Определение СК по гражданским делам Московского городского суда от 21 февраля 2012 г. N 33-5612/2012 (ключевые темы: родильный дом - травма - медицинская помощь - судебно-медицинская экспертиза - заражение)

Определение СК по гражданским делам Московского городского суда от 21 февраля 2012 г. N 33-5612/2012

Судебная коллегия по гражданским делам Московского городского суда в составе:

председательствующего Зенкиной В.Л.

и судей Пильгановой В.М., Анашкина А.А.,

с участием прокурора Артамоновой О.Н.,

при секретаре Егорове Е.В.,

заслушав в открытом судебном заседании по докладу судьи Пильгановой В.М. дело по кассационной жалобе Порческу Т.Л. на решение Перовского районного суда г. Москвы от 07 октября 2011 года, которым постановлено:

в удовлетворении исковых требований Порческу Т.Л., действующей в своих интересах и в интересах несовершеннолетней П., к ГУЗ г. Москвы Городской клинической больнице N 15 им. О.М. Филатова об установлении факта инфицирования стафилококком и причинения вреда здоровью, взыскании денежной компенсации морального вреда вследствие причинения вреда здоровью отказать.

Взыскать с Порческу Т.Л. в пользу ГБУЗ "Бюро судебно-медицинских экспертиз Департамента здравоохранения города Москвы" расходы по проведению судебно-медицинской экспертизы в сумме ..., установила:

истец Порческу Т.Л., действуя в своих интересах и в интересах несовершеннолетней П. обратилась в Перовский районный суд г. Москвы с иском к ГУЗ г. Москвы ГКБ N 15 им. О.М. Филатова о взыскании денежной компенсации морального вреда вследствие причинения вреда здоровью дочери.

При этом истец ссылалась на то, что ... года Порческу Т.Л. поступила в городскую клиническую больницу N 15 им. О.М. Филатова г. Москвы в акушерское отделение, где ... года родила дочь П. В связи с тем, что ответчиком не были проведены надлежащие мероприятия дородовой подготовки, родовой деятельности Порческу Т.Л. новорожденная П. родилась в тяжелом состоянии с родовой травмой, вследствие чего ее в течение пяти дней в детском отделении лечили в кювете без контакта с матерью. Несмотря на тяжелую родовую травму, ответчик не предпринимал надлежащих мер по обследованию и лечению ребенка, ссылаясь на отсутствие специалистов. 24 августа 2010 года при выписке из роддома ее поставили в известность, что на спине ребенка имеется отек из-за долгого нахождения в кювете и порекомендовали местное лечение. 25 августа 2010 года ребенок был госпитализирован в отделение хирургии новорожденных Люберецкой детской городской больницы, где в экстренном порядке были проведены две операции. Лечение с диагнозом: некротическая флегмона новорожденных области спины с переходом на шею, левого и правого плеча, левого локтевого сустава S - 12% П. проходила с 25 августа до 15 сентября 2010 года. В ходе лечения было установлено, что возбудителем флегмоны является "золотистый стафилококк", которым ни истец, ни ее муж инфицированы не были. Полагает, что заражение ребенка стафилококковой инфекцией произошло в роддоме, то есть ответчиком, так как отеки появились вследствие заражения инфекцией и работники лечебного учреждения умышленно не информировали истца о наличии у дочери данного заболевания. Указанными действиями ответчика был причинен вред здоровью ребенка, выразившийся в физических и нравственных страданиях. Практически на всей спине и предплечьях рук несовершеннолетней П. находятся рубцы от перенесенных операций, у ребенка выражены последствия родовой травмы: повышено внутричерепное давление, кривая шея, тремор подбородка, повышен мышечный тонус. Моральный вред также причинен истцу Порческу Т.Л., испытавшей за время лечения ребенка нравственные и физические страдания, которые были причинены ответчиком вследствие неправильного определения стратегии родовой вспомогательной деятельности, применения в родовой деятельности методов, причинивших физическую боль, переживаний за критическое состояние здоровья ребенка, едва не приведшее к летальному исходу, и обусловившее исчезновение у нее грудного молока. Поскольку вред здоровью ее дочери был причинен в результате действий работников ГУЗ г. Москвы ГКБ N 15 им. О.М. Филатова, просила с учетом уточнений признать факт инфицирования ответчиком стафилококком несовершеннолетней П. и причинения вреда ее здоровью в период ее рождения и нахождения в роддоме с ... года и взыскать с ответчика денежную компенсацию морального вреда в сумме ... в пользу П. и в размере ... в пользу Порческу Т.Л.

Исковое заявление было поддержано истцом Порческу Т.Л. и ее представителем Воробьевой Е.С. в суде первой инстанции.

Представитель ответчика ГУЗ г. Москвы ГКБ N 15 им. О.М. Филатова по доверенности Рыжова С.И. исковые требования Порческу Т.Л. не признала.

Суд постановил приведенное выше решение, об отмене которого, по доводам кассационной жалобы просит заявитель Порческу Т.Л.

Проверив материалы дела, выслушав объяснения заявителя Порческу Т.Л. и ее представителя Воробьевой Е.С., возражения представителя ГУЗ г. Москвы ГКБ N 15 им. О.М. Филатова по доверенности Рыжовой С.И., заслушав заключение прокурора Артамоновой О.Н., полагавшей решение суда правильным, обсудив доводы жалобы, судебная коллегия не находит оснований к отмене решения суда и считает его правильным.

В соответствии со ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

В силу ст. 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Согласно п. 1 ст. 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации, юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Судом было установлено, что ... года Порческу Т.Л. поступила в городскую клиническую больницу N 15 им. О.М. Филатова г. Москвы в акушерское отделение, где ... года родила дочь П. ... года истец с дочерью были выписаны из указанного лечебного учреждения. ... года малолетняя П. была госпитализирована в отделение хирургии новорожденных Люберецкой детской городской больницы, где ей были проведены две операции по поводу некротической флегмоны новорожденных области спины с переходом на шею, левого и правого плеча, левого локтевого сустава S - 12%. Стационарное лечение с данным диагнозом П. проходила с ... года.

Согласно заключению комиссии экспертов ГБУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы наблюдение, обследование и лечение Порческу Т.Л. на этапе женской консультации осуществлялось правильно и своевременно.

В родильном доме, на всех этапах, медицинская помощь Порческу Т.П. оказывалась абсолютно правильно. Роды абсолютно правильно велись через естественные родовые пути, с обезболиванием и кардиомониторингом. В 23 час. 00 мин. при установлении вторичной слабости родовой деятельности, своевременно была начата родостимуляция окситоцином и нормальная родовая деятельность была восстановлена. В 02 час. 30 мин. было обнаружено урежение сердцебиения плода до 80-90 в мин. в связи с начавшейся острой гипоксией - была экстренно произведена эпизиотомия, ребенок родился через пять минут. Каких-либо медицинских показаний для операции кесарево сечения в данном случае не имелось, роды велись правильно, консервативным методом, с функциональной оценкой таза и I кардиомониторным контролем плода. Медицинская помощь до родов и непосредственно в родах истцу оказывалась правильно. После родов шейка матки была осмотрена в зеркалах, целостность промежности была восстановлена. На третий день (... года.) было выполнено УЗИ малого таза, швы обрабатывались. Таким образом, наблюдение и лечение пациентки после родов осуществлялось правильно.

Новорожденному ребенку, родившемуся в состоянии асфиксии, помощь оказана совершенно правильно, в соответствии с приказом N 372 Министерства здравоохранения РФ от 1995 года, о чем свидетельствуют подробные записи в истории новорожденного, в том числе в карте первичной и реанимационной помощи (проводилась кислородотерапия, кувезное содержание, инфузионная, гемостатическая и антибактериальная терапия, ребенок постоянно находился под наблюдением).

Никаких данных свидетельствующих о наличии родовой травмы у ребенка П. в представленных медицинских документах не имеется. Имевшие место у девочки дыхательные и неврологические нарушения были обусловлены гипоксически-ишемическим поражением нервной системы вследствие хронической внутриутробной и острой интранатальной гипоксии (обвитие пуповиной).

Эксперты отмечают, что из операционной раны у ребенка выделен эпидермальный стафилококк, а не "золотистый стафилококк", как указано в исковом заявлении. Эпидермальный стафилококк широко распространен в окружающей среде, обычно обсеменяет все естественные локусы человека и (в отличие от золотистого стафилококка) относится к сапрофитным микроорганизмам. Он может вызывать гнойные процессы только у ослабленных пациентов (иммунотолерантных), в том числе у глубоко недоношенных и детей, перенесших гипоксию или имеющих какие-то врожденные особенности иммунитета (незрелость и т.д.). В мазке у матери, взятом ... года имела место именно кокковая флора, что не исключает интранатальное (в родах) обсеменение ребенка эпидермальным стафилококком.

Причиной появления отека и уплотнения в области спины у ребенка является адипонекроз. Данное заболевание обычно связано с тяжелым токсикозом, сахарным диабетом матери, родовой травмой, асфиксией и повышенной массой тела у ребенка. В случае с ребенком П. имела место и асфиксия и повышенная масса тела. Обычно при данном заболевании (адипонекрозе) инфильтраты рассасываются самостоятельно или обызвествляются. На момент пребывания в роддоме признаки интоксикации и изменения в анализах крови у ребенка отсутствовали. Экспертная комиссия считает, что медицинская помощь ребенку на этапе родильного дома была оказана правильно и квалифицированно.

Наличие у ребенка адипонекроза и инфицирование в момент прохождения родовых путей у матери с кольпитом могло явиться причиной дальнейшего возникновения некротической флегмоны новорожденных. То есть, входными воротами могла быть незначительно поврежденная кожа или пупочная ранка. Особенность строения кожи новорожденного способствует ее легкой ранимости, а хорошее кровоснабжение клетчатки, отсутствие в ней соединительнотканных перемычек играет существенную роль в быстром развитии и распространении гнойного процесса вглубь и вширь. На фоне снижения иммунитета, первичного инфицирования в родах плода и дородового инфицирования матери возможен путь трансдермального или гематогенного попадания инфекции и развития острого гнойно-воспалительного процесса. В данном конкретном случае для возникновения некротической флегмоны имели место сразу несколько факторов: асфиксия в родах, повышенная масса тела, снижение иммунитета, первичное инфицирование ребенка в родах, дородовое инфицирование матери, носительство вируса гепатита С, наличие у ребенка адипонекроза.

Инфицирование ребенка П. эпидермальным стафилококком наиболее вероятно произошло интранатально (учитывая анализы мазка матери). Обычно такая контаминация микробными сапрофитами не несет серьезных последствий - наоборот, она необходима для постнатального становления иммунитета, однако, у Порческу В.А. этот микроб оказался этиологически значимым из-за гипоксии и индивидуальных особенностей ребенка. Таким образом, экспертная комиссия считает, что в лечебном учреждении не было инфицирования ребенка, и развитие некротической флегмоны новорожденных никак не связано с действиями сотрудников роддома, то есть причинно-следственной связи не имеется.

Ребенку, родившемуся в асфиксии, имеющему в первые дни жизни проявления СДР (синдром дыхательных расстройств) и метаболические нарушения (тенденция к гипогликемии, ацидозу, гипокапнии) безусловно была показана терапевтическая коррекция - инфузионная терапия растворами глюкозы с добавлением электролитов, что и было выполнено в роддоме. Фототерапию ребенок получал в течение двух дней в связи с конъюгационной желтухой средней степени выраженности (на фоне лечения желтуха быстро купировалась). Антибиотик ребенку был обоснованно назначен в связи с высоким риском интранатального бактериального инфицирования и риском реализации пневмонии на фоне СДР с рассеянными ателектазами (по данным рентгенографии грудной клетки).

Действующими нормативными документами предусмотрено бактериологическое обследование новорожденных в муниципальных роддомах только при наличии у ребенка или у матери явного воспалительного очага - при этом ребенок должен сразу переводиться в профильное отделение. У ребенка П. явного воспалительного очага не было до ... года.

Из экспертного заключения также следует, что медицинская помощь П. на всех этапах (роддом, детская поликлиника, детский стационар) была оказана правильно, квалифицированно и в полном объеме.

Как следует из истории развития ребенка, у девочки в возрасте 5 месяцев (запись невролога от ... года) имеет место "ППП (перинатальная патология) ЦНС смешанного генеза. Синдром мышечной дистонии. Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Сидром вегетативных нарушений". Данные нарушения являются следствием отягощенной беременности. Каких-либо последствий лечения некротической флегмоны новорожденных нет, за исключением послеоперационных рубцов.

Персонал роддома никакого воздействия в отношении ребенка истца не применял, наоборот, медицинская помощь была оказана правильно, своевременно и квалифицированно, в силу чего никакого вреда здоровью ребенка действием или бездействием медперсонала причинено не было.

Выводы экспертов суд правомерно нашел объективными, так как они не противоречат другим собранным по делу доказательствам и не были опровергнуты в ходе судебного разбирательства истцом.

При этом суд первой инстанции правомерно не принял во внимание результаты лабораторных исследований истца по состоянию на ... года, согласно которым у нее не обнаружена инфекция стафилококк, поскольку данное обстоятельство не может служить основанием для выводов о заражении ребенка данной инфекцией работниками ответчика, так как в экспертном заключении подробно описан возможный механизм заражения эпидермальным стафилококком, который широко распространен в окружающей среде, обычно обсеменяет все естественные покровы человека. В мазке у истца, взятом в августе 2010 года имела место именно кокковая флора, поэтому не исключена возможность обсеменения ребенка эпидермальным стафилококком при родах.

Отказывая в удовлетворении иска, суд также принял во внимание, что согласно экспертному заключению родильный дом должен был переводить ребенка в отделение патологии новорожденных, так как у П. имела место неврологическая симптоматика, а дети с асфиксией в родах, церебральной ишемией и имеющимися неврологическими симптомами, а также гнойной инфекцией любой этиологии и локализации, подлежат госпитализации в многопрофильные детские стационары с наличием неонатальных отделений и детской хирургии. Перевод ребенка в такое лечебное учреждение планировался, однако, истец от перевода в Детскую городскую больницу N 2 им. Русакова отказалась, о чем имеется ее расписка.

Каких-либо доказательств, подтверждающих наличие вины персонала ГУЗ г. Москвы Городская клиническая больница N 15 им. О.М. Филатова в причинении вреда здоровью дочери истца материалы дела не содержат.

Поскольку приведенная выше судебно-медицинская экспертиза была проведена по ходатайству истца, расходы на производство экспертизы составили ..., которые истцом до момента рассмотрения дела судом по существу не оплачены, несмотря на то, что обязанность по оплате была возложена на истца, и учитывая, что оснований для освобождения истца от обязанности несения судебных расходов не имеется, то суд первой инстанции правомерно взыскал указанные расходы в пользу ГБУЗ "Бюро судебно-медицинских экспертиз Департамента здравоохранения города Москвы".

Довод кассационной жалобы Порческу Т.Л. о том, что суд односторонне подошел к рассмотрению дела в основу решения положил только заключение судебно-медицинской экспертизы, не состоятелен, поскольку истец не была лишена возможности представлять доказательства, между тем не представила доказательств, опровергающих выводы судебно-медицинской экспертизы, как того требует ст. 56 ГПК Российской Федерации.

В кассационной жалобе Порческу Т.Л. выражает свое несогласие с указанной судебно-медицинской экспертизой, приведенные в связи с этим доводы, направлены на переоценку доказательств. Между тем, суд первой инстанции оценил данное заключение судебно-медицинской экспертизы по правилам ст. 67 ГПК Российской Федерации, несогласие заявителя с оценкой экспертизы, не является основанием для отмены решения суда.

Неосновательна и ссылка Порческу Т.Л. в кассационной жалобе на то, что суд необоснованно взыскал с нее стоимость экспертизы, поскольку основана на неправильном толковании норм процессуального права.

Доводы кассационной жалобы не содержат каких-либо обстоятельств, которые не были бы предметом исследования суда или опровергали выводы судебного решения, аналогичны заявленному иску и не могут служить основанием к отмене решения суда.

В кассационной жалобе не приводится никаких новых данных, опровергающих выводы суда и нуждающихся в дополнительной проверке.

Решение суда первой инстанции основано на доказательствах, исследованных в судебном заседании, им дана соответствующая оценка, в решении указаны нормы права, которыми руководствовался суд при разрешении спора.

При рассмотрении дела судом не допущено нарушения или неправильного применения норм материального или процессуального права, повлекших вынесение незаконного решения, а поэтому оснований к отмене решения суда по доводам кассационной жалобы не имеется.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 360, 361, 366 ГПК Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Московского городского суда определила:

решение Перовского районного суда г. Москвы от 07 октября 2011 года оставить без изменения, кассационную жалобу Порческу Т.Л. - без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи