Приложение N 3. Реестр талонов N 3-1 (N 3-2) родовых сертификатов

Приложение N 3

к Порядку и условиям оплаты

медицинским организациям услуг

по медицинской помощи, оказанной женщинам

в период беременности, и медицинской помощи,

оказанной женщинам и новорожденным

в период родов и в послеродовой период,

а также диспансерному (профилактическому)

наблюдению ребенка в течение первого года жизни,

утвержденному приказом Министерства

здравоохранения и социального развития РФ

от 1 февраля 2011 г. N 73н

Рекомендуемая форма

РЕЕСТР*
талонов N 3-1 (N 3-2) родовых сертификатов

Наименование медицинской организации________________________________________________________________

Тип медицинской организации_________________________________________________________________________

Адрес медицинской организации_______________________________________________________________________

ОГРН____________ИНН/КПП_____________________________________________________________________________

Регистрационный номер страхователя__________________________________________________________________

N п/п

Серия, номер, дата выдачи родового сертификата

СНИЛС женщины

Ф.И.О., дата рождения женщины

Документ удостоверяющий личность (серия, номер, дата выдачи)

Адрес места жительства

Номер страхового полиса ОМС женщины

Номер и дата обменной карты

Диспансерное (профилактическое) наблюдение ребенка **

Стоимость талона родового сертификата

Ф.И.О ребенка

дата рождения

дата постановки ребенка на учет

дата начала наблюдения

дата окончания наблюдения

стоимость услуг

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

ИТОГО

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

_______________________________________________ __________________________ _________________________

 (подпись руководителя медицинской организации)    (расшифровка подписи)       (дата составления)

Печать медицинской организации

______________________________

* Реестр талонов родовых сертификатов представляется на бумажном носителе, а также в электронном виде.

** Графа заполняется детской поликлиникой в отношении каждого ребенка, рожденного женщиной.