Организация первичной медико-санитарной помощи в соответствии с Основами охраны здоровья граждан в Российской Федерации (Т.В. Елманова, "Справочник врача общей практики", N 1, январь 2013 г.)

Организация первичной медико-санитарной помощи в соответствии с Основами охраны здоровья граждан в Российской Федерации

В рамках данной статьи рассмотрены правовые вопросы обеспечения организации первичной медико-санитарной помощи в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Особое внимание уделено классификации медицинской помощи, разновидностям первичной медико-санитарной помощи, условиям и формам ее предоставления, реализации права пациента на выбор врача и медицинской организации.

С 1993 г. базовым документом, регулирующим правовые отношения в сфере здравоохранения, являлись Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан [1].

Развитие отрасли с внедрением новых медицинских технологий, перераспределением полномочий и оптимизацией финансирования, расширением прав пациентов потребовало совершенствования ее законодательного обеспечения. После всестороннего обсуждения в ноябре 2011 г. принят Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" [2], который отвечает вызовам времени.

Глоссарий

Для единого понимания используемых терминов приводим законодательно установленные основные понятия.

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Профилактика - комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания.

Пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения.

Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь: виды, условия и формы оказания

Впервые законодательно медицинская помощь классифицирована по видам, условиям и форме оказания (см. рис.):

- по видам:

1) первичная медико-санитарная помощь;

2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

4) паллиативная медицинская помощь - комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан;

- по условиям оказания:

1) вне медицинской организации: по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации;

2) амбулаторно - в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, в том числе на дому при вызове медицинского работника;

3) в дневном стационаре - в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения;

4) стационарно - в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение;

- по форме оказания:

1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

                       /------------------------------\

                       |      Медицинская помощь      |

                       \------------------------------/

           /-------------------/       |       \----------------\

           |                           |                        |

/---------------------\/-------------------------------\/---------------\

|        Виды:        ||      Условия оказания:        ||Форма оказания:|

|- ПМСП (3 подвида);  ||- вне медицинской организации; ||- экстренная;  |

|- специализированная;||- амбулаторно;                 ||- неотложная;  |

|- скорая;            ||- дневной стационар;           ||- плановая     |

|- паллиативная       ||- стационарно                  ||               |

\---------------------/\-------------------------------/\---------------/

Рис. Классификация медицинской помощи (ст. 32 Федерального закона N 323-ФЗ, 2011)

Первичная медико-санитарная помощь

Для сравнения читателю предлагаются определения первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), изложенные в Основах охраны здоровья граждан в РФ (2011) и Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993) (см. таблицу).

Таблица

Ст. 33 Федерального закона N 323-ФЗ (2011)

Ст. 37.1 Основ (1993), с изм. N 258-ФЗ (2006)

ПМСП: - является основой системы оказания медицинской помощи и - включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения

ПМСП: - является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинской помощи и - включает: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинскую профилактику важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое просвещение населения; проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства

Как видим, из определения ПМСП исключены принципы доступности и бесплатности. Доступность и качество медицинской помощи теперь относятся к основным принципам охраны здоровья граждан (ст. 4). Принцип бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе ПМСП, в рамках программы государственных гарантий увязан с правом на выбор медицинской организации и на выбор врача. Порядок выбора медицинской организации утверждает уполномоченный федеральный орган исполнительной власти (Минздрав России). Особенности выбора медицинской организации в закрытых административно-территориальных образованиях определяет Правительство РФ (ст. 21).

Закон сохраняет территориально-участковый принцип организации оказания ПМСП с формированием групп обслуживаемого населения в целях ее приближения к месту жительства, работы или обучения граждан.

Впервые законодательно установлены подвиды ПМСП (ст. 33):

1) первичная доврачебная медико-санитарная помощь,

2) первичная врачебная медико-санитарная помощь,

3) первичная специализированная медико-санитарная помощь.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается медицинскими работниками со средним медицинским образованием: фельдшерами, акушерами и др. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами). Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Условия оказания ПМСП: амбулаторно, в том числе на дому, и дневной стационар.

Для сравнения (ст. 34): специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Условия оказания специализированной медицинской помощи: стационарно и дневной стационар.

ПМСП может оказываться в неотложной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи. Для этого в структуре медицинских организаций могут создаваться соответствующие подразделения.

Особенности выбора врача и медицинской организации

Для получения ПМСП у граждан есть право:

1) на выбор медицинской организации (1-й шаг),

2) выбор врача в выбранной медицинской организации (2-й шаг).

Выбор медицинской организации, в том числе по территориально-участковому принципу, осуществляется не чаще, чем один раз в год. Исключение составляют случаи изменения места жительства или места пребывания гражданина.

В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера. Частота выбора: один раз в год за исключением случаев замены медицинской организации. Выбор осуществляется путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

При выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации.

Обеспечение доступности и качества медицинской помощи

Законодательно установлены следующие принципы и условия обеспечения доступности и качества медицинской помощи (ст. 10):

1) принцип приближенности к месту жительства, работы или обучения;

2) наличие необходимого количества квалифицированных медицинских работников;

3) возможность выбора медицинской организации и врача в соответствии с Федеральным законом N 323-ФЗ;

4) применение порядков оказания и стандартов медицинской помощи;

5) предоставление гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

6) размещение медицинских организаций исходя из потребностей населения;

7) транспортная доступность медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения;

8) возможность беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью.

Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи

Впервые в качестве основного принципа охраны здоровья граждан выступает приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи. Статья 6 нового закона регламентирует пути реализации данного принципа:

- соблюдение этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации;

- оказание медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента;

- обеспечение ухода при оказании медицинской помощи;

- организация оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени;

- обеспечение комфортных условий пребывания пациентов в медицинских организациях;

- соблюдение противоэпидемического режима и др.

Распределение полномочий при организации оказания ПМСП

К полномочиям федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья относится организация оказания гражданам ПМСП федеральными медицинскими организациями.

К полномочиям федерального органа исполнительной власти, осуществляющего выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения, относятся:

- разработка и реализация программ формирования здорового образа жизни и других программ в сфере охраны здоровья, реализация мер по развитию здравоохранения, профилактике заболеваний, санитарно-эпидемиологическому благополучию населения, оказанию медицинской помощи, санитарно-гигиеническому просвещению;

- утверждение номенклатуры медицинских организаций, медицинских услуг, должностей медицинских работников;

- установление общих требований к структуре и штатному расписанию медицинских организаций, входящих в государственную и муниципальную системы здравоохранения;

- утверждение порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья, унифицированных форм медицинской документации, в том числе в электронном виде.

К полномочиям органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья относятся:

- разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ТПГГ), включающей в себя территориальную программу ОМС;

- организация оказания населению ПМСП в медицинских организациях субъекта РФ;

- создание условий для развития медицинской помощи и обеспечения ее доступности для граждан;

- организация осуществления мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни у граждан, проживающих в субъекте РФ.

К полномочиям органов местного самоуправления городских округов и муниципальных районов в сфере охраны здоровья относятся [3]:

- создание условий для оказания медицинской помощи населению в соответствии с ТПГГ в пределах своих полномочий;

- обеспечение организации оказания медицинской помощи в медицинских организациях муниципальной системы здравоохранения в случае передачи соответствующих полномочий с уровня субъекта РФ;

- реализация на территории муниципального образования мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни в соответствии с законом субъекта РФ.

Литература

1. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1.

2. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

3. Федеральный закон от 6 октября 2003 г. N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации".

Т.В. Елманова,

доцент ФУВ МОНИКИ

им. М.Ф. Владимирского

"Справочник врача общей практики", N 1, январь 2013 г.