Организация обработки хирургического инструментария операционных в условиях современных требований инфекционной и экологической безопасности пациентов и медицинского персонала (С.М. Савенко, "Главврач", N 8, август 2012 г.)

Организация обработки хирургического инструментария операционных в условиях современных требований инфекционной и экологической безопасности пациентов и медицинского персонала

В Национальной концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, утвержденной Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко 06.11.2011 г., создание безопасной среды пребывания для пациентов и персонала в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, определено наряду с обеспечением качества медицинской помощи как стратегическая задача здравоохранения, так как "инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), являются важнейшей составляющей этой проблемы в силу широкого распространения негативных последствий для здоровых пациентов, персонала и экономики государства" [3].

Стратегия профилактики ИСМП и ее главной составляющей - дезинфекции и стерилизации - определена еще в Концепции профилактики внутрибольничных инфекций, утвержденной Минздравом РФ 06.12.1999 г. В Концепции указаны пути повышения эффективности дезинфекции и стерилизации, в которых особое внимание уделено "разработке и внедрению в практику медицинской стерилизации в ЛПУ высокоэффективной современной стерилизационной техники" [3].

Особую остроту проблема приобретает в связи с наличием операционных, не оснащенных, слабо оснащенных моечным и стерилизационным оборудованием либо оснащенных оборудованием, не обеспечивающим гарантированное качество предстерилизационной очистки и эффективность стерилизации хирургического инструментария. Как правило, предстерилизационная очистка хирургических инструментов во многих операционных производится вручную. В этих случаях ситуацию не спасают даже самые совершенные стерилизаторы, так как эффективность стерилизации напрямую связана с качеством очистки инструментов.

"Наличие органических загрязнений, зафиксированных на поверхности стерилизуемых изделий, особенно в труднодоступных для обработки частях (замковые зажимы, каналы, полости), не только увеличивает вероятность неэффективной стерилизации, но также может вызвать у пациентов развитие пирогенных реакций и другие негативные проявления" [6].

Остроту проблемы послеоперационных гнойно-септических осложнений иллюстрирует тот факт, что ежегодно примерно у 2,5 млн. больных после оперативных вмешательств развиваются госпитальные инфекции, в результате чего в стационарах теряется более 25 млн. койко-дней. Летальность вследствие гнойных осложнений различной локализации в ряде лечебно-диагностических учреждений достигает 30-40% [4].

В Федеральном законе от 23.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" особое внимание уделено профилактическим мероприятиям, профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи пациентам. Так, ст. 12 "Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья" в п. 2 прямо указывает, что приоритет профилактики в сфере охраны здоровья обеспечивается путем "осуществления санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий". К полномочиям федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья относится в числе прочих "мониторинг безопасности медицинских изделий, регистрации побочных действий, нежелательных реакций при применении медицинских изделий, фактов и обстоятельств, создающих угрозу причинения вреда жизни и здоровью людей при обращении зарегистрированных медицинских изделий" (ст. 14) - это напрямую имеет отношение к контактам раневой и слизистой поверхностей с грязными и нестерильными инструментами, создающими угрозу инфицирования.

Органам государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья указанным Федеральным законом предписана "организация осуществления мероприятий по проведению дезинфекции, дезинсекции и дератизации, а также санитарно-эпидемических (профилактических) мероприятий в соответствии с законодательством Российской Федерации" (п. 9 ст. 16) [1].

Федеральный закон N 323-ФЗ вступил в силу 1 января 2012 г., следовательно, необходимы срочная разработка профилактических мер, выделение необходимых материальных ресурсов и укрепление материально-технической базы ЛПУ для осуществления на деле требуемых профилактических мер.

Примечание. Иной раз, когда сталкиваешься с фактом пренебрежения в ЛПУ к нуждам стерилизации (основная часть среди асептических мероприятий), создается впечатление, что не все призванные стоять на страже здоровья своих пациентов помнят, что невыполнение Закона Российской Федерации влечет к уголовной или административной ответственности. Могут, к примеру, построить крупный клинический комплекс, оснастить его наисовременнейшим оборудованием, не заботясь при этом о стерилизации ("расходы не предусмотрены", как утверждают иные главные врачи).

Со времени принятия Концепции 1999 г. кое-какие шаги уже предприняты: разработан и выпускается целый ряд современных паровых стерилизаторов с емкостью камеры 25 л, 50, 75, 100, 400, 750 л; разработаны и выпускаются отечественными фирмами средства упаковки для финишной стерилизации согласно стандарту ГОСТ Р ИСО 11607-2000; индикаторы I, IV и V классов по номенклатуре ГОСТ Р ИСО 11140-1-2000. Однако за прошедшие более 10 лет после утверждения Концепции без внимания остались такие важные моменты, как: предстерилизационная очистка (ПО), обработка и стерилизация инструментов для малоинвазивных вмешательств, стерилизация термолабильных изделий.

Анализ качества стерилизации во многих ЛПУ показывает, что предстерилизационной очистке изделий медицинского назначения (ИМН) уделяется недостаточно серьезное внимание. Конечно, ПО проводится в соответствии с нормативно-методическими указаниями (например, Методическими указаниями по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения в ЛПУ, утвержденными Минздравом РФ от 30.12.1998 N МУ-287-113), однако за неимением моечных машин - вручную, с вытекающими отсюда послеоперационными осложнениями.

Во вновь принятой Концепции 2011 г. определяются основные задачи, в числе которых также "повышение эффективности стерилизационных и дезинфекционных мероприятий" (п. 3.11). Уделяется внимание "совершенствованию системы обучения медицинского персонала профилактике ИСМП" (п. 3.8), "созданию целевых комплексных программ профилактики ИСМП" (п. 3.5). Значительное внимание уделено "оптимизации принципов профилактики ИСМП среди медицинского персонала" (п. 3.9).

Особое значение приобретают поставленные в Концепции 2011 г. вопросы "разработки и применения эпидемиологически безопасных технологий выполнения лечебных и диагностических процедур"; "совершенствования мер профилактики ИСМП медицинского персонала" [3].

Последние два процитированных положения весьма актуальны для современного здравоохранения. Как указывалось выше, в основном предстерилизационная очистка инструментов производится вручную, что таит в себе опасность инфицирования в случаях проколов, порезов, разбрызгивания биологического субстрата (остатков крови, слизи, слюны и проч.). В связи с этим имеется острая необходимость механизации предстерилизационной очистки медицинских изделий в специальных моюще-дезинфицирующих автоматах. Требование внедрения машинной мойки инструментов согласуется также с необходимостью получения стабильного качества очистки изделий и возможности эффективного контроля этого процесса, что невозможно в условиях ручной очистки. В современных моечно-дезинфекционных машинах производится документирование цикла мойки, по которому можно удостовериться в соблюдении всех критических параметров мойки, и этот документ обладает юридической силой.

Многие недооценивают влияние качества ПО на эффективность стерилизации. Все режимы стерилизации предназначены только для тщательно очищенных изделий. Стерилизовать грязные инструменты бесполезно: даже самый совершенный стерилизатор не может обеспечить эффективность стерилизации грязного инструментария. Это недопонимание значения ПО приводит порой к недоразумениям, когда вину за некачественную стерилизацию пытаются возложить только на стерилизатор, с вытекающими отсюда рекламациями в адрес производителей стерилизаторов.

Влияние качества ПО на эффективность стерилизации доказано работами, проведенными в испытательном лабораторном центре МГЦД под руководством проф. М.И. Леви на базе ЦСО, оснащенных современным высокотехнологичным оборудованием, - ЦКБ УД Президента РФ и НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН. При этом был проведен не только качественный, но и количественный анализ влияния плотности микробной обсемененности и степени загрязненности изделия на эффективность стерилизации - было выведено так называемое предстерилизационное число, т.е. пределы обсемененности изделия, при которых еще возможна эффективная стерилизация [5].

Предстерилизационная очистка ИМН является проблемой не только ЛПУ, где отсутствуют моечные автоматы, но и в клиниках, имеющих ЦСО на базе высокотехнологичного оборудования. Основной проблемой является отсутствие оборотных запасов хирургических инструментов. Оборотный запас инструментов должен быть как минимум трехкратным: один - в работе на операции, другой - в ЦСО на обработке и стерилизации, третий (стерильный) - в резерве. С появлением большого количества новых наименований инструментов, среди которых имеются и достаточно дорогостоящие (например, инструменты микрохирургии, нейрохирургии, лапароскопии, кардиохирургии и проч.), возникла и другая проблема: иметь их трехкратный запас весьма проблематично. В таких условиях часто создается ситуация, когда операционные сестры вынуждены вручную в экстренном порядке обработать набор инструментов и даже, не отсылая его на стерилизацию в ЦСО, простерилизовать на месте (например, с помощью муравьинной кислоты). Часто довольно продолжительная обработка наборов инструментов в ЦСО связана с тем, что моечно-дезинфекционные машины в одном цикле не в состоянии обеспечить качественную мойку, цикл мойки приходиться повторять, например, после нейрохирургических или травматологических операций, когда инструменты чрезвычайно загрязнены осколками костной ткани или имеют достаточно сложную конфигурацию, труднодоступные для моющего раствора места. Конечно, при наличии ЦСО мыть инструменты вручную - нонсенс, но длительность обработки и стерилизации инструментов в ЦСО иной раз входит в противоречие с ритмом работы операционного блока (далее - оперблок). В некоторых клиниках, имеющих ЦСО с полным набором оборудования, операционные предпочитают вообще не сдавать инструменты в ЦСО. Кроме этого часто случается ситуация, когда срочно необходимо обработать один или несколько инструментов либо в силу его уникальности (один единственный), либо из-за того, что во время операции инструмент вдруг упал на пол, либо это "именной набор инструментов" хирурга. Но, как отмечалось выше, ручная мойка не может считаться эффективной - инструмент вроде бы и обрабатывался, но все равно остался грязным.

Проблема ПО в ЛПУ была проанализирована и изучена.

Анализ различных традиционных машинных методов ПО ИМН показал, что универсального метода не существует. При проведении ПО одного операционного набора его необходимо рассредоточить по типам и видам инструментов: полые, канюлированные и трубчатые инструменты промываются струйным методом, металлические инструменты - в ультразвуке.

Производители таких машин рекомендуют перед закладкой в аппарат инструменты обрабатывать вручную с помощью щеток, ершей, тампонов и проч. В таком случае снижаются преимущества использования довольно дорогостоящего оборудования и возникает недовольство медицинского персонала.

Следует также учесть, что для вошедшей в медицинскую практику большой группы инструментов для малоинвазивной хирургии - весьма сложных по конструкции, тонких и нежных, требующих очень тонкого обращения, - не подходит такой грубый метод очистки, каким является ручной.

Для повышения оперативности обработки и стерилизации операционных наборов хирургических инструментов с гарантированным качеством предлагается несколько иной подход к организации стерилизации ИМН в клинике. При оперблоке хирургической клиники организовать субстерилизационную для ускорения обработки операционных наборов инструментов. Для субстерилизации необходимо выделить помещение - желательно либо на самой территории, либо вблизи оперблока. Помещение субстерилизационной должно быть разделено стенкой из моечно-дезинфекционных машин проходного типа на "чистую" и "грязную" зоны. Субстерилизация должна быть оснащена всем необходимым оборудованием для гарантированного качества предстерилизационной очистки, контроля, упаковки и подготовки инструментов к дальнейшей стерилизации в ЦСО.

В условиях специфики работы оперблока можно в субстерилизационной предусмотреть экстренную стерилизацию небольших количеств инструментов в малогабаритном стерилизаторе. Конечно, вся основная стерилизация должна осуществляться в ЦСО. Субстерилизационная является как бы филиалом ЦСО, поэтому для ее работы выделяется медицинский персонал из штатного состава ЦСО, главное то, что медицинский персонал так же, как и в ЦСО, должен быть обученным и квалифицированным в области средств и методов стерилизации. Кстати, учитывая использование машинной мойки, для работы в субстерилизационной требуется достаточно ограниченный контингент: 1 медицинская сестра и 2 санитарки в смену. Количество смен, продолжительность рабочего дня диктуются потребностями оперблока.

Требования к оснащению субстерилизационной. Ввиду того, что ни одна из традиционно используемых в российских клиниках моечных технологий не удовлетворяет современным повышенным требованиям: универсальности и скорости очистки, - необходимо иметь набор оборудования, работающий на основе традиционных методов (струйного, ультразвукового), чтобы обеспечить очистку любых инструментов, а это затрудняет и удорожает организацию ПО. Учитывая это обстоятельство, необходимо использовать новые технологии и разработки иностранных и отечественных производителей.

1) Британские специалисты фирмы Medisafe, учитывая изложенные факты, предложили соединить в одной машине комплекс методов: ультразвук, гидродинамику и протеолитические ферменты - как говорится, "три в одном". И эта инновация британцев оказалась весьма удачной, удалось в одной загрузке медицинских изделий различной конфигурации получить качественную очистку 40 кг инструментов всего за 30 мин. Этот способ британцев апробирован в ряде клинических центров РАМН: НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко и НИИ сердечно-сосудистой хирургии им. акад. А.Н. Бакулева.

2) Российскими специалистами разработана новая оригинальная технология предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения - с помощью вакуума в герметически закрытой камере вакуумной мойки УВПО-50, созданной и выпускаемой отечественными производителями. В связи с этим расходы на приобретение моечного оборудования, производимого в России, по сравнению с импортным, резко сокращаются; такое оборудование становится доступным для широкого круга ЛПУ. За счет вакуума при глубоком разряжении порядка кг/ воздух удаляется не только из полости камеры, но и из всех труднодоступных мест инструментов: замковых частей зажимов, каналов игл, катетеров и микропипеток, полостей, в том числе из флаконов различной емкости и спринцовок.

Примечание. Спринцовки являются самым трудным для мытья изделием. Ни в одной традиционной моечно-дезинфекционной машине отмыть спринцовки не представляется возможным, в чем убедились и специалисты иностранных фирм. Западные специалисты используют одноразовые спринцовки, поэтому нет необходимости разрабатывать оснастку для мытья этих изделий.

Что касается одноразового использования спринцовок - это вопрос для дискуссий, главное то, что их способна отмыть только вакуумная мойка. Данный факт подтверждает эффективность работы оборудования, разработанного отечественными специалистами.

Проведенные тщательные исследования качества отмывки инструментов в вакуумной мойке, в том числе специалистами НИД Минздрава России, а также регулярные проверки инструментов после их обработки в вакуумной мойке подтверждают 100%-ную эффективность использования этого метода мойки для любых типов и видов медицинских изделий. Вакуумные мойки успешно работают в ряде городов РФ.

Для субстерилизационной оперблока приобретаются еще две вакуумные мойки помимо работающей в основном ЦСО. Это позволяет полностью отказаться от предварительной очистки и дезинфекции хирургических инструментов в ручном режиме, благодаря чему можно снять проблему риска заражения медицинского персонала. В оперблоке улучшается экологическая ситуация, так как отпадает необходимость работы с химическими дезинфектантами.

Прошедшие ПО инструменты поступают в чистую зону, где они проверяются на качество очистки, далее из промытых инструментов формируется набор для операции. При необходимости инструменты можно подсушить либо в специальных сушильных шкафах с бактериальными фильтрами, либо в воздушном стерилизаторе.

Упаковка инструментов проводится в чистой зоне ЦСО и субстерилизационной. Набор инструментов может стерилизоваться либо в стерилизационных контейнерах с фильтрами, либо заворачивается вначале в х/б двухслойную простыню, затем в два слоя крепированной бумаги разных цветов: внутренний слой - белый креп, наружный - зеленый креп. Разные цвета бумаги необходимы для того, чтобы эти слои не перепутать при подаче набора в операционную.

В процессе упаковки необходимо заботиться о защите инструментов от микробно-пылевой контаминации. Для этого в чистую зону субстерилизационной должен подаваться очищенный от пыли воздух. В чистой зоне должен быть подпор очищенного воздуха. Вход в чистую зону - только через шлюз, оборудованный бактерицидным излучателем, рукомойником с питателем дезинфицирующих средств. Перед вхождением в шлюз необходимо включать подпор воздуха в шлюзе для предупреждения попадания воздуха из грязной зоны в чистую.

Разборку и упаковку очищенных инструментов лучше проводить в маске. Подготовленные к стерилизации инструменты отправляются в ЦСО на стерилизацию. По необходимости в субстерилизационной можно организовать экстренную стерилизацию малых наборов или отдельных упаковок инструментов, для этого устанавливается малогабаритный стерилизатор. Для экстренной стерилизации термолабильных инструментов можно установить плазменный стерилизатор, в котором за 45 мин. можно получить стерильный инструмент, готовый к работе.

Опыт работы оперблока и ЦСО в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко показал, что организация субстерилизационной в опер-блоке позволяет решить проблему качества и быстроты стерилизации основного потока хирургических инструментов из операционных с соблюдением инфекционной и экологической безопасности медицинского персонала, а также освободить операционных сестер от рутинной ручной обработки инструментов.

Рекомендации. Для решения проблемы неспецифической профилактики гнойно-септических осложнений после проведения оперативных вмешательств и других инвазивных вмешательств:

1. Перестроить работу операционных по обеспечению качественной предстерилизационной очистки и стерилизации хирургических инструментов путем создания субстерилизационных - промежуточного звена между оперблоком и ЦСО.

2. В каждом крупном ЛПУ организовать ЦСО на базе современного оборудования и новейших разработок отечественных и иностранных специалистов.

3. Проводить учебу медицинского персонала, осуществляющего обработку и стерилизацию медицинских изделий, в установленном порядке для обучения и получения информации о современных средствах и методах стерилизации.

4. В каждом ЛПУ создать координационный совет по ИСМП, который должен вести учет, анализ и отрабатывать пути решения проблемы внутрибольничных заражений в виде предложений по организации производственного контроля за стерилизацией, рационального использования антибиотиков и аппаратуры для стерилизации.

5. Внедрить в каждом ЦСО компьютерную систему учета движения, обработки, стерилизации и использования медицинских изделий для инвазивных вмешательств.

6. Исключить в ЛПУ локальную стерилизацию - все должно проходить через ЦСО, тогда можно искать виновных в нарушениях стерилизации.

7. Экономистам необходимо просчитать расходы на стерилизацию в своем ЛПУ и внести эти расходы в прейскурант цен при лечении коммерческих или направляемых страховыми компаниями больных.

8. Главным врачам доводить до сведения вышестоящих органов здравоохранения о проблемах обработки и стерилизации медицинских изделий, требовать выделения материальных ресурсов для организации ЦСО на базе современных средств и методов стерилизации.

Литература

1. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

2. Концепция профилактики внутрибольничных инфекций, утвержденная Минздравом РФ 06.12.1999 г.

3. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, утв. Г.Г. Онищенко 06.11.2012 г.

4. Блатун Л. Некоторые аспекты госпитальных инфекций // Врач. - 1998. - N 1. - С. 3.

5. Леви М.И. Биологические индикаторы для контроля предстерилизационной очистки // Дез. дело. - 1999. - N 2. - С. 32-36.

6. Корнев И.И., Савенко С.М. Современные методы предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения. Miele СНГ. С. 22-23.

С.М. Савенко,

заведующий ЦСО НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко,

академик РАМТН, член Технического комитета N 383 Агентства

по метрологии и стандартам в стерилизации

"Главврач", N 8, август 2012 г.