Приложение N 1
к Порядку и условиям оплаты
медицинским организациям услуг
по медицинской помощи, оказанной женщинам
в период беременности, и медицинской помощи,
оказанной женщинам и новорожденным
в период родов и в послеродовой период,
а также диспансерному (профилактическому)
наблюдению ребенка в течение первого года жизни,
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения и социального развития РФ
от 1 февраля 2011 г. N 73н
Рекомендуемая форма
РЕЕСТР*(1)
талонов N 1 родовых сертификатов
Наименование медицинской организации________________________________________________________________
Тип медицинской организации_________________________________________________________________________
Адрес медицинской организации_______________________________________________________________________
ОГРН____________ИНН/КПП_____________________________________________________________________________
Регистрационный номер страхователя__________________________________________________________________
N п/п
|
Серия, номер, дата выдачи родового сертификата
|
СНИЛС
женщины
|
Ф.И.О., дата рождения женщины
|
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, дата выдачи)
|
Адрес места жительства
|
Номер страхового полиса ОМС
|
Номер, дата обменной карты
|
Серия, номер, дата выдачи листка нетрудоспособности по беременности и родам *(2)
|
Дата постановки на учет
|
Период наблюдения (недель) *(3)
|
Многоплодная беременность *(4)
|
Преждевременные роды *(4)
|
Стоимость талона родового сертификата
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
|
______________________________________________ ___________________________ _________________________
(подпись руководителя медицинской организации) (расшифровка подписи) (дата составления)
Печать медицинской организации
______________________________
*(1) Реестр талонов родовых сертификатов представляется на бумажном носителе, а также в электронном виде.
*(2) Графа заполняется только в отношении работающих женщин.
*(3) Указывается полное число недель наблюдения женщины в женской консультации на момент представления талона N 1 родового сертификата к оплате.
*(4) Проставляется "ДА" в случае многоплодной беременности и преждевременных родов.