Особенности подушевого способа оплаты медицинской помощи (Г.Б. Артемьева, М.В. Пирогов, "Главврач", N 1, январь 2013 г.)

Особенности подушевого способа оплаты медицинской помощи

Сфера медицинских услуг обладает спецификой, ограничивающей позитивный эффект рыночного механизма и требующей пристального внимания и участия государства из-за своей социальной направленности. Мировая и отечественная практика финансирования здравоохранения отличается большим разнообразием организационных и экономических решений, обеспечивающих толерантность широких социальных гарантий государства и необходимость эффективного экономического управления для сдерживания постоянно растущих расходов на медицинскую помощь. Подушевая схема финансирования медицинских услуг стала одним из регуляторов, обеспечивающих эту толерантность. Критическое осмысление мирового опыта в этой сфере, отечественный региональный опыт обеспечивает основу понимания организационно-экономического механизма подушевого финансирования здравоохранения и определяет направление движения к достижению позитивных изменений.

В России уже третий десяток лет идет реформа здравоохранения, получившая наименование "страховая медицина" и начало своего развития в 1991 г. Данный термин сложно назвать удачным, для характеристики той организационно-экономической модели государственных гарантий, которая создана в нашей стране за минувшие 20 лет и которая сегодня вновь переживает сложные структурные изменения.

Выбор страхового способа финансирования российского здравоохранения, нормативно оформленного в 1991 г. принятием Федерального закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", в условиях сложившейся системы государственной организации и финансирования отрасли привел к возникновению бюджетно-страховой финансовой модели, не позволившей реализовать экономические преимущества страховой модели оплаты медицинских услуг и организационно-управленческие преимущества государственного финансирования.

Принятие в 2010 г. Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации" подтвердило выбранный курс на создание страховой модели финансирования здравоохранения, в которой не менее 75-80% финансовых средств здравоохранения должно проходить через страховые медицинские организации для оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования.

Изучение мировой практики финансирования гарантируемых гражданам медицинских услуг указывает на разнообразие используемых финансово-организационных схем, тем не менее имеющих ряд общих принципов построения, зависящих в первую очередь от выбранного способа консолидации общественных финансовых средств.

При всем многообразии финансовых моделей в национальных системах здравоохранения в настоящее время используются две модели консолидации общественных средств: страховая и государственная (см. рис.).

/-------------\            /-----------\            /-------------------\

| Медицинская |            | Страховой |            | Консолидированные |

| организация |-----------|  институт |-----------|     средства      |

\-------------/            \-----------/            \-------------------/

 |                                                           

 |  /--------/                                               |

 | /        /                                                |

  \ Услуги \  Гарантии          Регулирование      Страховые|взносы (а)

/---\--------\             /-----------\            /-------------------\

|Пациенты |                |Государство|---------  |      Фирмы и      |

\---------/                \-----------/            |   домохозяйства   |

                                                    |  (страхователи)   |

                                                    \-------------------/

  Гарантии       Услуги    Финансирование      Налоги                (б)

                           /-----------\

/------------\  --------  |Государство|            /-------------------\

|Медицинская |             \-----------/  ---------|      Фирмы и      |

|организация |             /-----------\            |   домохозяйства   |

\------------/  --------  | Пациенты  |            |  (страхователи)   |

                           \-----------/            \-------------------/

Рис. Схема сравнения страховой (а) и государственной (б) моделей финансирования здравоохранения

При этом обязательным субъектом страховой модели является страховой институт, оформленный в виде страховых фондов, компаний или больничных касс (государственных, общественных и частных). Данные субъекты исполняют роль независимого "покупателя" медицинских услуг, и поэтому принимают участие в организации и оплате медицинской помощи. При этом медицинские организации могут быть государственными, частными или общественными. И государство не несет полной финансовой ответственности за предоставляемый пакет медицинских услуг, а занимается нормативным регулированием, контролем и организацией медицинской помощи в целом по стране и в государственных медицинских организациях. Медицинские организации независимо от формы собственности достаточно автономны в своих действиях и получают финансовые средства на свое содержание от страхового института по гонорарному способу оплаты - реализуется принцип "деньги идут за пациентом".

При таком способе оплаты в большой степени проявляются изъяны рынка медицинских услуг, связанные с информационной диспропорцией между пациентом и врачом, низкой конкуренцией между медицинскими организациями и спецификой самих медицинских услуг.

Все это приводит к постоянному росту затрат на медицинскую помощь и дефициту финансирования общественного сектора потребления медицинских услуг без особого повышения качества медицинской помощи и качества жизни граждан. Компенсатором данной тенденции страховой модели выступает страховой институт, экономически мотивированный на объективизацию и минимизацию негативного воздействия изъянов рынка медицинских услуг. Постоянное взаимодействие медицинских и страховых организаций приводит к повышению технологической эффективности медицинских организаций (минимизация затрат на производство услуг без потери качества) и структурной эффективности системы здравоохранения в целом ("болезнь легче предупредить, чем лечить").

В государственной модели финансирования здравоохранения отсутствует "независимый" покупатель медицинских услуг. Финансовые средства на здравоохранение формируются в виде части общих налоговых поступлений и являются элементом государственной бюджетной системы. Медицинские организации имеют государственный или некоммерческий статус, но часто привлекаются представители частного здравоохранения для реализации государственного пакета медицинских услуг населению.

В государственной модели финансирования здравоохранения медицинская помощь выступает в виде общественного блага, доступного и бесплатного для всех граждан данного государства. Изъяны рынка медицинских услуг скомпенсированы отсутствием "продажи" данных услуг и системой нормирования всех ресурсов здравоохранения (число медицинских организаций, число коек, численность врачей, нормативы расходов медикаментов и т.п.). Большинство нормативов имеют подушевое выражение и являются функцией от обслуживаемого или проживающего населения. В условиях такого нормирования удобной формой финансирования становится сметное финансирование, при котором каждый вид расходов медицинских организаций регламентирован и расходуется по целевому назначению, или глобальный бюджет, определяющий стоимость государственного заказа на финансовый год, но жестко не структурирующий расходы медицинских организаций.

Естественно, в государственной модели предсказуемость расходов значительно выше, чем в страховой, но контроль за расходами имеет оборотную сторону в виде отсутствия мотивации для медицинских организаций (и врачей) и системы здравоохранения в целом в повышении эффективности использования ресурсов здравоохранения, которые всегда ограничены. Государственная модель финансирования, особенно в ее сметном исполнении, тяготеет к экстенсивному типу развития, что приводит к увеличению числа медицинских организаций и числа специалистов, занятых в этой отрасти, без существенного повышения ее отдачи. Снижение финансирования для уменьшения дефицита бюджета приводит к снижению качества медицинской помощи и как следствие - к повышению "платности" бесплатного здравоохранения.

Необходимо отметить отсутствие каких либо "абсолютных" преимуществ той или иной модели финансирования, так как высокий уровень медицинской помощи, личного и общественного здоровья достигнут в экономически развитых странах, использующих различные модели. Более того, система здравоохранения и модель ее финансирования это достаточно гибкая и постоянно изменяемая конструкция, организационно-экономический механизм которой направлен на обеспечение высокого уровня здоровья и эффективного использования ограниченных ресурсов здравоохранения.

Рассматривая различные способы оплаты медицинских услуг и финансирования медицинских организаций, необходимо отметить два полярных способа - гонорарную оплату за каждую оказанную медицинскую услугу и финансирование по смете расходов независимо от объема и качества оказанных населению услуг. Если первый способ наиболее интересен медицинской организации, потому что полностью компенсирует ее издержки, то второй интересен финансирующей стороне, потому что полностью предсказуем по расходам. С другой стороны, медицинская организация не заинтересована в повышении собственной экономической эффективности при первом и при втором способах финансирования, а финансирующая сторона не заинтересована в повышении структурной эффективности всей системы, так как ориентирована на финансирование ее текущего, зачастую не удовлетворяющего состояния.

В этой связи достаточно интересным выглядит подушевой способ финансирования, решающий проблему предсказуемости затрат, повышения технологической эффективности медицинских организаций и позволяющий определять и стимулировать развитие стратегических приоритетов здравоохранения, направленных на сокращение лечебных расходов за счет развития профилактического направления медицины, применяемый в государственных и страховых схемах финансирования отрасли.

При этом известное высказывание "болезнь легче предупредить, чем лечить" приобретает не только клиническое и социальное значение, но вполне прагматичное, экономическое содержание.

Подушевой способ финансирования здравоохранения возник в Великобритании как альтернатива сметному "содержанию" государственной лечебной сети в условиях развитой рыночной экономики.

С 1911 г. в Англии существовала система страхования здоровья рабочих, охватывавшая около 1/3 населения. Эта система, введенная премьер-министром Великобритании Дэвидом Ллойд-Джорджем, имела важную отличительную особенность, которая сохранилась по настоящее время. Оплата труда врачей общей практики подушевым методом (капитация, per cappita payment) - это метод оплаты, при котором бюджет, получаемый одной частной практикой, зависит в первую очередь от количества зарегистрированных на постоянной основе пациентов. Таким образом, основной принцип капитации - деньги следуют за пациентом, пациенты в этом случае имеют возможность отчасти регулировать спрос по законам свободного рынка, так как обладают правом свободного выбора врача. Сегодня ежегодно получаемая врачом общей практики в Великобритании сумма зависит от количества пациентов, которые зарегистрировались как его пациенты, от их пола и возраста и социального статуса. На престарелых и детей до четырех лет и на женщин фертильного возраста, на жителей более бедных районов подушевые выплаты выше. Подушевая оплата включает в себя средства, предназначенные для лечения в стационарах. Таким образом, врач общей практики способен предотвратить госпитализацию в случае, когда это эффективней и дешевле. Также бюджет такой практики включает в себя средства на так называемую домашнюю реабилитацию, что делает возможной более раннюю выписку госпитализированных больных. Такой метод оплаты труда врача первичного звена имеет значительные достоинства, так как стимулирует врача общей практики использовать ресурсы наиболее эффективным образом, вести профилактическую деятельность в случаях, когда это дешевле, чем лечить возникшие заболевания и состояния.

Система страхования рабочих развивалась, покрывая все больший процент населения, однако система Бевереджа сложилась лишь в 1948 г. Уильям Беверидж во время Второй мировой войны по поручению Уинстона Черчилля разработал программу послевоенной социальной реконструкции. "Отчет Бевериджа 1942 года" лег в основу будущей Национальной Службы Здравоохранения, поставив здравоохранение в структуру общей социальной политики. Таким образом, правительство лейбористов в 1948 г. учредило всеобъемлющую, всеобщую, бесплатную службу здравоохранения.

Говоря о британской системе здравоохранения, нельзя не упомянуть реформы "железной леди" - Маргарет Тетчер, а также поучительные истории реформ, проводимых премьер-министром Англии Тони Блером.

С самого начала своего руководства Маргарет Тетчер провозгласила новую концепцию развития Национальной службы: "внутренний рынок". Маргарет Тетчер на добровольной основе разрешила нескольким врачам общей практики объединяться в фондодержателей. Группа врачей получала годовой бюджет, включавший средства на лечение и профилактику большего количества преимущественно предотвратимых заболеваний, которые в ряде случаев требовали стационарного лечения или помощи специалистов. Единичный случай тяжелого заболевания уже не мог разорить группу фондодержателей, так как их бюджет был больше и позволял разбавить риск (pool the risk). Конкуренция же сохранялась, так как пациент мог поменять врача или группу врачей, если его не устраивал набор предоставляемых услуг.

На наш взгляд, фондодержание является настоящим прорывом в управлении здравоохранением. Именно такая структура позволяет Англии расходовать почти в два раза меньше средств в отношении к ВВП по сравнению с другими развитыми странами и в течение длительного времени оставаться единственным государством, которому удается эффективно сдерживать расходы на здравоохранение.

Тони Блер продолжил развитие фондодержания, определив обязательным условием включением частнопрактикующих врачей общей практики в группы первичной помощи (primary care groups), которые объединяют до ста врачей для получения бюджетных средств по подушевому принципу.

При этом подушевые нормативы обеспечивают оплату вторичной и скорой медицинской помощи, формируя до 90% дохода соответствующих государственных медицинских организаций.

Своеобразная подушевая схема финансирования используется в Нидерландах - стране, признанной мировым лидером по эффективности и результативности системы здравоохранения, которая финансируется в рамках регулируемого государством квазирынка*(1) медицинских услуг, получившего наименование регулируемой конкуренции страховщиков.

Рыночная реформа в этой стране началась в 1992 г. и прошла несколько этапов, в ходе которых накапливались институциональные условия развития рынков медицинского страхования и медицинских услуг.

Конкурентная модель ОМС предусматривает также изменение системы взаимодействия больничных касс с медицинскими организациями. Основой их отношений становится принцип селективных договорных отношений. Так, страховщик вправе отказать в договоре лицензированной медицинской организации. Страховые компании обязаны до начала перерегистрации застрахованных сделать свои предложения по составу медицинских организаций, с которыми они заключили договоры, а также относительно финансовых условий оказания медицинской помощи в медицинских организациях, с которыми договоры не заключены.

Общее правило таково: чем больше свободы выбора, тем дороже страховка. Застрахованные, заинтересованные в неограниченном доступе в медицинские организации, делают более высокий страховой взнос.

В большинстве случаев ограничения на состав медицинских организаций диктуются необходимостью установить более тесные технологические связи между отдельными звеньями оказания медицинской помощи. Например, выделяются врачебные практики и больницы, действующие на основе общих схем оптимизации издержек, известных в экономической литературе как системы управляемой медицинской помощи*(2).

Растет влияние страховщиков на систему оказания медицинской помощи. Заключению договоров с медицинскими организациями предшествует довольно длительный период согласования трех главных параметров деятельности - объемов, цен и программ обеспечения качества медицинской помощи, включая перечень конкретных медицинских технологий, предлагаемых застрахованным гражданам. В ходе переговоров больницы и врачебные практики вынуждены доказывать свои конкурентные преимущества, касающиеся, например, систем управления хроническими заболеваниями, объема профилактических мероприятий, масштабов использования современных клинических стандартов, уровня оказания высокотехнологичной помощи (наиболее распространенные ее виды включены в пакет гарантий, а наиболее дорогостоящие являются предметом отдельной системы страхования - "по долговременной медицинской помощи").

Вопреки мнению о незаинтересованности страховщиков в медицинской профилактике и первичной медицинской помощи, рыночная реформа в Нидерландах демонстрирует постоянно растущий интерес к укреплению общих врачебных практик, повышению уровня их взаимодействия с другими звеньями оказания медицинской помощи. Страховщики поощряют формирование замкнутых систем медицинских организаций с центральной ролью врачей общей практики.

Гонорарный принцип оплаты уступил место подушевому финансированию страховщиков, причем часть рисков страховщиков переносится на врачей общей практики*(3), т.е. используются элементы механизма, известного в российской практике как фондодержание.

Серьезный прогресс обеспечен в выравнивании условий финансирования конкурирующих страховщиков. Центральный фонд распределяет им средства на основе сложной формулы выравнивания рисков, учитывающей не только традиционные факторы (пол, возраст, место проживания), но и предыдущие расходы застрахованных на стационарную помощь, являющиеся показателем сегодняшних потребностей застрахованных. Соответственно, заинтересованность в селекции рисков снижается.

Реализуя программу управления определенным хроническим заболеванием (например, известные в российских регионах школы астмы или диабета), страховщики получают за это более высокий размер подушевого норматива финансирования, а следовательно, имеют возможность поощрять врачебные практики и больницы (обычно они кооперируются для реализации таких программ).

Оценивая результаты рыночной реформы, министр здравоохранения Нидерландов отмечает, что после этапа формирования рынка медицинского страхования акцент будет сделан на поощрение конкуренции поставщиков медицинских услуг*(4).

Использование подушевой модели финансирования медицинской помощи используется и другими европейскими странами, но, как правило, не в "чистом" виде финансовой ответственности первичного звена медицинской помощи за все услуги, оказанные пациентам системой здравоохранения, а в сочетании с гонорарной оплатой медицинских услуг или оплатой по фиксированным окладам.

Беря на вооружение передовой зарубежный опыт по эффективному финансированию здравоохранения, отечественная законодательная база определила для амбулаторно-поликлинической помощи подушевой способ финансирования с фондодержанием*(5).

Во многих регионах нашей страны получены интересные, хотя и неоднозначные результаты использования данного способа финансирования медицинской помощи, провести сравнительный анализ которых авторы планируют в следующих публикациях.

Тем не менее на сегодня отсутствует единая методология использования подушевого финансирования с фондодержанием как элемента повышения эффективности национального здравоохранения, нет научно-обоснованной методики расчета подушевых нормативов, учитывающих специфику спроса населения на современные медицинские технологии и рациональную сеть медицинских организаций.

Региональный опыт разнообразен и требует обобщения и унификации с использованием порядков и стандартов медицинской помощи.

Экономическая основа региональных подушевых нормативов, как правило, учитывает фактические затраты неэффективной лечебной сети и проецируемые на нее многолетний дефицит финансирования отрасли и неэффективные способы планирования и оплаты медицинской помощи.

Все это требует ответственного подхода к разработке методической и нормативной основы подушевого финансирования для включения механизма повышения эффективности здравоохранения в целом и для отдельных медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и реального усиления профилактической составляющей медицинской деятельности в соответствии с законодательными новациями в сфере охраны здоровья граждан Российской Федерации.

Литература

1. Enthoven A. and Van de Ven W. Going Dutch - Managed Competition health Insurance in the Netherlands // The New England Journal of medicine, 2007, December 13, 357: 24.

2. Enthoven A. A Living Model Of Managed Competition: A Conversation With Dutch Health Minister Ab Klink // Health Affairs, 2008; v. 27, N 3: p. 196-203.

3. Постановление Правительства Российской Федерации от 21.10.2011 N 856 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год".

4. Шейман И.М. Теория и практика рыночных отношений в здравоохранении. - М.: Изд. дом ГУ-ВШЭ, 2007.

Г.Б. Артемьева,

канд. мед. наук, директор территориального фонда

ОМС Рязанской области

М.В. Пирогов,

д-р экон. наук, профессор

Российской академии народного хозяйства и

государственной службы при Президенте РФ

"Главврач", N 1, январь 2013 г.

------------------------------------------------------------------------

*(1) Квазирынок - результат искусственного введения рыночных отношений в сфере, в которой естественное развитие рынка по тем или иным причинам невозможно, в целях повышения общей эффективности производства (распределения) товаров (услуг) за счет конкуренции между участниками рыночных отношений. - Примеч. автора.

*(2) Enthoven A. and Van de Ven W. Going Dutch - Managed Competition health Insurance in the Netherlands // The New England Journal of medicine, 2007, December 13, 357: 24.

*(3) Шейман И.М. Теория и практика рыночных отношений в здравоохранении. - М.: Изд. дом ГУ-ВШЭ, 2007.

*(4) Enthoven A. A Living Model Of Managed Competition: A Conversation With Dutch Health Minister Ab Klink // Health Affairs, 2008; v. 27, N 3: p. 196-203.

*(5) Постановление Правительства Российской Федерации от 21.10.2011 N 856 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год".