медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук;

- дополнительных мероприятий, установленных в соответствии с законодательством РФ;

- лечения граждан РФ за пределами территории РФ, направленных в порядке, установленном Минздравсоцразвития*(6);

- санаторно-курортного лечения отдельных категорий граждан в соответствии с законодательством РФ;

- закупки лекарственных препаратов, предназначенных для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей по перечню заболеваний, утверждаемому Правительством РФ, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, по перечню лекарственных препаратов, утверждаемому Правительством РФ*(7) (в 2013 году).

За счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ осуществляется финансовое обеспечение, в частности:

- скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи (в части медицинской помощи, не включенной в территориальную программу ОМС, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальных программах ОМС);

- первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи (в части медицинской помощи при заболеваниях, не включенных в базовую программу ОМС (при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ, включая профилактические осмотры несовершеннолетних в целях раннего (своевременного) выявления немедицинского потребления наркотических и психотропных веществ), а также в части расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальных программах ОМС);

- паллиативной медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях;

- высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях субъектов РФ, правила финансового обеспечения которой определяются высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ (до 1 января 2015 года).

За счет средств местных бюджетов может предоставляться предусмотренная Программой государственных гарантий на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов медицинская помощь в медицинских организациях муниципальной системы здравоохранения в случае передачи органами государственной власти субъектов РФ соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан органам местного самоуправления.

Как уже было сказано ранее, оплата организациям здравоохранения медицинских услуг страховыми организациями осуществляется по установленному на конкретную услугу тарифу. Согласно положениям п. 158-165 Правил N 158н*(8) тариф на конкретную медицинскую услугу включает в себя следующие затраты.

Тариф на конкретную медицинскую услугу

/------------------------------\    /------------------------------\

|Затраты, непосредственно      |    |Затраты, необходимые для      |

|связанные с оказанием         |    |обеспечения деятельности      |

|медицинской помощи            |    |медицинской организации в     |

|(медицинской услуги)          |    |целом, но не осуществляемые   |

|                              |    |непосредственно в процессе    |

|                              |    |оказания медицинской помощи   |

|                              |    |(медицинской услуги)          |

\------------------------------/    \------------------------------/

/------------------------------\    /------------------------------\

|Затраты на оплату труда       |    |Затраты на оплату труда       |

|персонала, непосредственно    |    |персонала учреждения, не      |

|участвующего в процессе       |    |участвующего непосредственно в|

|оказания медицинской помощи   |    |процессе оказания медицинской |

|(медицинской услуги), в       |    |помощи (медицинской услуги)   |

|соответствии с нормативными   |    |                              |

|правовыми актами РФ и         |    |                              |

|субъектов РФ                  |    |                              |

|------------------------------|    |------------------------------|

|Затраты на материальные       |    |Затраты на уплату налогов     |

|запасы, полностью потребляемые|    |(кроме начислений на выплаты  |

|в процессе оказания           |    |по оплате труда), пошлин и    |

|медицинской помощи            |    |иных обязательных платежей    |

|(медицинской услуги), в       |    |                              |

|соответствии с табелем        |    |                              |

|оснащения медицинской         |    |                              |

|организации (ее структурного  |    |                              |

|подразделения) медицинским    |    |                              |

|инструментарием, мягким       |    |                              |

|инвентарем, изделиями         |    |                              |

|медицинского назначения для   |    |                              |

|оказания данного вида         |    |                              |

|медицинской помощи (по        |    |                              |

|профилю), нормами лечебного и |    |                              |

|профилактического питания     |    |                              |

|------------------------------|    |------------------------------|

|Амортизация оборудования,     |    |Амортизация зданий, сооружений|

|используемого в процессе      |    |и других основных фондов,     |

|оказания медицинской помощи   |    |непосредственно не связанных с|

|(медицинской услуги), в       |    |оказанием медицинской помощи  |

|соответствии с табелем        |    |(медицинской услуги)          |

|оснащения медицинской         |    |                              |

|организации (ее структурного  |    |                              |

|подразделения) медицинским    |    |                              |

|оборудованием                 |    |                              |

\------------------------------/    |------------------------------|

                                    |Хозяйственные расходы         |

                                    \------------------------------/

Все перечисленные в таблице затраты (как связанные, так и непосредственно не связанные с оказанием медицинской услуги) относятся на себестоимость медицинской помощи (медицинской услуги).

Основными способами включения в тариф на оплату медицинской помощи дополнительных затрат, необходимых для деятельности медицинской организации в целом, являются оплата базовой части тарифа по реестрам выставленных счетов и оплата расширенного перечня статей расходов по следующим принципам:

- передача 1/12 от годовой суммы причитающихся средств на содержание учреждения с учетом переданных из бюджета средств и поправочных коэффициентов;

- факт финансового соответствия нормативов предыдущего расчетного периода;

- установление поправочного коэффициента для разных типов учреждений;

- рекомендованная структура финансовых затрат в составе тарифа;

- установление индивидуальных коэффициентов для каждой медицинской организации (от факта исполнения);

- установление дополнительного коэффициента на иные затраты, включающие расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, программного обеспечения и прочих услуг.

Сумма средств для финансирования "надтарифной части" ежемесячно направляется в страховые медицинские организации в размере 1/12 от годовой суммы, переданной из бюджета субъекта на финансирование данных статей расходов, и не включается в расчет дифференцированных подушевых нормативов. В медицинскую организацию сумма "надтарифной части" ежемесячно направляется в составе общей суммы перечисленных средств. Включение суммы "надтарифной части" в общую сумму средств, перечисляемых в медицинскую организацию, осуществляется путем применения повышающего поправочного коэффициента к тарифам по реестрам предъявленных к оплате счетов.

Поправочный коэффициент для медицинских организаций, финансирование которых осуществляется в пределах финансового обеспечения государственного (муниципального) задания, определяется по формуле:

, где:

- поправочный коэффициент;

- сумма по предъявленным к оплате счетам за отчетный месяц;

- 1/12 годовой суммы "надтарифной части".

Тарифы в части расходов на текущее содержание медицинских учреждений рассчитываются по видам медицинской помощи, исходя из плановых объемов медицинской помощи и суммы средств, направляемой в рамках соглашения о финансовом обеспечении перехода медицинских организаций субъекта на преимущественно одноканальное финансирование через систему ОМС. Величина (суммовое выражение) дополнительного тарифа рассчитывается ФОМС по каждому ЛПУ ежемесячно в соответствии с определенной методикой.

Фонд на основе представленных страховыми медицинскими организациями счетов и реестров, принятых к оплате по результатам медико-экономического контроля, исходя из фактически поступивших на счет фонда и перечисленных в учреждение за один расчетный месяц средств межбюджетного трансферта (за исключением средств на виды медицинской помощи, не входящие в базовую программу ОМС), в определенный срок расчетным путем устанавливает дополнительный тариф по ОМС для учреждения.

Ю. Васильев,

д.э.н., генеральный директор КГ "Аюдар"

"Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение", N 1, январь 2013 г.

------------------------------------------------------------------------

*(1) Утверждена Постановлением Правительства РФ от 21.10.2011 N 856 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год".

*(2) Она определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в РФ за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В ней устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов ее предоставления в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС (ст. 35 Закона N 326-ФЗ).

*(3) Приказ Минздравсоцразвития РФ от 05.05.2012 N 500н "Об утверждении Перечня федеральных государственных учреждений, осуществляющих медицинскую эвакуацию".

*(4) Распоряжение Правительства РФ от 21.08.2006 N 1156-р "Об утверждении перечней организаций и территорий, подлежащих обслуживанию ФМБА России".

*(5) Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.12.2011 N 1690н "Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи".

*(6) Приказ Минздравсоцразвития РФ от 19.12.2011 N 1571н "Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации на лечение за пределы территории Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета".

*(7) Распоряжение Правительства РФ от 31.12.2008 N 2053-р "О перечне централизованно закупаемых за счет средств федерального бюджета лекарственных средств".

*(8) Правила обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н.