Проблемы и основные направления развития клинического менеджмента в России (В.З. Кучеренко, "Экономист лечебного учреждения", N 1 январь 2013 г.)

Проблемы и основные направления развития клинического менеджмента в России

Необходим процесс вовлечения медицинского персонала в управление клинической практикой при помощи экономических регуляторов. Значит, знание основ клинического менеджмента необходимо не только административно-управленческому и финансово-экономическому персоналу ЛПУ, но и лечащему врачу.

Переход России к рыночным экономическим отношениям предопределил структурные преобразования системы здравоохранения. Либерализация цен на товары и услуги повлекла за собой удорожание медицинской помощи населению и при сохранившимся финансировании отрасли по остаточному принципу еще более обострили проблему ресурсного обеспечения здравоохранения. В сложившихся социально-экономических условиях многие медицинские услуги стали недоступны основной массе населения, а программа государственных гарантий бесплатной медицинской помощи пациентам в силу отсутствия адекватного финансирования, с одной стороны, и неразработанных механизмов стратегического планирования, управления объемами медицинской помощи и контроля - с другой, не способны поддержать здоровья населения на должном уровне.

Несоответствие между реальными потребностями отрасли и сложившимся уровне финансирования здравоохранения является причиной поиска путей разрешения данного противоречия и диктует необходимость создания гибкой модели управления клинической практикой.

Тем более что при существующем информационном обеспечении лечебно-диагностического процесса определить реальную потребность ЛПУ в ресурсах не представляется возможным. Поэтому попытки реформирования системы здравоохранения только за счет структурных преобразований и улучшения финансирования отрасли без повышения качества клинического управления не позволяют достичь желаемых результатов и нередко приводят к неоправданным потерям.

В настоящее время здравоохранение переживает не только финансовый, но еще и более существенный для него - управленческий кризис. Вследствие низкого качества клинического управления скудные финансовые средства расходуются крайне нерационально.

С внедрением системы ОМС была создана законодательная база для коренной реорганизации системы финансирования здравоохранения. Однако сама система ОМС еще не означает автоматического перехода на новые экономические отношения в управлением на клиническом уровне, так как до настоящего времени не разработаны медико-экономические критерии оценки трудового вклада в конечный результат каждого медицинского работника. Только реализация конкретных механизмов ОМС, и в первую очередь управленческого учета и дифференцированной оплаты, определяет возможность перехода на эффективные методы клинического управления с вовлечением каждого врача в процесс экономической целесообразности затрат при условии повышения качества медицинской помощи.

В здравоохранении ресурсный дефицит всегда был велик. Остро он будет стоять и в XXI веке, и перед распорядителями кредитов постоянно будет возникать проблема рационального управления ресурсами посредством выбора приоритетов и нормирования. Планирует расходы в ЛПУ его руководитель, а основной объем затрат производит лечащий врач. Однако главный врач при существующих системах информационного учета не может оценить правомерность действий врача (как правило, затратных). А лечащий врач в силу отсутствия экономических стимулов в своей работе не заинтересован ни в повышении качества медицинской помощи, ни в рациональном использовании ресурсов. Данное противоречие является одной из главных причин рассогласованности между клинической и экономической составляющими лечебно-диагностического процесса.

Попытки административными рычагами заставить врача работать эффективно, то есть при минимизации затрат достигать максимального клинического результата, обычно приводят к еще более затратным действиям со стороны врачей. Необходим процесс вовлечения медицинского персонала в управление клинической практикой при помощи экономических регуляторов. Значит, знание основ клинического менеджмента необходимы не только административно-управленческому и финансово-экономическому персоналу ЛПУ, но и лечащему врачу.

Поэтому в развитых странах общество предъявляет высокие требования к уровню подготовки врачей в области менеджмента. Компетентность врача в вопросах клинического управления в конечном итоге определяет состояние системы оказания медицинской помощи.

Без освоения основ теории клинического менеджмента невозможно стратегического планирование, постановка и реализация целей и задач в достижении намеченных результатов, оценка их результатов.

В современных условиях основная суть изменений в деятельности руководителя (менеджера) должна сводиться к адекватной реакции на быстрые перемены в деловой среде и внутри организации.

Такой достаточно подробный разбор мировой эволюции управленческой науки связан с тем, что клиническая практика является сложным не только технологическим, но и социальным процессом, а значит, на систему клинического управления распространяются принципы и методы общего менеджмента. Согласно теории общего менеджмента в системе клинического управления главным элементом явится управляющий субъект, то есть главный врач медицинского учреждения. Только вот одна беда, в настоящее время в силу ряда как объективных, так и субъективных причин главный управляющий субъект в системе клинического управления не в состоянии эффективно управлять лечебно-диагностическим процессом. Без знания эволюционных подходов мирового менеджмента никакие реструктуризации отрасли, никакие финансовые вливания не смогут поколебать рутинный фундамент российского клинического управления.

Нельзя все беды нашего здравоохранения сводить только к одному финансовому кризису, на что сегодня уповает немало главных врачей. Управление клинической практикой многогранно, а продукция лечебно-диагностического процесса (в виде здоровья человека) обладает своей особой специфичностью.

Необходимо учитывать и тот немаловажный факт, что рядовые работники клинической практики являются высокоинтеллектуальными специалистами и в силу особенностей своей профессии в морально-психологическом отношении очень легко ранимыми людьми. Цена медицинской ошибки - здоровье не только пациента, но и медицинского работника.

Клиническое управление является интеллектуальной и в то же время сложно управляемой системой, так как очень трудно количественно и качественно измерить продукцию лечебно-диагностического процесса в виде медицинской услуги, а тем более прогнозировать ее качество.

В то же время лечащий врач, являясь основным действующим звеном лечебно-диагностического процесса, при работе в системе ОМС обеспечивает основную доходность медицинского учреждения. В его руках в прямом и переносном смысле находятся ресурсы больницы, и от его действий зависит, насколько качественно или, наоборот, некачественно будет оказана медицинская помощь. При лечении пациента лечащий врач использует труд большого количества медицинских работников: сестринского персонала, лаборантов, консультантов, заведующего отделением, наконец, главного врача медицинского учреждения. При этом административно в подчинении у лечащего врача никто не находится.

Выходит, что лечащий врач для достижения определенных целей на уровне лечебно-диагностического процесса выполняет функции менеджера, используя труд персонала медицинского учреждения. Еще французский теоретик менеджмента мисс Мери Паркет Фоллетт определила менеджера как "индивидуума, использующего для достижения целей труд других людей".

Значит, необходимо привлекать врача к самому непосредственному участию в управлении клинической практикой. А для этого нужно, чтобы врач был хорошо знаком с основами клинического менеджмента.

Все вышесказанное не означает, что мы должны непременно сделать из лечащего врача профессионального клинического менеджера. Тем более что в России большинство главных врачей являются не столько управленцами лечебно-диагностического процесса, сколько выполняют в основном хозяйственные функции.

Если мы собираемся достичь определенных позитивных результатов в системе клинического управления, то одним из непременных условий успеха в этом направлении является обучение врачебного и сестринского персонала основам клинического менеджмента и тем правилам, по которым вы собираетесь "играть" в системе клинического управления. Обучение медицинского персонала новому клиническому мышлению является одним из наиважнейших условий эффективного клинического управления. Надо сразу настроить себя на то, что период обучения персонала займет по времени не менее одного-двух лет.

Вторым непременным и тоже наиважнейшим условием эффективности клинического управления является управленческий учет на уровне лечебно-диагностического процесса. До настоящего времени в здравоохранении нет действенной системы учета трудозатрат медицинского работника, позволяющей дать оценку и произвести анализ трудозатрат его количественного и качественного вклада в конечный результат труда, а значит, нет механизма экономического стимулирования медицинского работника за качественно выполненную работу. И как следствие этого имеем низкое качество медицинской помощи при затратных действиях лечащего врача.

Существующие в здравоохранении информационные системы учета при изобилии всевозможных показателей не дают информацию, способную не только оценить эффективность использования ограниченных ресурсов в разрезе всего медицинского учреждения в целом и его отдельных структурных подразделений, но, что самое важное, показать издержки на уровне конкретного медицинского работника по профилям (группам) болезней; по каждому конкретному пациенту в зависимости от клинической ситуации. И это понятно, так как до настоящего времени нет критериев оценки труда медицинского работника, нет информационной системы, способной создать обратную связь с уровня взаимоотношений "лечащий врач-пациент" на более высокие уровни управления.

Клиническую практику необходимо рассматривать как сложный социотехнологический процесс, доступный изучению, контролю и управлению. Лечебно-диагностический процесс является сложной системой, состоящей из множества активных элементов: пациентов; медицинского персонала; задач; структуры; технологий; ресурсов и т.п. Лечебно-диагностический процесс по видам деятельности структурно можно разделить на ряд функциональных подсистем: организация, производство, финансы, инновации, маркетинг, персонал и т.д. Для каждой функциональной подсистемы характерны свои методы управления, отражающие их специфику в постановке целей и определении задач, необходимых для достижения планируемых результатов.

Все эти элементы и функциональные подсистемы лечебно-диагностического процесса оказывают самое непосредственное влияние на качество медицинской помощи и отражаются на пациентах, но еще не гарантируют согласованности при принятии решения. Между тем как во всяком сложном процессе именно взаимосвязи между перечисленными элементами и функциональными подсистемами, а не сами по себе отдельные элементы и подсистемы лечебно-диагностического процесса играют решающую роль в судьбе пациента.

Функционально соединить в единое целое такие сложные элементы клинической практики, как взаимоотношения "лечащий врач - пациент"; "лечащий врач - организация"; "лечащий врач - сестринский персонал"; "лечащий врач - заведующий отделением"; "зав. отделением - организация" и "главный врач - организация", можно только при помощи управленческого учета. Основными причинами неэффективности данных взаимоотношений являются:

несовершенное информационное обеспечение лечебно-диагностического процесса;

отсутствие экономических регуляторов в работе медицинского персонала;

отсутствие алгоритмизации лечебно-диагностического процесса.

Посредством новой информационной системы (управленческого учета) качественное клиническое управление позволит выйти на реальные показатели потребности населения в объеме и структуре медицинской помощи и адекватно определить необходимые для этого ресурсные затраты. Это позволит перейти в здравоохранении от сетевого (ресурсного) планирования к финансовому, то есть стратегически планировать управление лечебно-диагностическим процессом не "от показателей", а "на показатели".

Управленческий учет - это информационная система, ориентированная на качество медицинской помощи и рациональное использование ресурсов. Компонентами управленческого учета являются: стратегическое финансовое планирование, управление потоками финансов и пациентов, комплекс внутри- и межучрежденческого хозрасчета, управление ресурсами, стандарты и клинические протоколы, клинико-экономическая экспертиза и т.д.

Чтобы оперативно получать довольно точную информацию об издержках на уровне лечащего врача, нужна калькуляция трудозатрат. Калькуляция трудозатрат должна быть выражена в единых нормах труда. Единая норма труда - это эталон затрат труда на единицу его результата, основанная на использовании нормативов трудовых и материальных затрат.

Единые нормы труда могут быть выражены, например, в условных единицах трудозатрат (УЕТ). Использование УЕТ необходимо для определения реальных потребностей медицинского учреждения в ресурсном обеспечении, а также при переходе на стимулирующую оплату труда медицинского персонала.

Третьим наиважнейшим условием эффективности клинического управления является дифференцированная (персонифицированная) оплата труда медицинского персонала. В настоящее время медицинские работники получают заработную плату не за конечные результаты своего труда, а за отработанное время.

Повременная оплата труда является одним из главных препятствий на пути продвижения к повышению качества медицинской помощи и ресурсосбережению. Необходим процесс вовлечения медицинского персонала в непосредственное управление клинической практикой при помощи экономических регуляторов.

Четвертым условием является создание специального информационного подразделения в виде отдельного субъекта территориального здравоохранения. Таким информационно-техническим комплексом является региональный информационно-аналитический центр (ИАЦ). На базе информационно-аналитического центра создается банк данных информационного материала, анализ которого позволит более эффективно управлять лечебно-диагностическим процессом.

Информационно-аналитический центр является непременным условием формирования единого информационного пространства, и в частности постановки управленческого учета на уровне клинической практики, а значит и перехода медицинского персонала на дифференцированную оплату труда.

Пятым наиважнейшим условием эффективности системы клинического управления являются, по-видимому, наиболее знакомые и близкие сердцу российского главного врача, изменения размеров финансирования и структурные преобразования медицинского учреждения на основе ресурсосберегающих, стационарозамещающих и инновационных технологий.

В области повышения структурной эффективности клинической практики остро необходимо устранить негативный дисбаланс в структуре видов медицинской помощи, который в удельном весе объемов финансирования составляет в последние годы в целом по стране:

скорая медицинская помощь - 9%;

амбулаторно-поликлиническая помощь - 27%;

стационарная помощь - 64%.

Имеющаяся стационарная база используется крайне неэффективно. По итогам работы системы здравоохранения в 2002 году все имеющиеся больницы страны не работали 25-30 дней из-за отсутствия пациентов. При этом коечная мощность по стране снижается крайне медленно.

По научно обоснованным данным необходимо изменить структуру расходования средств в следующих пропорциях:

на скорую медицинскую помощь - 6-7%;

амбулаторно-поликлиническую помощь - свыше 40%;

стационарную помощь - до 50%.

Также необходимо всемерно развивать дневные стационары и стационары на дому, активизировать работу по внедрению общих врачебных практик. Сегодня в стране действует только около двух тысяч общих врачебных практик, при потребности в них - 1516 тысяч.

Стационары и поликлиники функционируют без должной координации их деятельности, без адекватного управления структурой предоставляемой ими медицинской помощи и анализа эффективности использования ресурсов. Нет единства клинической и экономической эффективности в работе медицинских организаций.

Проблемой особой актуальности остается качество клинической подготовки будущих врачей и сестринского персонала. Целесообразно обратить внимание на опыт знаменитой реформы клинического преподавания, проведенной на медицинских факультетах российских университетов в 40-60-х годах девятнадцатого века, что позволило России на вполне законных основаниях завоевать признание одного из ведущих мировых центров подготовки высокообразованных и искусных врачей-клиницистов.

Заслуживает повышенного внимания и вузовская подготовка студентов по вопросам клинического менеджмента. Как положительный пример, можно рассматривать введение в последние годы в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики для студентов 6-го курса всех факультетов специального курса "Основы клинического менеджмента и экономики здравоохранения" (54 часа). Вторым позитивным примером является решение Министерства здравоохранения РФ об открытии в 1996 году в той же Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова факультета управления здравоохранением, на котором в форме двухгодичной очной ординатуры готовятся специалисты нового поколения в области общественного здоровья, организации, экономики и управления здравоохранением.

Отечественное здравоохранение характеризуется низким уровнем материально-технической базы, дискомфортностью пребывания больных и работы персонала, слабыми лабораторными и инструментально-диагностическими возможностями, нарушением морально-этических норм социально незащищенными и экономически обездоленными медицинскими работниками и т.д. Это и все выше приведенные объективно существующие негативные характеристики лечебно-диагностического процесса являются причинами низкого качества медицинской помощи.

Все мы помним, какой энтузиазм у многих практических руководителей здравоохранения вызвал "Закон о медицинском страховании граждан в РСФСР" (1991 г.). Появилось ощущение радикального изменения ситуации в здравоохранении. Однако надежды, возлагаемые на ОМС, во многом оказались нереализованными. В реформировании российского здравоохранения сделаны лишь первые и весьма робкие шаги, и в основном они коснулись изменений механизмов финансирования, создания субъектов ОМС (фонды, многочисленные страховые медицинские организации) и лишь в очень незначительной мере изменили содержание лечебно-диагностического процесса.

При всем этом благодаря ОМС у многих руководителей учреждений и органов управления здравоохранением изменилась идеология - возникла потребность и появилась возможность работать по-новому. В частности, появилась потребность в клинико-экономической оценке деятельности медицинского учреждения, его структурных подразделений и отдельно взятого врача.

Длительное время управление лечебно-диагностическим процессом основывалось на прямом администрировании при практически полном отсутствии экономических регуляторов. Финансирование клинической практики базировалось на ресурсных показателях (койко-дни, посещения и т.д.), а не на конечных результатах труда медицинского персонала. Медицинские учреждения были ориентированы на нормативы, декларируемые "сверху", и лишены экономических стимулов повышения качества медицинской помощи. Все это стало основой развития здравоохранения по экстенсивному пути.

В попытках перехода на интенсивный путь развития учреждений здравоохранения можно выделить два этапа. Первый этап утверждения экономических методов управления здравоохранением приходится на конец 80-х годов прошлого века, когда ряд регионов России перешел на новый хозяйственный механизм (НХМ). Впервые была сделана попытка оплачивать не вложенные ресурсы, а конечный результат труда медицинских работников. Поликлиника стала центральным звеном в системе экономических отношений, работая со стационарами на основе взаиморасчетов. Однако данная система не получила финансовой поддержки, необходимой для реализации новых методов управления, и в том числе по причине негативного отношения к ней большинства руководителей регионального и территориального здравоохранения.

В 1993 г. начался второй этап реформы, связанный с введением системы ОМС. Однако масштабы преобразований оказались весьма незначительными. К тому же был утерян главный элемент любой системы управления - стратегическое планирование. Некоторые важные вопросы клинического управления не получили существенного осмысления в отечественной научной литературе. Это, прежде всего, соотношение плановых и рыночных регуляторов, управление ресурсами, договорные отношения и взаиморасчеты. Недостаточно освещены вопросы муниципального заказа, медико-экономической экспертизы, дифференцированной оплаты труда, хотя вопрос о новых формах оплаты труда медицинского персонала до последнего времени является одним из основных во многих публикациях, посвященных реформированию здравоохранения. Нет четких данных по комплексу внутри - и межучережденческого хозрасчета.

Сегодня клиническая практика все еще финансируется по остаточному принципу, но функционирует по затратному механизму. Простого рецепта повышения качества лечебно-диагностического процесса в природе просто не существует. Однако существуют подходы клинического менеджмента, которые помогут руководителям медицинского учреждения повысить вероятность эффективного достижения целей на уровне клинической практики.

Главная задача "Основ клинического менеджмента" - дать основополагающие понятия о клинической практике, как о сложном технологическом процессе, а также об эффективном управлении лечебно-диагностическим процессом. Клиническая практика является основной производственной деятельностью медицинского учреждения, тем технологическим процессом, благодаря которому, собственно говоря, медицинская организация выполняет свою миссию. Все глобальные проблемы лечебно-профилактического учреждения концентрируются на уровне клинической практики. Поэтому нельзя рассматривать лечебно-диагностический процесс вне органической связи с деятельностью медицинского учреждения. Проблемы управления медицинской организацией - это в первую очередь проблемы клинического управления.

Мы сделаем большую ошибку, если проблемы клинического управления будем рассматривать с позиций какого-либо одного концептуального подхода. Необходимо возникающие на уровне лечебно-диагностического процесса ситуации рассматривать как одно целое при принятии управленческих решений.

Профессионально подготовленный руководитель предвидит в своей деятельности ситуационные проблемы и реагирует на них с опережением, а не действует задним числом. Эффективный руководитель должен анализировать взаимосвязи между элементами организации (ее внутренние переменные), организацией и внешней средой (внешние переменные) и принимать управленческие решения таким образом, чтобы эффективно воздействовать на все переменные медицинского учреждения. И этот принцип не относится исключительно к высшему руководству - главному врачу.

В современных условиях принимать самое непосредственное участие в клиническом управлении должны заведующие отделениями и лечащие врачи. Для того, чтобы эффективно выполнять менеджерские функции на оперативном уровне системы клинического управления, лечащий врач должен хорошо понимать факторы, влияющие на принятие эффективных управленческих решений.

Так как все переменные и функции системы клинического управления взаимосвязаны, то невозможно рассматривать какой-либо один аспект клинического менеджмента, всесторонне не изучив все элементы управления лечебно-диагностическим процессом.

Одной из задач настоящего издания авторы считали необходимым помочь главному врачу, заведующим отделениями и лечащим врачам ЛПУ реально стать эффективными клиническими менеджерами.

Список используемых источников

1. Вялков А.И., Карпеев А.А., Кузин В.Ф. Проблемы и перспективы развития системы стандартизации в здравоохранении // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2000. - N 2. - 8 с.

2. Вялков А.И. Основы региональной политики в здравоохранении. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 336 с.

3. Вялков А.И. Роль стандартизации в выполнении задач совершенствования медицинской помощи населению. - М.: Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2002. - N 3. - 8 с.

4. Вялков А.И., Райсберг Б.А., Шиленко Ю.В. Управление и экономика здравоохранения. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 327 с.

5. Вялков А.И. Управление в здравоохранении Российской Федерации. Теория и практика. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 528 с.

6. Вялков А.И. Управление качеством в здравоохранении. - М.: Проблемы управления здравоохранением. - 2003. - N 1. - 8 с.

7. Вялкова Г.М., Флек В.О. Показатели эффективности деятельности амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений. - М.: Главврач. - 2004. - N 6. - 4 с.

8. Гасников В.К. Основы научного управления в здравоохранении. Учебное пособие. - Ижевск, 1997. - 170 с.

9. Глухов В.В. Менеджмент. - СПб: Лань, 2002. - 526 с.

10. Дьяченко В.Г. Экспертиза качества медицинской помощи. Вопросы теории и практики. - М.: ЗдравРеформ, 1996. - 203 с.

11. Гребенников В.И., Яковлев Е.П. Дифференцированная оплата труда // Главный врач. - 2000. - N 3.

12. Гройсман В.А. Современные технологии управления лечебно-профилактическим учреждением. - Тольятти, 2000.

13. Кадыров Ф.Н. Методические подходы к некоторым проблемам оплаты труда работников в условиях ОМС // Экономика здравоохранения. - 1996. - N 12. - С. 28-34.

14. Конгстведт П. Управление медицинской помощью: Практическое руководство. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2000. - 743 с.

15. Кравченко Н.А., Поляков И.В. Научное обоснование методологии прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России (история и современность). - М., 1998. - 392 с.

16. Кучеренко В.З., Вялков А.И., Денисов И.Н., Таранов А.М. и др. Организация и анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений в условиях обязательного медицинского страхования. - М.; ММА им. И.М. Сеченова, ФФОМС. 2000. - 264 с.

17. Кучеренко В.З., Вялков А.И., Воробьев П.А. Основы стандартизации в здравоохранении в условиях обязательного медицинского страхования: Учебное пособие. - М.; ММА им. Сеченова, ФФОМС, 2000. - 392 с.

18. Кучеренко В.З., Яковлев Е.П. Основы клинического менеджмента: Учебное пособие. - М. - 102 с.

19. Кучеренко В.З., Яковлев Е.П. Стратегия клинического менеджмента как основа повышения качества медицинской помощи и ресурсосбережения // Проблемы управления здравоохранением. 2002. - N 2 (3). - С. 24-28.

20. Кучеренко В.З., Флек В.О., Вялкова Г.М., Алексеева В.М., Шамшурина Н.Г., Яновский А.С., Арапова Н.Г., Идрисов М.Ф. Оценка эффективности деятельности медицинских организаций: Учебно-методическое пособие / Под ред. А.И. Вялкова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 106 с.

21. Бабаев Ю.А. Бухгалтерский учет: Учебник для вузов. - М.: ЮНИТИ ДАНА, 2002.

22. Бабаев Ю.А. Бухгалтерский учет. - М.: Проспект, 2005.

23. Приказ N 377 Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 15.10.1999 г. "Об утверждении Положения об оплате труда работников здравоохранения".

В.З. Кучеренко,

д-р мед. наук, проф., зам. директора по науке

НИИ общественного здоровья и управления

здравоохранением ПМГМУ им. И.М. Сеченова

"Экономист лечебного учреждения", N 1 январь 2013 г.