Приложение 5. Акт подтверждения прогула

Приложение 5

к Инструкции (п. 23)

Образец

                                   АКТ

 __________________________________   __________________________________

      (место составления акта)             (дата составления акта)

 Мною ___________________________________________________________________

       (должность, специальное звание, Ф.И.О. начальника, обнаружившего

                       нарушение служебной дисциплины)

 в присутствии __________________________________________________________

                    (должности, специальные звания, Ф.И.О. сотрудников)

 составлен настоящий акт о том, что _____________________________________

                                            (дата, время, место)

 сотрудник ______________________________________________________________

                    (должность, специальное звание, Ф.И.О.)

 отсутствовал на службе в течение _______________________________________

                              (указать период времени от 4 часов и более)

 Свое отсутствие в устной форме объяснил ________________________________

                               (в произвольной форме изложить объяснения)

 Свой отказ от письменных объяснений ____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

 мотивировал ____________________________________________________________

            (в произвольной форме изложить мотивировку в случае отказа от

                                     объяснений)

 Письменное  объяснение  сотрудника,   привлекаемого   к   дисциплинарной

 ответственности ________________________________________________________

                          (указать, прилагается или не прилагается)

 Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:

 ______________________________  _________ ___________________

 (должность, специальное звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

 (дата)

 ______________________________  _________ ___________________

 (должность, специальное звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

 (дата)

 ______________________________  _________ ___________________

 (должность, специальное звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

 (дата)