Приложение N 16. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 16
к приказу Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
(с изменениями от 16 августа 2012 г.)

                                              В Федеральную службу по

                                         надзору в сфере здравоохранения

                                            Полное наименование заявителя

Исх. N_________________

от "____"________________

Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

_________________________________________________________________________

             (полное наименование юридического лица/

               ФИО индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

     (место нахождения юридического лица/ адрес места жительства

       индивидуального предпринимателя, данные документа,

                     удостоверяющего его личность)

_________________________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

   лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной

           регистрации индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

            (идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их  прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений, выданной

_________________________________________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии________________________________________

Руководитель юридического лица / ________________ ______________________

Индивидуальный предприниматель     (подпись)             (ФИО)

М.П.

______________________________

* За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть 1), ст. 6450)