Проблемные аспекты толкования и применения Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Н.А. Лукьянова, "Главврач", N 8, август 2012 г.)

Проблемные аспекты толкования и применения Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

В условиях становления и развития медицинского права как самостоятельной отрасли российского права наряду с тенденцией все более полной правовой регламентации медицинской деятельности последние годы также было отмечено увеличение числа исковых заявлений и претензий пациентов к медицинским организациям. Определяющим фактором, влияющим на потенциальную возможность возникновения правового конфликта между пациентом и врачом, является полнота нормативного регулирования их отношений, применение к этим отношениям эффективного законодательства в сфере охраны здоровья и оказания медицинской помощи.

С начала 2012 г. основным звеном системы источников медицинского права стал Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Еще на стадии создания и рассмотрения данный закон стал предметом широкого обсуждения на самых различных уровнях, в том числе и в силу предъявления к нему повышенных требований с точки зрения его эффективности: создает ли закон гарантии для реализации прав медицинских работников и пациентов, устанавливает ли он необходимый уровень правовой регламентации процесса оказания медицинской помощи на всех ее этапах. Несмотря на определенное число положительных новелл, постатейный анализ закона тем не менее позволяет сделать вывод, что в нем содержится ряд положений, способных вызвать сложности в его толковании и применении, создать препятствия для реализации установленных этим же законом прав пациентов и врачей и стать причиной правового конфликта, вплоть до подачи претензии или искового заявления к медицинской организации. С одной стороны, подобные пробелы и коллизии должны стать объектом повышенного внимания руководителей медицинских организаций, которые могут столкнуться с указанными сложностями, а с другой - необходимо привлечение внимания к ним и со стороны организаторов здравоохранения и законодателей, поскольку данные нормы впоследствии могут потребовать доработки и пересмотра. Ведь помимо самого процесса оказания медицинской помощи на ее качество влияет и то, как с юридической точки зрения оформляется процесс предоставления медицинских услуг.

Первая группа норм касается важнейшего в медицинском праве института - врачебной тайны. Статья 13 гласит, что сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. При этом, однако, норма п. 5 ст. 67 не коррелирует с понятием врачебной тайны, поскольку вышеназванная норма устанавливает, что заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается супругу, близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушке, бабушке), а при их отсутствии - иным родственникам либо законному представителю умершего. При том, что понятие врачебной тайны содержит формулировку "в том числе после смерти", вышеназванная статья, однако, предусматривает, что каждый из родственников (сколько бы их ни было) вправе прийти и получить свидетельство о смерти пациента. Как при буквальном толковании данной нормы обеспечить сохранение его "посмертного" права на тайну?

Далее, из довольно широкого понятия врачебной тайны следует, что согласие пациента может потребоваться для передачи информации о его пребывании в ЛПУ через справочные бюро, при консультации врача с другими специалистами. Кроме того, нуждаются в уточнении нормы о раскрытии информации в рамках контроля качества медицинской помощи. Также следует иметь в виду, что реклама с использованием изображений пациентов (фото или видео) также может подпадать под раскрытие информации о факте обращения за медицинской помощью. Таким образом, вариантов тех ситуаций, когда от пациента требуется получение согласия на разглашение врачебной тайны, довольно много, в связи с чем (по крайней мере пока норма действует в данной формулировке) следует обеспечивать оформление согласия пациента на раскрытие информации в подобных ситуациях. В противном случае медицинская организация рискует оказаться виновной в разглашении конфиденциальной информации.

Вторая "проблемная" группа норм - это нормы, регулирующие порядок организации и ведения медицинской документации. В ст. 22 Закона закреплено право пациента на информацию о состоянии здоровья, в том числе на ознакомление с медицинской документацией. Однако неясно, каким образом это ознакомление должно происходить: на территории ЛПУ? в присутствии медработника или без такового? Один из принципиальных моментов, который наверняка вызовет проблемы на практике - норма п. 5 ст. 22: пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Согласно буквальному толкованию, пациент имеет право на получение оригиналов медицинских карт, что может создать для медицинской организации определенные сложности. В то же время анализы и справки являются теми документами, которые могут выдаваться пациенту в оригиналах. В связи с этим представляется необходимым разграничить виды документов, которые могут выдаваться только в копии (например, медицинские карты стационарного и амбулаторного больного). Пока же в случае невыдачи оригинала карты медицинская организация может быть привлечена к административной ответственности. Статья 5.39 Кодекса об административных правонарушениях РФ предусматривает, что неправомерный отказ в предоставлении гражданину информации, предоставление которой предусмотрено федеральными законами, несвоевременное ее предоставление либо предоставление заведомо недостоверной информации влечет наложение административного штрафа в размере от одной тысячи до трех тысяч рублей.

Также следует отметить, что в "Основах законодательства об охране здоровья граждан" норма о выдаче медицинской документации также содержала некоторое противоречие: "По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны". Но ведь в процессе оказания медицинской помощи и ведения документации затрагиваются интересы как минимум еще одной стороны - медицинского работника.

Принципиально важно, что одним из видов дефектов оказания медицинской помощи являются дефекты ведения медицинской документации, в связи с чем данному вопросу должно уделяться повышенное внимание. Закон, однако, не делает практически никакого акцента на обязанности медицинского персонала неукоснительно соблюдать порядок и правила ведения медицинской документации, ряд рекомендаций вырабатывается практикой, но не закреплен нормативно. Так, среди наиболее общих рекомендаций можно выделить, в частности, следующие:

- давать пациенту как можно более конкретные рекомендации по лечению и отражать данные рекомендации в карте;

- фиксировать в медицинской документации все нарушения, допущенные пациентом в процессе лечения (как при амбулаторном наблюдении, так и во время нахождения на стационарном лечении);

- избегать сокращений и использования латыни (кроме рецептов);

- отражать в медицинской документации динамику состояния здоровья пациента, детальную информацию обо всех стадиях лечения (например, указывать не только дату, но и время поступления в стационар).

Отдельного внимания заслуживают нормы о добровольном информированном согласии пациента на медицинское вмешательство и праве на отказ от медицинской помощи. Предоставление в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" несовершеннолетним старше 15 лет (в отдельных случаях старше 16) права самостоятельно принимать решение о медицинском вмешательстве и об отказе от такового создало довольно серьезную правовую коллизию. Так, согласно ст. 38 Конституции РФ забота о детях, их воспитание - равное право и обязанность родителей. Статья 63 Семейного кодекса РФ предусматривает, что родители имеют право и обязаны воспитывать своих детей. Родители несут ответственность за воспитание и развитие своих детей, вплоть до административного наказания. Однако по сути право и обязанность родителей заботиться о здоровье своих детей теперь ограничивается нормами Закона об основах охраны здоровья. Статья 14.1 Федерального закона от 24.07.1998 N 124-ФЗ "Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации" также устанавливает, что родители обязаны заботиться о здоровье и развитии своих детей. Снижение возрастного предела с 18 до 15 лет представляется не соответствующим принципу заботы о здоровье и благосостоянии ребенка и семьи, противоречит праву родителей заботиться о здоровье своих детей, не учитывает возможное отсутствие у несовершеннолетнего необходимого уровня осознанности и понимания рисков, связанных с медицинским вмешательством.

На практике не создан механизм и для реализации нормы п. 5 ст. 20, согласно которой при отказе одного из родителей или иного законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица. Каковы реальные сроки, необходимые для принятия судьей решения о необходимости спасения жизни пациента, несмотря на запрет оказания ему медицинской помощи со стороны родителей или представителей?

Остаются нерешенными и другие вопросы. Стоит ли утверждать единую форму добровольного информированного согласия? Возможно ли будет в одной типовой форме предусмотреть все возможные сведения и информацию, донесение которой до пациента требуется перед самыми разными видами медицинских вмешательств? На все ли виды вмешательств должно требоваться добровольное информированное согласие? Согласно буквальному толкованию действующей редакции закона - на все. Но не столкнемся ли мы на практике с тем, что вся работа врача будет сведена к оформлению сопутствующей документации, а не к оказанию медицинской помощи?

Наряду с возможностью отказа пациента от медицинского вмешательства закон предусматривает возможность отказа врача от оказания медицинской помощи. Статья 11 устанавливает: "Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается". Таким образом, медицинская организация при оказании медицинской помощи вне рамок программы государственных гарантий имеет право на отказ в оказании неотложной помощи (т.е. при отсутствии признаков угрозы жизни пациента). Но всегда ли можно определить, идет речь о неотложной или экстренной помощи и имеются ли в данном случае признаки угрозы жизни пациента? В связи с этим возникает вопрос, что следует делать в этом случае организациям частной системы здравоохранения: отказывать или оказывать бесплатно. Ведь угроза для медицинской организации быть впоследствии привлеченной к ответственности за неоказание помощи и вред здоровью пациента весьма велика.

Кроме того, в п. 3 ст. 70 закреплена возможность врача отказаться от предоставления медицинской помощи без каких-либо причин. Редакция данной нормы в "Основах законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации" предусматривала подобное право врача лишь в случае несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения.

Переходя к аспекту платности и бесплатности медицинской помощи, стоит сказать, что он представляет собой один из наиболее острых и проблемных вопросов. Согласно ст. 84 граждане имеют право на получение платных медицинских услуг. Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо в виде отдельных консультаций или медицинских вмешательств. Согласно п. 8 указанной статьи к платным медицинским услугам применяются положения Закона РФ "О защите прав потребителей". При этом под платными медицинскими услугами понимаются услуги, которые оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования. Однако та медицинская помощь, которая оказывается в рамках государственных гарантий, по сути своей также является платной, поскольку предоставляется на основании договоров в рамках обязательного медицинского страхования, и "абсолютно бесплатной" медицинской помощи как таковой нет. Таким образом, возникает вопрос: можем ли мы рассматривать любого пациента как потребителя медицинских услуг в контексте Закона РФ "О защите прав потребителей"? При буквальном толковании норм закона (а значит, при утвердительном ответе на данный вопрос) применение норм закона о защите прав потребителей при рассмотрении спора между пациентом и медицинской организацией влечет для последней определенные последствия:

- пункт 6 ст. 13 указанного закона предусматривает, что при удовлетворении судом требований потребителя суд взыскивает с исполнителя услуг за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя;

- истцы по искам из нарушений прав потребителей освобождаются от уплаты государственной пошлины. Стоит сказать, что данная норма может стать "катализатором" для увеличения числа исков и претензий со стороны недобросовестных пациентов, экстремизм пациентов и злоупотребление ими своими правами, к сожалению, в последнее время становятся устойчивой тенденцией;

- согласно п. 4 ст. 14 Закона РФ "О защите прав потребителей" исполнитель несет ответственность за вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя в связи с использованием материалов, оборудования, инструментов и иных средств, необходимых для оказания услуг, независимо от того, позволял уровень научных и технических знаний выявить их особые свойства или нет;

- статья 1095 Гражданского кодекса РФ устанавливает, что вред, причиненный здоровью гражданина вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации об услуге, подлежит возмещению исполнителем независимо от их вины и от наличия договорных отношений. Таким образом, в случае судебного или претензионного разбирательства спора с пациентом последствия применения норм Закона о защите прав потребителей несет весьма серьезные последствия для медицинской организации. В связи с этим следует четко определить, является ли пациент потребителем услуг или этот статус будет зависеть от того, какой организацией и на каком основании ему оказывается медицинская помощь.

Согласно письму Минздравсоцразвития России от 18.08.2008 N 5985-ВБ "О некоторых вопросах реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи" замещение бесплатной медицинской помощи платными медицинскими услугами в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения недопустимо. Конституционный Суд Российской Федерации в определении от 06.06.2002 N 115-О указывает на то, что "возмездное оказание медицинских услуг представляет собой реализацию свободы экономической деятельности, права каждого на свободное использование имущества для предпринимательской деятельности и производится медицинскими учреждениями в рамках соответствующих договоров..." В соответствии с определением "включение в механизм правового регулирования оказания платных медицинских услуг норм гражданского законодательства, основными началами которого являются признание равенства участников, неприкосновенности собственности, свободы договора, беспрепятственного осуществления гражданских прав не противоречит статье 41 (часть 1) Конституции Российской Федерации, а, напротив, направлено на их обеспечение и создает правовую основу предоставления гражданам платной медицинской помощи...". Таким образом, в основу оказания гражданам платной медицинской помощи положен основополагающий принцип гражданского законодательства и договорного права - принцип равенства сторон договора.

В таком случае следует говорить о необходимости корреляции прав пациентов и прав медицинских работников. Однако Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" устанавливает права прежде всего для пациентов. Для медицинских работников установлены лишь обязанности, да и те без возможности их исполнения, реализации. Например, п. 5 ст. 19 предусматривает обязанность врача информировать пациента о его правах и обязанностях, что означает необходимость наличия у врача определенной правовой квалификации, знания механизма правового регулирования оказания медицинской помощи. К сожалению, профильная подготовка врачей в настоящее время находится на низком уровне, не говоря уже об их правовом обучении, для предоставления которого пока не создано необходимых условий.

Согласно действующему российскому законодательству врач не является субъектом права и по смыслу Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" субъектом права по-прежнему является медицинская организация, что, безусловно, сказывается на вопросах качества медицинской помощи и ее контроля, на вопросе ответственности за вред здоровью пациента. Возможно ли в данных условиях говорить о правовом равенстве пациента и медицинского работника? И, конечно же, для уравнивания правового статуса врача и пациента стоило бы сделать больший упор на обязанностях пациентов. Так, повышение роли профилактики позволило бы создать предпосылки для улучшения показателей состояния здоровья населения в целом.

В заключение стоит сказать о том, что, учитывая все возрастающую роль медицинского права как отрасли и высокую значимость вопросов охраны здоровья населения и качества медицинской помощи, действующее законодательство должно предусматривать максимально полные гарантии реализации прав как для пациентов, так и для медицинских работников, должна прослеживаться тенденция к максимальному снижению рисков возникновения конфликтов между пациентом и врачом. Однако, как мы видим, Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" пока содержит ряд несовершенств, способных на практике спровоцировать возникновение правового конфликта в связи с ущемлением прав одной из сторон. Таким образом, представляется необходимой доработка обозначенных вопросов с целью наиболее полной правовой регламентации медицинской деятельности и повышения эффективности отрасли здравоохранения в целом.

Н.А. Лукьянова,

руководитель практики медицинского права

и фармацевтики юридической компании "Яковлев и Партнеры"

"Главврач", N 8, август 2012 г.