Приложение N 1
к Порядку, утв. приказом МЧС РФ
от 12 января 2012 г. N 5
Рекомендуемый образец
_____________________________________________
(наименование Уполномоченного органа
или его территориального подразделения
от___________________________________________
(Ф.И.О.)
проживающего (зарегистрированного) по адресу
_____________________________________________
(индекс, почтовый адрес,
_____________________________________________
контактные телефоны,
_____________________________________________
электронный адрес)
Заявление
Прошу признать меня,________________________________________________
(Ф.И.О.)
нуждающимся в служебном жилом помещении в соответствии со статьей 104
Жилищного кодекса Российской Федерации, и принять на учет для обеспечения
служебным жилым помещением в_____________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации и
административно-территориального образования
________________________________________________________________________.
субъекта Российской Федерации (для городов федерального значения
наименование административно-территориального образования субъекта
Российской Федерации не указывать)
Паспорт_____________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
________________________________________________________________________.
Удостоверение личности _____________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдано)
________________________________________________________________________.
Личный номер_______________________________________________________.
Первый контракт о прохождении службы заключен (для офицеров - дата
получения офицерского звания в связи с окончанием образовательного
учреждения) "_____" ________________________г.
Место прохождения службы __________________________________________
Состав семьи:
супруга (супруг)____________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
дети:_______________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
иные члены семьи:___________________________________________________
(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)
________________________________________________________________________.
(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)
"_____" _____________20_____г. __________________________________________
(подпись сотрудника ФПС, Ф.И.О.)
_________________________________________________________________________
Подпись сотрудника ФПС заверяю.
"_____"________________20____г. _________________________________________
(наименование должности)
М.П. _______________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. заверяющего)
К заявлению прилагаются следующие документы:
Наименование документа |
Реквизиты документа (номер документа, кем и когда выдан) |
Количество листов |
Примечание |
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
|
5. |
|
|
|
... |
|
|
|
Подпись заявителя_______________________________________
(инициалы, фамилия)
"_____"_________________ 20____г.