Приложение 4. Заявление на выплату страховой суммы

Приложение 4

к Инструкции (пункт 14),

утвержденной приказом Федеральной

службы РФ по контролю

за оборотом наркотических

средств и психотропных веществ

от 5 июля 2004 г. N 196

                                          Генеральному директору

                            _____________________________________________

                                   (наименование страховой организации)

                            _____________________________________________

                            почтовый индекс и адрес страховой организации

                            от __________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество выгодоприобретателя)

                            _____________________________________________

                         проживающего_________________________по адресу:

                            _____________________________________________

                             (указывается точный почтовый индекс и адрес)

                            _____________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                      на выплату страховой суммы

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с

гибелью (смертью) _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

(указываются родственное отношение,фамилия, имя, отчество застрахованного

                                    сотрудника)

а  также страховых сумм, причитающихся нашим  несовершеннолетним  детям -

дочери (сыну)* __________________________________________________________

                (указывается имя каждого ребенка, точный почтовый индекс

_________________________________________________________________________

                        и адрес места его жительства)

_________________________________________________________________________

     Выплату прошу произвести через _____________________________________

                               (указывается N отделения Сбербанка России,

_________________________________________________________________________

населенный пункт, в котором он расположен, и другие банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

                        - ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ)

на мой лицевой счет N  _________________________________________________.

     Одновременно сообщаю, что___________________________________________

                           (фамилия, инициалы застрахованного сотрудника)

имеются и другие члены семьи** __________________________________________

а также подопечные** ____________________________________________________

Подпись заявителя ____________________

Подпись _______________________________заверяю:

         (фамилия, инициалы заявителя)

Начальник _______________________________________________________________

            (наименование органа по контролю за оборотом наркотических

                         средств и психотропных веществ

          _______________________________________________________________

                           подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

------------------------------

* Заполняется при наличии несовершеннолетних детей.

** Указываются фамилии, имена, отчества и полные адреса других лиц, являющихся согласно пункту 9 Инструкции также выгодоприобретателями.