Организация клинико-экспертной оценки летальных случаев (Л.Н. Акишин, "Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 9, сентябрь 2012 г.)

Организация клинико-экспертной оценки летальных случаев

Одним из основополагающих элементов в системе оценки качества медицинской помощи является анализ летальных исходов. Именно анализ летальных исходов может дать наиболее точное представление об уровне оказания медицинской помощи, наиболее частых врачебных ошибках, их причинах и значении в исходах заболеваний.

Порядок проведения патолого-анатомических вскрытий регламентируется Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ и приказом Минздравмедпрома России от 29.04.1994 N 82. В соответствии с ним патолого-анатомические вскрытия производятся в патолого-анатомических бюро и отделениях ЛПУ. В случаях смерти от насильственных причин или подозрений на них, от механических повреждений, отравлений, в том числе этиловым алкоголем, механической асфиксии, действия крайних температур, электричества, после искусственного аборта, произведенного вне лечебного учреждения, а также при неустановленности личности умершего труп подлежит судебно-медицинскому исследованию.

В соответствии со статьей 67 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ патолого-анатомические вскрытия проводятся врачами соответствующей специальности в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания. По религиозным мотивам при наличии письменного заявления супруга или близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего или при волеизъявлении самого умершего, сделанном им при жизни, патолого-анатомическое вскрытие не производится, за исключением случаев:

1) подозрения на насильственную смерть;

2) невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти;

3) оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток;

4) подозрения на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов;

5) смерти:

а) связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов;

б) от инфекционного заболевания или при подозрении на него;

в) от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;

г) от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы;

д) беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно;

6) рождения мертвого ребенка;

7) необходимости судебно-медицинского исследования.

При проведении патолого-анатомического вскрытия гистологический, биохимический, микробиологический и другие необходимые методы исследований отдельных органов, тканей умершего или их частей являются неотъемлемой частью диагностического процесса в целях выявления причин смерти человека, осложнений основного заболевания и сопутствующего заболевания, его состояния. Волеизъявление умершего, высказанное при его жизни, либо письменное заявление супруга, близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего о проведении таких исследований не требуется.

Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается супругу, близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушке, бабушке), а при их отсутствии иным родственникам либо законному представителю умершего, правоохранительным органам, органу, осуществляющему государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, и органу, осуществляющему контроль качества и условий предоставления медицинской помощи, по их требованию.

Супругу, близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушке, бабушке), а при их отсутствии иным родственникам либо законному представителю умершего предоставляется право пригласить врача-специалиста (при наличии его согласия) для участия в патолого-анатомическом вскрытии.

Заключение о результатах патолого-анатомического вскрытия может быть обжаловано в суде супругом, близким родственником (детьми, родителями, усыновленными, усыновителями, родными братьями и родными сестрами, внуками, дедушкой, бабушкой), а при их отсутствии иным родственником либо законным представителем умершего в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Патолого-анатомическое вскрытие проводится с соблюдением достойного отношения к телу умершего человека и сохранением максимально его анатомической формы.

Порядок назначения и проведения вскрытий трупов умерших в стационаре

Все трупы больных, умерших в стационаре от ненасильственных причин, подвергаются вскрытию, кроме случаев, предусмотренных действующим законодательством, а именно по религиозным или иным мотивам в случае наличия письменного заявления членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего либо волеизъявления самого умершего, высказанного при его жизни.

Разрешение на выдачу трупа без вскрытия принадлежит главному врачу или его заместителю по лечебной работе (далее по тексту - заместитель), а в период отсутствия - дежурному врачу больницы.

Об отмене вскрытия главный врач (заместитель, дежурный врач) дает письменное указание в карте стационарного больного с обоснованием причины отмены вскрытия.

Отмена вскрытия не допускается:

1) при невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти, вне зависимости от продолжительности пребываний больного в стационаре;

2) при подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов;

3) в случаях смерти:

- связанных с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий во время или после операции переливания крови;

- от инфекционного заболевания или подозрений на него;

- от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;

- от заболевания, связанного с последствиями экологических катастроф;

- беременных, рожениц и родильниц (включая последний день послеродового периода);

4) требующих судебно-медицинского исследования.

Патолого-анатомическое вскрытие разрешается производить в любые сроки после констатации биологической смерти врачами лечебного учреждения.

Патолого-анатомическое вскрытие трупов больных производится только при представлении в морг одновременно с трупом истории болезни или родов, оформленной в установленном порядке. История болезни или родов, представляемая для патолого-анатомического исследования, должна содержать заключительный клинический диагноз с датой его установления, посмертный эпикриз, подлинники материалов проведенных исследований (рентгенограммы, ЭКГ, лабораторные анализы, карты анестезиологических и реанимационных пособий и пр.), визу главного врача или его заместителя с указанием цели направления (на патолого-анатомическое вскрытие, судебно-медицинское исследование, сохранение и др.).

Истории болезней умерших за предшествующие сутки передаются в отделение (бюро) не позднее 10 часов утра.

История болезни с внесенным в нее патолого-анатомическим диагнозом не позднее 10 дней после вскрытия передается в медицинский архив больницы. История болезни может быть задержана на более длительный срок только по специальному разрешению главного врача или его заместителя.

При выявлении во время патолого-анатомического вскрытия признаков насильственной смерти или подозрений на нее патологоанатом обязан:

- прекратить вскрытие и незамедлительно поставить об этом в известность главного врача или его заместителя;

- принять меры к сохранению трупа, его органов и тканей для дальнейшего судебно-медицинского исследования;

- оформить на проведенную часть прерванного патолого-анатомического вскрытия протокол по общепринятой форме с обоснованием передачи трупа для производства судебно-медицинского исследования.

Главный врач (заместитель, дежурный врач) обязан:

- немедленно сообщить в прокуратуру или районное отделение милиции о выявлении признаков насильственной смерти или подозрении на нее и обеспечить дальнейшие действия, согласуясь с их распоряжениями;

- обеспечить возможность своевременного и полноценного проведения бактериологического или вирусологического исследования.

Проведение судебно-медицинского вскрытия трупов лиц, умерших в стационарах, возможно в помещении патолого-анатомического отделения данного лечебного учреждения штатным или другим судебно-медицинским экспертом, уполномоченным на это соответствующими органами.

При выявлении на вскрытии острого инфекционного заболевания или подозрения на него патологоанатом обязан:

1) незамедлительно поставить в известность об этом главного врача или его заместителя, а в их отсутствие - ответственного дежурного больницы;

2) оформить экстренное извещение об инфекционном заболевании (форма 058/у), направить его, предварительно передав телефонограмму, в территориальный центр санитарно-эпидемиологического надзора;

3) произвести забор материала для бактериологического или вирусологического исследования с оформлением необходимой документации;

4) принять меры к недопущению распространения инфекции, предусмотренные соответствующими документами.

При патолого-анатомическом вскрытии обязательно присутствие лечащего врача. Каждый случай неисполнения этой обязанности лечащим врачом рассматривается главным врачом или его заместителем с принятием, при отсутствии уважительной причины, соответствующих дисциплинарных и других мер.

Порядок направления и проведения патолого-анатомического вскрытия трупа взрослого человека, умершего вне стационара

1. Амбулаторно-поликлиническое учреждение обязано:

1.1. Констатировать факт смерти человека, наступившей вне стационара, и выдать врачебное свидетельство о смерти.

1.2. В случаях смерти, определенных в пункте 3 раздела 2, направить труп на патолого-анатомическое исследование.

2. При направлении на патолого-анатомическое вскрытие трупа амбулаторно-поликлиническое учреждение прилагает следующую сопроводительную документацию:

2.1. Бланк - направление на патолого-анатомическое вскрытие, заполненный в соответствии с установленным порядком.

2.2. Медицинскую карту амбулаторного больного с записью о констатации смерти и заключительным клиническим диагнозом, посмертным эпикризом.

2.3. В предусмотренных случаях протокол осмотра трупа сотрудником милиции или представителем следственных органов.

3. Врач-патологоанатом, проводивший вскрытие трупа, обязан внести в медицинскую карту амбулаторного больного патолого-анатомический диагноз и клинико-анатомический эпикриз.

4. По истечении месяца после направления трупа на патолого-анатомическое вскрытие амбулаторно-поликлиническое учреждение должно возвратить себе медицинскую карту амбулаторного больного и проанализировать результаты исследования.

5. В случае доставки трупа скорой медицинской помощью прилагается сопроводительный лист скорой помощи, протокол осмотра трупа сотрудником милиции или представителем следственных органов.

6. На случаи смерти взрослого человека в машине скорой медицинской помощи распространяется порядок проведения вскрытий трупов умерших в стационаре.

Порядок вскрытия трупов мертворожденных и новорожденных

1. Обязательному вскрытию и регистрации в протоколе патолого-анатомического исследования подлежат все умершие в лечебных учреждениях новорожденные, а также мертворожденные массой 500 г и более, длиной тела 25 см и более, при сроке беременности 22 недели и более с оформлением протокола вскрытия, включая случаи после прерывания беременности по медико-генетическим и социальным показаниям. Врачебное свидетельство выдается на мертворожденных и умерших новорожденных детей с массой тела 1000,0 г и более, длиной тела 35 см и более (срок гестации 28 недель и более). На новорожденных с массой тела от 500,0 г до 999,0 г, длиной тела 25-34 см (срок гестации 22-27 недель) свидетельство выдается в случае, если они прожили полных 7 суток.

2. Абортусы и мертворожденные в сроки беременности до 22 недель и массой менее 500 г вскрываются выборочно в научно-практических целях без оформления свидетельства о перинатальной смерти.

3. Трупы плодов и умерших новорожденных направляются на патолого-анатомическое исследование вместе с последом, о каждом недоставленном последе необходимо сообщать главному врачу родильного дома и вышестоящим органам здравоохранения.

4. Одновременно в патолого-анатомическое отделение доставляется история родов и история болезни новорожденного, содержащие посмертный эпикриз и заключительный клинический диагноз. Доставка всех трупов мертворожденных и новорожденных и их последов осуществляется не позднее 12 часов после родов мертворожденного или смерти новорожденного.

5. На вскрытии необходимо присутствие акушера и педиатра.

6. Врачебное свидетельство о перинатальной смерти оформляется в день вскрытия с указанием, является ли этот диагноз предварительным или окончательным. Если диагноз предварительный, то после проведения всего комплекса исследований секционного материала взамен предварительного должно быть выдано новое "окончательно" врачебное свидетельство о перинатальной смерти. Протокол вскрытия составляется в день вскрытия. Патолого-анатомический диагноз и клинико-анатомический эпикриз формулируются на основании данных вскрытия и дополнительных исследований, выполненных во время вскрытия. После завершения гистологического исследования, которое расшифровывает, уточняет, дополняет результаты вскрытия или обнаруживает невидимые макроскопические изменения, патолого-анатомический диагноз может быть изменен и записывается как "Патолого-анатомический диагноз после гистологического исследования".

7. Гистологическое исследование секционного материала и последов должно производиться во всех 100 процентов вскрытий в соответствии с инструкцией по унификации микроскопических методов исследования для патологоанатомов педиатрического профиля.

8. Патолого-анатомическое исследование трупов плодов и новорожденных имеет особенности вскрытия черепа, позвоночника, передней части грудной клетки, живота, сердца, конечностей, описания признаков доношенности, недоношенности, переношенности:

- вскрытие следует начинать с тщательного осмотра трупа, фиксируя отклонения в строении тела, конфигурации головки, состояние родовой опухоли, кожи, слизистых оболочек, полости рта и анального отверстия, определяя признаки доношенности, недоношенности и переношенности. Затем вскрывается и исследуется череп и головной мозг, органы брюшной и грудной полостей, органы забрюшинного пространства, позвоночник и спинной мозг, исследуются ядра окостенения. Все органы и железы внутренней секреции взвешиваются. Их масса сравнивается с нормой, свойственной данной массе тела плода и новорожденного.

Сосуды головного мозга не травмируются при правильной технике вскрытия черепа: ножницами с изогнутыми под углом браншами, когда внутренняя бранша направлена кнаружи. Особое внимание обращается на пупочное кольцо, для чего срединный разрез на расстоянии 1-2 см от пупка направляется влево и вправо, ориентируясь на центр пупартовой связки и образуя треугольник. Приподнятый верхний угол треугольника позволяет обследовать пупочную вену. Затем ее пересекают и исследуют пупочные и внутренние подвздошные артерии, остаток урахуса; из их содержимого даже при отсутствии видимых изменений делают мазки для бактериологического и гистологического анализа;

- пупочные вены и артерии (вместе с ними остаток урахуса) и в некоторых случаях внутренние подвздошные артерии исследуются полностью на сериальных срезах, для чего сосуды рассекают на мелкие отрезки (0,5 см длиной), которые монтируются вертикально в одном парафиновом блоке;

- для определения гестационного срока плода рекомендуется исследование ядер окостенения: в дистальном эпифизе бедра (38 недель), в большом рожке подъязычной кости (28-32 недели), пяточной и таранной кости (25 недель), грудине (21-24 недели), верхнем эпифизе плеча (41-42 недели); а также измерение длины бедренной кости;

- при оценке патолого-анатомических изменений необходимо выделять ятрогенную патологию, обусловленную реанимацией и интенсивной терапией, диагностическими манипуляциями.

9. Гистологическое изучение последа проводится в необходимом объеме: 10-12 кусочков из разных зон плаценты, включая очаги патологии и непораженные участки, 2 кусочка из пуповины и на высоте 2 см от плаценты и у места ее перевязки, 2 полоски из плодных оболочек, скрученных в спирали, - одна длиной 5 см возле плаценты, другая, длиной 7-8 см, с противоположной стороны, по месту разрыва. При подозрении на инфицированность последа можно увеличить число кусочков с материнской поверхности и сделать мазок для бактериологического и цитологического анализа.

Порядок вскрытия детских трупов

1. Патолого-анатомическому исследованию подлежат все трупы детей, умерших в лечебных учреждениях, в возрасте от 7 суток до 14 лет включительно.

2. При наличии признаков или при подозрении на насильственную смерть производится судебно-медицинское исследование.

3. В случаях смерти детей вне стационара при отсутствии признаков насильственной смерти вопрос о необходимости патолого-анатомического исследования решается главным врачом лечебного учреждения, наблюдавшего данного ребенка при жизни.

4. Обязательному патолого-анатомическому исследованию подлежат дети, умершие вне стационара при следующих обстоятельствах:

- от инфекционного заболевания или при наличии подозрения на него;

- от онкологических заболеваний при отсутствии гистологической верификации опухоли;

- при заболеваниях, связанных с последствиями экологических катастроф;

- при синдроме "внезапной смерти" с максимальным гистологическим и бактерио-вирусологическим изучением органов.

Таким образом, в соответствии с действующей нормативной базой клинико-экспертная оценка летальных случаев проводится в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 29.04.1994 N 82 "О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий".

Все случаи летальных исходов в медицинских учреждениях подлежат рассмотрению комиссиями по изучению летальных исходов (КИЛИ)*(1) с заполнением карты экспертной оценки.

Комиссия организуется для проведения систематического анализа всех случаев летальных исходов в медицинских учреждениях за отчетный период:

1. Случаи с неустановленным заключительным клиническим диагнозом, приведшим к смерти, или неустановленной непосредственной причиной смерти вне зависимости от продолжительности пребывания больного в стационаре.

1.1. Случаи расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов 3-й степени.

2. При подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов.

3. Случаи смерти, связанные с проведением:

3.1. Профилактических мероприятий.

3.2. Диагностических мероприятий.

3.3. Инструментальных пособий.

3.4. Анестезиологических мероприятий.

3.5. Реанимационных мероприятий.

3.6. Лечебных мероприятий.

3.7. Переливания крови (во время или после проведения).

4. Случаи смерти:

4.1. От инфекционных заболеваний или при подозрении на них.

4.2. От онкологических заболеваний при отсутствии гистологической верификации опухоли.

4.3. Беременных, рожениц и родильниц (включая последний день послеродового периода).

В стационарах анализируются случаи летальных исходов, когда по распоряжению администрации медицинского учреждения не было произведено вскрытие. В этом случае анализируется не только качество лечебно-диагностического процесса, но и оправданность отмены патолого-анатомического вскрытия.

В амбулаторно-поликлинических учреждениях также подлежат анализу все случаи летального исхода на дому.

Комиссии по изучению летальных исходов создаются в каждом медицинском учреждении приказом главного врача.

Ответственным за организацию и состояние работы комиссии является главный врач, приказом которого определяется постоянный состав комиссии.

Председателем комиссии назначается заместитель главного врача по лечебной работе. Состав комиссии определяется в зависимости от структуры медицинского учреждения, но постоянным членом должен быть представитель патолого-анатомической службы. При необходимости председатель комиссии имеет право приглашать лечащих врачей из других отделений, которые принимали участие в лечении и обследовании умершего больного. Функции секретаря выполняет один из наиболее подготовленных врачей любого лечебного отделения.

Заседания КИЛИ проводятся ежемесячно. Обсуждению подлежат все случаи летальных исходов, имевших место в течение месяца, предшествовавшего данному заседанию.

В многопрофильных медицинских учреждениях создаются профильные КИЛИ: терапевтические, урологические, хирургические и т.д.

Основные задачи комиссии по изучению летальных исходов

Изучение каждого случая летального исхода как после патолого-анатомических, так и судебно-медицинских исследований, а также случаев летальных исходов, когда по распоряжению администрации медицинского учреждения вскрытие тела умершего не производилось.

Изучение своевременности и правильности диагностики, адекватности проводившегося лечения на всех этапах заболевания, соблюдение медицинских стандартов, а также качества ведения медицинской документации.

Выявление возможных ошибок или дефектов в лечебно-диагностических мероприятиях, допущенных на всех этапах лечения умершего.

Установление причин допущенных дефектов в диагностике, лечении или обследовании умершего.

Представление для рассмотрения на общебольничных или отделенческих конференциях клинико-анатомических случаев, представляющих научно-практический интерес.

Порядок работы комиссии

В обязанности секретаря входит своевременное и полное оповещение о времени очередного заседания, ведение специального журнала заседаний КИЛИ, где регистрируются даты заседаний, персональный состав его участников, паспортные данные умерших больных, номера историй болезни и протоколов вскрытия, заключение по каждому случаю летального исхода, обсуждающемуся на данном заседании.

Председатель комиссии определяет состав предстоящей КИЛИ (лечащие врачи, специалисты диагностической службы, сотрудники кафедр медицинских вузов (по согласованию). При необходимости председатель комиссии имеет право приглашать лечащих врачей из других учреждений, которые принимали участие в лечении и обследовании умершего больного (поликлиника, СМП, другое лечебно-профилактическое учреждение).

Истории болезни умерших передаются заведующему отделением, где умер больной. Заведующий отделением обязан провести разбор случая смерти в отделении и представить историю болезни с заполненной картой разбора летального исхода в 2 экземплярах председателю комиссии за неделю до работы комиссии.

В случае совпадения заключений специалиста, проводившего разбор летального исхода, и членов комиссии их совместное решение фиксируется в журнале заседаний комиссии.

При несовпадении точек зрения членов комиссии рассмотрение спорного случая летального исхода передается на обсуждение клинико-анатомической конференции, о чем в журнале заседаний КИЛИ делается запись.

Первый экземпляр карты разбора летального исхода вкладывается секретарем КИЛИ в историю болезни умершего больного, второй экземпляр карты хранится вместе с журналом заседаний КИЛИ.

При выявлении КИЛИ дефектов в оказании медицинской помощи, допущенных врачами других лечебных учреждений, председатель КИЛИ информирует о них администрацию того лечебно-профилактического учреждения, где были допущены дефекты.

Председатель КИЛИ представляет главному врачу лечебного учреждения все карты разбора летальных исходов.

Организация работы клинико-патолого-анатомической конференции

При возникновении вопросов, оставшихся спорными после их обсуждения, случай передается для обсуждения на клинико-патолого-анатомической конференции.

Кроме того, обязательному разбору на клинико-анатомических конференциях подлежат:

- все случаи ошибочной клинической диагностики;

- все смертельные осложнения диагностических и лечебных мероприятий;

- смертельные исходы от инфекционных заболеваний;

- случаи запоздалой клинической диагностики;

- типичные ошибки и осложнения диагностических и лечебных мероприятий;

- случаи летальных исходов, требующие широкого анализа, выходящего за рамки задач и возможностей КИЛИ, с привлечением к обсуждению ведущих специалистов по обсуждаемой проблеме.

На клинико-патолого-анатомической конференции, помимо этого, обсуждаются:

- случаи расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов, рекомендованные КИЛИ;

- наблюдения, представляющие научно-практический интерес;

- редкие и необычно протекающие заболевания;

- случаи лекарственных болезней и лекарственного патоморфоза заболеваний;

- случаи смерти больных после хирургических, диагностических и терапевтических вмешательств, особенно тех больных, которые были госпитализированы по экстренным показаниям;

- острые инфекционные заболевания;

- случаи запоздалой диагностики, трудные для диагностики заболевания, неясные случаи, требующие совместного обсуждения.

Также на клинико-патолого-анатомической конференции обсуждаются причины и категория расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов.

Основными задачами клинико-патолого-анатомической конференции являются:

- повышение квалификации врачей медицинского учреждения, улучшение качества клинической диагностики и лечения больных путем совместного обсуждения, анализа клинических и секционных данных;

- выявление причин и источников ошибок в диагностике и лечении на всех этапах медицинской помощи, недостатков организационного характера, своевременности госпитализации, выявление недостатков в работе вспомогательных служб (рентгенологической, лабораторной, функциональной диагностики и т.п.);

- обсуждение и принятие окончательного решения о патолого-анатомическом диагнозе и причинах смерти.

Клинико-патолого-анатомические конференции проводятся по плану в рабочее время по мере необходимости. В крупных медицинских учреждениях, кроме общебольничных конференций, должны проводиться клинико-патолого-анатомические конференции по группам соответствующих профильных отделений (межотделенческие).

Повестка очередной конференции доводится до сведения врачей лечебного учреждения не позднее чем за 7 дней до конференции.

Подготовка клинико-патолого-анатомической конференции осуществляется заместителем главного врача по лечебной работе и заведующим соответствующим патолого-анатомическим отделением.

Для проведения конференции назначается 2 сопредседателя (клиницист и патологоанатом) и секретарь, а также оппоненты из числа наиболее квалифицированных врачей. Оппонент может быть приглашен администрацией лечебного учреждения из другого лечебно-профилактического учреждения. Секретарь ведет журнал клинико-патолого-анатомической конференции.

Целесообразно в повестку конференции включать не более двух случаев.

Л.Н. Акишин,

Центр изучения проблем здравоохранения и образования

"Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 9, сентябрь 2012 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) КИЛИ может быть подкомиссией врачебной комиссии.