Ятрогении и этика беседы врача с больным ("Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 1, январь 2013 г.)

Ятрогении и этика беседы врача с больным

В современных условиях, когда врач обязан информировать больного о его болезни и прогнозе лечения, по-новому встает проблема ятрогений.

Термин "ятрогения" появился в 20-е годы прошлого столетия, когда швейцарский врач Е. Блейдер высказал мысль, что в ходе обследования врач неосторожным словом может вызвать угнетение настроения больного, состояние ятрогении. Этот термин утвердился в 1925 г., когда мюнхенский невропатолог О. Бумке в статье "Врач как причина душевных расстройств" написал, что неумелая беседа врача с больным может способствовать тому, что к соматическому заболеванию присоединяется психоневроз, угнетенность душевного равновесия. Ятрогению он отнес к разряду деонтологических ошибок.

В 1935 г. Р.А. Лурия в монографии "Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания" разделил эти состояния на две группы: первая группа - когда слова врача привели к функциональным расстройствам при отсутствии органического заболевания (психогенные состояния) и вторая - когда при наличии органического заболевания состояние больного ухудшилось вследствие неправильного, неосторожного поведения врача.

И.А. Кассирский (1969) в докладе об ятрогенных заболеваниях на 1-й конференции по деонтологии дал более широкое понимание их. К ятрогениям, кроме психической травмы, он отнес некорректное проведение врачебных манипуляций, ошибочное введение лекарственных средств. Таким образом, многие врачебные ошибки, осложнение заболевания по вине (и не по вине) врача стали относить к ятрогениям. В понятие ятрогении стали включать все заболевания и патологические процессы, которые возникают под влиянием любых медицинских воздействий, где можно было предположить вину врача (Г.К. Ушаков, 1976; С.Я. Долецкий, 1989; Е.С. Беликов, 1996 и др.). Наиболее четко можно было выделить две группы ятрогений:

1) психогенная (ятрогения общения, информационная ятрогения), при которой причиной являются непродуманная беседа врача, другого медицинского работника, сообщение без подготовки тяжелого диагноза или прогноза заболевания, излишняя информация или, наоборот, непонятная молчаливость и т.п. Точное следование принципу полной информированности больного о состоянии его здоровья без учета возможной реакции его на полученную информацию может привести к информационной ятрогении;

2) ятрогения действия, причинами которой служат погрешности и травмы при диагностических процедурах, операциях, неправильное назначение лекарств и т.д. Некоторые исследователи выделяют ятрогению бездействия, при которой заболевание утяжеляется из-за того, что необходимое лечение не проводится вовремя.

По-видимому, к психогенной ятрогении можно было бы отнести следующее наблюдение. У матери мальчика, страдавшего юношеской дистрофией сетчатки, являющейся, по мнению многих исследователей, наследственным заболеванием, после упоминания врача о наследственности болезни, через несколько дней появилась (наблюдавшаяся у сына) куриная слепота, снизилось зрение, появились пятна перед глазами, ухудшилось настроение. Обследование больной в нескольких клиниках Москвы не выявило патологии сетчатки. Лишь через несколько месяцев указанные симптомы у нее исчезли. В анамнезе у пациентки несколько истерических эпизодов. В данном случае можно сомневаться в вине врача, упомянувшего пациентке о наследственном характере заболевания у мальчика. Более того, я неоднократно наблюдал, как неохотно воспринимают больные предположение о наследственности их заболевания.

Не все согласны с расширительным пониманием ятрогении, особенно с включением в эту группу ятрогений действия. Мне вспоминается больной с глаукомой, у которого острый приступ глаукомы развился после общения с больными, во время совместного ожидания приема офтальмолога. Что это - ятрогения "очереди"? Психика многих больных очень ранима, не нужно "вмешательства" врача при наличии такого психогенного фона. И тем не менее, с тех пор во время проведения приема больных я стараюсь отпустить слепых в первую очередь. Это благо не только для них, но и для остальных, кто ожидает своей очереди на прием.

Д.С. Саркисовым (1992) справедливо сформулированы отрицательные стороны расширительного понимания ятрогении:

- продуманное понимание врачебной ошибки, особенно при "ятрогении действия", заменяется малопонятным термином;

- нередко возникает конфликт между клиницистом и патологоанатомом;

- новое понятие ятрогении позволяет затушевать социальные или организационные проблемы (плохая организация труда, скудный бюджет медицинских учреждений, нехватка врачей и др.);

- неэтично по отношению к врачам сводить к ятрогении неблагоприятное течение заболевания, объективные трудности диагностики и лечения.

Следует подчеркнуть, что, к сожалению, вопросы разграничения между понятиями "врачебная ошибка" и "ятрогения" окончательно не установлены. Большинство авторов, исследующих проблему ятрогении, по-видимому, ошибочно полагают, что многие врачебные ошибки следует относить к ятрогении.

В условиях значительного усиления прав больных и возрастания их информированности о своих заболеваниях такой расширительный подход к ятрогении даже опасен. Вспомним эпидемию судебных исков больных к врачам, отмечавшуюся в конце 1980-х гг. в США и в меньшей степени в ряде европейских стран, заставившую медиков сформировать систему профессионального страхования ("диффензивную медицину"). Только вмешательство властей, изменение Конгрессом законодательства позволили уменьшить число исков больных и повлиять на рост медицинской инфляции.

По-видимому, такая эпидемия судебных исков ожидает и нашу страну, поскольку социальные условия, кризис отечественного здравоохранения, неудавшаяся "полустраховая медицина" увеличивают возможность ее возникновения. Примером может служить эпопея судебных исков пострадавших заложников во время освобождения их от чеченских террористов (уроки Норд-Оста).

Каждый случай неправильно обозначенной ятрогении может вызвать конфликт. Например, весьма драматичные отношения могут сложиться с родственниками больного при получении ими свидетельства о смерти с основной причиной "наркозная смерть", часто это является поводом для возбуждения уголовного дела. Ясно, что при выдаче свидетельства о смерти необходимо проведение разъяснительной беседы с родственниками умершего лечащим врачом, патологоанатом или представителем администрации лечебного учреждения. От врача требуется большая деликатность, сочувствие и умение в вопросах этики беседы. Как нелегко убедить больного или его родственников, что печальный исход заболевания связан с объективными причинами, а не вызван неверными действиями врача!

Если в эпоху патернализма допускался обман пациента при сообщении больному диагноза и прогноза заболевания, то теперь мы должны не скрывать от него правду, какой бы горькой она не была. Однако горечь нужно смягчать участливостью и вниманием. Напомним, как в свое время пользовались "дозированным диагнозом" выдающиеся специалисты А.Ф. Тур и И.А. Кассирский. Вот только где границы необходимой информации? В каждом конкретном случае она своя.

Предупреждение ятрогений прежде всего зависит от квалификации врача, от его этических взглядов, условий для диагностики и лечения больных. Крупный детский хирург С.Я. Долецкий так писал о профилактике ятрогений: "Ограниченный интеллект, плохие руки, несамокритичность, небрежность, самоуверенность, сверхэмоциональность, торопливость и многое другое могут быть в равной степени связаны с недостатком воспитания, происхождения или с другими неблагоприятными обстоятельствами. В последнее время мы чаще отмечаем незнание, неумение даже у не молодых, а у вполне зрелых врачей. Последние были не лучшим образом научены, а самое главное, полностью пренебрегли самообучением и самовоспитанием. Дефекты интеллигентности и культуры не могут быть связаны с ятрогенией, но бесспорно имеют непосредственное значение". Психогенные ятрогении чаще всего относятся к группе деонтологических ошибок, но в любой ятрогении есть и этический аспект. И как бы ни были обозначены действия врача - ошибка или ятрогения, - следует стремиться соблюдать главный принцип этики, высказанный еще Гиппократом: "Не навреди" (Non nocere).

"Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 1, январь 2013 г.