Взаимоотношения, возникающие между фондом социального страхования и ЛПУ при лечении застрахованного лица после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (П.В. Волжанин, "Экономист лечебного учреждения", N 8, август 2012 г.)

Взаимоотношения, возникающие между фондом социального страхования и ЛПУ при лечении застрахованного лица после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве

Несмотря на многочисленные разъяснения Постановления Правительства Российской Федерации от 15.05.2006 г. N 286 "Об утверждении положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", остаются вопросы, с которыми сталкиваются лечебные учреждения при работе с Фондом социального страхования.

В данной теме будут рассмотрены следующие вопросы, возникающие между Фондом социального страхования (далее ФСС) и лечебным профилактическим учреждением при оплате расходов на лечение застрахованного непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве:

1) По каким тарифам производится расчет стоимости оказанной медицинской помощи.

2) Какие "копии лицевых счетов соответствующих расходов" должна предоставить медицинская организация.

3) Какие документы необходимо представить в ФСС для оплаты лечения застрахованного лица.

4) Исключение застрахованного лица из реестров оплаты ОМС.

В соответствии с Федеральным законом от 24.04.1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (далее 125-ФЗ) было утверждено Постановление Правительства Российской Федерации от 15.05.2006 г. N 286 "Об утверждении положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (далее Постановление), которое устанавливает условия, размеры и порядок оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

1) По каким тарифам производится расчет стоимости оказанной медицинской помощи

Страховщики часто настаивают чтобы оплата лечения застрахованного лица производилась на основании утвержденных тарифов обязательного медицинского страхования (далее ОМС) субъекта Российской Федерации. При этом они ссылаются на пункт 18 Постановления, в котором говорится: "Расчет стоимости лечения застрахованного лица, предоставляемого ему медицинской организацией и подлежащего оплате страховщиком, осуществляется исходя из нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий". Аргумент у них такой: "Раз написано - программа государственных гарантий, значит - тарифы ОМС".

Попробуем разобраться.

Основной закон, регулирующий деятельность в сфере ОМС - это Федеральный закон от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", далее 326-ФЗ). Так, в главе 3 "Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования" Фонд социального страхования не значится ни как субъект обязательного медицинского страхования, ни как участник. В соответствии со статьей 30 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС должны устанавливаться соглашением непосредственно между уполномоченным государственным органом субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников. Таким образом, Фонд социального страхования не принимает участия в утверждении тарифов ОМС.

В статье 32 326-ФЗ четко указывается, что оплата расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 24.07.1998 г. N 125-ФЗ. К тому же источники формирования средств по обязательному социальному страхованию являются страховые взносы от несчастных случае на производстве и профессиональных заболеваний, а по обязательному медицинскому страхованию - страховые взносы непосредственно на медицинское страхование. То, что возмещение расходов медицинским организациям ФСС регулируется не законодательством об обязательном медицинском страховании, разъяснено в абзаце 11 письма МОФОМС от 10.12.2007 г. N 08-05/6986 "Об оплате медицинской помощи, оказанной гражданам, получившим повреждение здоровья вследствие тяжелого несчастного случая на производстве": "Из вышеизложенного следует, что порядок возмещения расходов лечебно-профилактическим учреждениям на оказание медицинской помощи застрахованным гражданам, пострадавшим в результате тяжелого несчастного случая на производстве, регулируется не законодательством об обязательном медицинском страховании, а специальными нормативными правовыми актами".

Фонд социального страхования производит оплату за счет собственных средств, предусмотренных на осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (пункт 4 Постановления).

Как видим, ФСС не имеет права требовать оплаты застрахованных лиц по тарифам ОМС.

Пункт 18 Постановления следует понимать, что лечение застрахованного лица производится в пределах программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. При этом если застрахованное лицо имеет льготное или бесплатное получение одних и тех же видов помощи, ему предоставляется право выбора. Пункт 2 4 абзаца Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14.12.2006 г. N 842 "Об утверждении разъяснения о порядке оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" предусматривает оплату расходов, понесенных медицинской организацией при лечении застрахованного лица, не предусмотренную программой государственной гарантий.

Медицинской организации надо учитывать и тот факт, что оплата расходов на лечение застрахованного лица по тарифам ОМС у субъектов РФ может не возмещать все понесенные затраты. В соответствии со статьей 35 пункта 7 326-ФЗ тарифы ОМС включают в себя следующие расходы, установленные Классификацией операций сектора государственного управления (КОСГУ): 211, 213, 340 (медикаменты, мягкий инвентарь, питание, прочие расходы), 223, 221, остальные расходы тарифы ОМС не покрывают.

Хотелось бы отметить, что в соответствии с пунктом 3 письма ФСС РФ от 07.06.2006 г. N 02-18/06-5656 указывается, что оплате подлежат расходы на лечение застрахованных лиц при наличии прямых последствий страхового случая (без учета расходов на лечение заболеваний, имеющихся у застрахованного и не имеющих отношения к тяжелому несчастному случаю на производстве, дополнительных сервисных услуг, оказанных застрахованному, и услуг по созданию им условий повышенной комфортности в период лечения).

2) Какие "копии лицевых счетов соответствующих расходов" должна предоставить медицинская организация

Неясный пункт 19 Постановления, который гласит: "Медицинская организация ведет отдельный учет средств, израсходованных на лечение застрахованного лица, и представляет страховщику счета на оплату лечения застрахованного лица с приложением копий лицевых счетов соответствующих расходов". Что подразумевается под "приложением копий лицевых счетов соответствующих расходов"? Имеет ли право ФСС отказать в оплате, если копии лицевых счетов соответствующих расходов не будут предоставлены? К сожалению, ни Федеральный Фонд социального страхования, ни Министерство здравоохранения не дают соответствующих разъяснений.

До недавнего времени проблем с данным пунктом у нашего лечебного учреждения не возникало, пока не столкнулись с одним из филиалов регионального ФСС с требованием предоставить копию лицевого счета на застрахованного. При этом объяснение, что именно хотят увидеть под "копиями лицевых счетов соответствующих расходов", не получили. В итоге проблема была решена тем, что данный документ приравняли к перечню оказанных медицинских услуг. Хотя, по нашему мнению, это является некорректным.

Разъяснения по данным вопросам устранило бы неясности, которые выявились при работе с Постановлением, и облегчило взаимоотношения между лечебным учреждением и ФСС.

3) Какие документы необходимо представить в ФСС для оплаты лечения застрахованного лица

Постановление устанавливает, что лечебное учреждение должно представить медицинское заключение о степени тяжести застрахованного лица, а также перечень работ, услуг по лечению застрахованного лица. Остальные необходимые документы регулируются между сторонами и прописываются в договоре (пункт 17 Постановления). То, что перечень документов, необходимых для оплаты расходов на лечение застрахованного лица, определяется договором, также указывается в пункте 5 письма ФСС РФ от 07.06.2006 г. N 02-18/06-5656. Там же оговаривается, что медицинская организация предоставляет акт выполненных работ, а также счет и счет-фактуру с пометкой "из иных источников оплачен не был".

4) Исключение застрахованного лица из реестров оплаты ОМС

В письме МОФОМС от 10.12.2007 г. N 0805/6986 "Об оплате медицинской помощи, оказанной гражданам, получившим повреждение здоровья вследствие тяжелого несчастного случая на производстве" указывается, что лечебное учреждение не должно включать застрахованное лицо в реестры ОМС. Соответственно в самом лечебном учреждении должна быть поставлена работа таким образом, чтобы исключить возможность попадания застрахованного лица в реестры ОМС. При этом надо учитывать и то обстоятельство, что при информировании ФСС лечебного учреждения о том, что случай не является страховым и не подлежит оплате через ФСС, можно было подать его в реестры ОМС.

Список использованной литературы

1. Постановления Правительства Российской Федерации от 15.05.2006 г. N 286 "Об утверждении положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".

2. Письмо МОФОМС от 10.12.2007 г. N 08-05/6986 "Об оплате медицинской помощи, оказанной гражданам, получившим повреждение здоровья вследствие тяжелого несчастного случая на производстве".

3. Письмо Фонда социального страхования РФ от 07.06.2006 г. N 02-18/06-5656.

4. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14.12.2006 г. N 842 "Об утверждении разъяснения о порядке оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний";

5. Федеральный закон от 24.04.1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний";

6. Федеральный закон от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

П.В. Волжанин,

экономист ГУЗ ЦГКБ

г. Ульяновска

"Экономист лечебного учреждения", N 8, август 2012 г.