Энциклопедия решений. Использование средств ОМС медицинской организацией (декабрь 2024)

Доходы и расходы медицинских организаций по программе ОМС

Смотрите в этом материале:

Общие положения. Нормативная база

Определение дохода за оказанные услуги в системе ОМС

Использование средств ОМС на покрытие расходов за оказанную медицинскую помощь по программе ОМС

Пошаговая инструкция проверки правильности произведенного расхода за счет средств ОМС.

Правила формирования расходов в медицинских организациях за счет средств ОМС.

Порядок отражения себестоимости услуг по ОМС учреждениями здравоохранения на счетах учета: счет 109 00 или счет 401 20.

Общие положения

Основные нормативные акты, регулирующие порядок и правила определения доходов медицинской организацией от оказания услуг по программе ОМС, а также расходования этих средств:

- Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об ОМС в Российской Федерации", далее - Закон N 326-ФЗ;

- Правила ОМС, утвержденные приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, далее - Правила N 108н;

- Тарифные соглашения в сфере ОМС субъектов РФ на текущий финансовый год, - далее Тарифные соглашения (список Тарифных соглашений по субъектам РФ смотрите в нашем тематическом сборнике документов);

- Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н, далее - Порядок проведения контроля предоставления медицинской помощи по ОМС;

- Порядок осуществления ТФОМС ;контроля за _ использованием средств ОМС _ медицинскими организациями, утв. приказом Минздрава России от 26.03.2021 N 255н

- Приказ Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

- Письма ФФОМС или ТФОМС.

Медицинская организация, оказывающая услуги в сфере ОМС, должна:

- иметь соответствующую лицензию на ведение медицинской деятельности;

- быть включена в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;

- заключить договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и (или) договор на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС;

- вести раздельный учет по операциям со средствами ОМС.

(см. требования к медицинской организации, определенные статьей 15 Закона N 326-ФЗ)

Определение доходов за оказанные услуги в системе ОМС

Медицинское учреждение имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь (медицинские услуги) по системе ОМС (подп. 1 п.1 ст. 20 Закона N 326-ФЗ).

Размер получаемых учреждением средств в рамках программ ОМС (Базовой или Территориальной), определяется:

- тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС;

- объемами оказанной медицинской помощи;

- результатами контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются (ст. 30 Закона N 326-ФЗ):

- в соответствии с разделом XII Правил N 108н;

- Тарифным соглашением субъекта РФ;

- Правительством РФ в составе базовой программы ОМС по специализированной медицинской помощи, в том числе ВМП, оказываемой медицинскими учреждениями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти (на 2022 год см. раздел 1 приложения N 1 Программы госгарантий бесплатной медицинской помощи, утв. постановлением Правительства РФ от 28.12.2021 N 2505).

В зависимости от оказанной медицинской помощи различают следующие тарифы:

Вид тарифа	Медицинская помощь, для которой установлен тариф, как правило*(1)
1. Амбулаторная помощь
- подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц, в т.ч. с учетом установленных показателей результативности деятельности медицинского учреждения	в рамках медицинского обслуживание получения первичной медико-санитарной помощи застрахованным лицом, прикрепленным к медицинскому учреждению Исключение: диагностические (лабораторных) исследования КТ, МРТ, УЗИ сердечно сосудистой системы, эндоскопические, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), а также углубленная диспансеризация.
- за единицу объема медицинской помощи (медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай)	- при оплате медицинской помощи, оказанной иногородним застрахованным лицам; - в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц; - при оплате диагностических (лабораторных) исследований, исключенных из подушевого норматива (КТ, МРТ, УЗИ...), - при оплате углубленной диспансеризации; - медицинская помощь, оказанная застрахованному лицу по направлению, выданному иной медицинской организацией, и источником финансового обеспечения которой являются средства подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, получаемые иной медицинской организацией.
- норматив финансирования структурного подразделения медицинской организации	помощь, оказываемая фельдшерскими и фельдшерско-акушерскими пунктами.
- В стационарных условиях, в т.ч. в условиях дневного стационара
- за законченный случай лечения заболевания	основной применяемый тариф
- за прерванный случай оказания медицинской помощи при заболевании, состоянии	1) случаи прерывания лечения по медицинским показаниям; 2) при переводе пациента из одного отделения медицинского учреждения в другое; 3) изменение условий оказания медицинской помощи, например перевод в дневной стационар и наоборот; 4)  перевода пациента в другую медицинскую организацию; 5) при преждевременной выписке пациента в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения; 6) случаи лечения, закончившиеся летальным исходом; 7) законченные случаи лечения длительностью 3 дня и менее, и иное, установленное Тарифным соглашением субъекта РФ.
- Скорой медицинской помощи вне медицинской организации
- по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи	- подушевой норматив перечисляется на одно застрахованное лицо, обслуживаемое медицинским учреждением при оказании скорой медицинской помощи; - оплата за вызов осуществляется по иногородним, или в случае отсутствия прикрепленного населения.

_________________________________

*(1) Учитывая, что Тарифные соглашения субъектов РФ могут иметь свои особенности, то более детальную информацию, а также установленные тарифы, рекомендуем смотреть в соответствующем Тарифном соглашении.

Примечание

Тариф на оплату медицинской помощи в системе ОМС - это денежная сумма, определяющая размер возмещения и состав компенсируемых расходов медицинским организациям за оказание медицинской помощи, в частности в рамках Территориальной программы ОМС.

(см. Тарифные соглашения субъектов РФ)

Предельный размер годовых объемов медицинской помощи, который будет оплачен учреждению за счет средств ОМС, устанавливается:

- в рамках Территориальной программы каждому медицинскому учреждению Комиссией по разработке территориальной программы ОМС (п. 10 ст. 36 Закона N 326-ФЗ, подп. 3 п. 4 приложения 1 к Порядку N 108н) и фиксируется в приложении 1 к договору на оказание и оплату медицинской помощи ОМС, заключаемого с медицинским учреждением (Типовая форма договора утверждена приказом Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н);

- по специализированной медицинской помощи, в том числе ВМП, оказываемой медицинскими учреждениями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти в рамках Базовой программы ОМС - Минздравом России (п. 3 Правил распределения объемов медицинской помощи..., утв. постановлением Правительства РФ от 29.04.2021 N 682).

С 01.01.2021 года законодательно закреплена норма оказания медицинским учреждением помощи застрахованным по ОМС лицам в пределах распределенных объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи (см. подп. 1 п. 2 ст. 39 и п. 2 ст. 39.1 Закона N 326-ФЗ в редакции Федерального закона от 08.12.2020. N 430-ФЗ).

Для Территориальной программы пунктом 143 Правил N 108н также определено, что оплата за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Судебная практика 2021 - 2022 годов все чаще указывает на необоснованность оплаты медицинской организации оказанной помощи сверх установленных Договором объемов (например, постановление Четырнадцатого ААС от 12.07.2022 N 14АП-4329/22).

В определениях Верховного Суда от 17.01.2022 N 305-ЭС21-25938 и от 24.02.2022 N 305-ЭС21-29578 отмечено, что страховые медицинские организации не имеют право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке ТП ОМС, а медицинской организации - требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется (п. 10 Порядка проведения контроля предоставления медицинской помощи по ОМС):

- по специализированной медицинской помощи, в том числе ВМП, оказываемой медицинскими учреждениями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти в рамках Базовой программы ОМС - ФФОМС;

- в рамках Территориальной программы - ТФОМС.

В рамках проводимого контроля оценивается корректность и обоснованность представленной медучреждением информации об оказанных услугах по программе ОМС.

Выявленные в ходе контроля нарушения отражаются в заключениях о результатах медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи. На основании оформленных заключений утверждаются:

- объемы оказанной помощи,

- сумма к оплате медучреждению за оказанные услуги по программе ОМС;

- суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи в связи с выявленными нарушениями;

- суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Поступление средств ОМС в федеральных учреждениях здравоохранения учитываются на лицевых счетах, предназначенных для учета операций со средствами ОМС (код лицевого счета - 22), открытых в территориальных органах Казначейства России (п. 8.2 Порядка, утв. приказом Казначейства России от 17.10.2016 N 21н). На региональном и местном уровне порядок открытия и ведения лицевых счетов учреждениями здравоохранения для учета операций со средствами ОМС устанавливает финансовый орган РФ (муниципального образования) (ч. 3 ст. 30 Федерального закона от 08.05.2010 N 83-ФЗ, ч. 3.8 ст. 2 Федерального закона от 03.11.2006 N 174-ФЗ).

Использование средств ОМС на покрытие расходов за оказанную медицинскую помощь по программе ОМС

Внимание

Медицинские организации обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (подп. 5 ч. 2 ст. 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об ОМС в РФ").

При оценке возможности оплаты тех или иных расходов за счет средств ОМС следует проверить:

- во-первых, поименована ли медицинская услуга, для оказания которой производятся расходы, в соответствующей программе ОМС (Базовой или Территориальной).

- во-вторых, включены ли эти расходы в структуру тарифов на оплату медицинской помощи в рамках Базовой (для федеральных учреждений, заключивших договора с ФФОМС) или Территориальной (во всех остальных случаях) программы ОМС.

Анализ расходов на соответствие видам медицинской помощи, включенных в программу ОМС.

Разделение медицинских услуг, включенных в Программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, между возможными источниками финансового обеспечения (средства бюджета, средства ОМС) приводятся:

- для учреждений федерального уровня в рамках заключенного договора с ФФОМС - в разделе "Финансовое обеспечение Программы" постановления Правительства РФ "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" на текущий год;

- для федеральных и региональных учреждений здравоохранения, а также частных медицинских организаций, участвующих в Территориальной программе ОМС и заключивших договора со страховой компанией или ТФОМС - в Законе или постановлении Правительства субъекта РФ о "Территориальной программе ОМС" и соответствующего "Тарифного соглашения", принятого на территории субъекта РФ. Указанные нормативные акты в разрезе субъектов РФ смотрите в нашем сборнике документов.

Перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется за счет средств ОМС по Базовой программе, установлен п. 6 статьи 35 Закона N 326-ФЗ.

Территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС при условии выполнения требований, установленных базовой программой ОМС. Это закреплено в ч. 7 ст. 36 Закона N 326-ФЗ.

Анализ структуры тарифа осуществляется:

- в соответствии с нормой, установленной п. 7 ст. 35 Закона N 326-ФЗ;

- согласно Методике расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленной разделом ХII Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (ч. 1 ст. 30 Закона N 326-ФЗ), в т.ч. и для Территориальной программы (п. 6.1 приказа Минздрава России от 29.12.2020 N 1397н);

- для организаций, участвующих в Территориальных программах ОМС, - в соответствии со структурой тарифа на оплату медицинской помощи, установленной Тарифным соглашением в сфере ОМС субъекта РФ (п. 4 приложения N 1 к приказу Минздрава России от 12.02.2021 N 80н);

- с учетом писем (разъясненений) Минздрава России, ФФОМС, относящихся к их компетенции, в том числе уточняющие отдельные расходы (см. постановление Правительства РФ от 31.12.2010 N 1226).

Структура тарифа на оплату медицинской помощи базовой программы ОМС включает в себя расходы на (ч. 7 ст. 35 Закона N 326-ФЗ):

- заработную плату;

- начисления на оплату труда и прочие выплаты;

- приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов;

- оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования);

- организацию питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации);

- оплату услуг связи;

- оплату транспортных услуг;

- оплату коммунальных услуг;

- оплату работ и услуг по содержанию имущества;

- арендную плату за пользование имуществом;

- оплату программного обеспечения и прочих услуг;

- социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации;

- прочие расходы;

- приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Структура тарифа Территориальной программы ОМС в полном объеме соответствует базовой. При анализе Тарифных соглашений регионов на 2022 год дополнительных расходов, учитываемых в структуре тарифа, нами не выявлено.

Внимание

Правительство РФ вправе при утверждении базовой программы ОМС устанавливать (п.п. 8, 8.1 ст. 35 Закона N 326-ФЗ):

- дополнительный перечень заболеваний и состояний, медицинская помощь при которых будет считаться страховым случаем;

- дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи,

- особенности реализации базовой программы.

Например, на 2022 год и плановые 2023 и 2024 года структура тарифа дополнена расходами "на приобретение основных средств (медицинских изделий, используемых для проведения медицинских вмешательств, лабораторных и инструментальных исследований) стоимостью до 1 млн. рублей при отсутствии у медицинской организации не погашенной в течение 3 месяцев кредиторской задолженности за счет средств обязательного медицинского страхования" (постановление Правительства РФ от 12.03.2022 N 346).

Также на 2022 год установлены особенности реализации базовой программы при возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (см. постановление Правительства РФ от 04.02.2022 N 107).

Аналогичные нормы должны быть в 2022 году предусмотрены и Территориальной программой (п. 2 ст. 36 Закона N 326-ФЗ).

Пошаговая инструкция проверки правильности произведенного расхода за счет средств ОМС.

ШАГ 1

Определить вид планируемых затрат: непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) или необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом.

ШАГ 2

Для затрат непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) в рамках Программы государственных гарантий:

- вид заболевания, при котором оказывается услуга;

- номенклатуру медицинского отделения, где будет оказываться услуга;

- статус получателя медицинской услуги, т.е. кому она будет оказываться (например, подростку, пенсионеру, военнослужащему, спортсмену, работнику предприятия и т.п.).

ШАГ 3

Определить планируемый вид источника финансирования покрытия затрат (средства бюджета или средства ОМС) по оказываемой медицинской услуге в соответствиие с Программой государственных гарантий и в зависимости от уровня подчинения медицинской организации (федеральный, субъектовый).

Примечание

За счет средств бюджета (для бюджетных и автономных учреждений - по КФО 4) осуществляется финансирование:

- оказания медицинских услуг, включая услуги скорой помощи при следующих заболеваниях: передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдроме приобретенного иммунодефицита, туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения;

- медицинской деятельности, связанной с донорством органов и тканей человека в целях трансплантации (пересадки);

- мероприятий, предусмотренных национальным календарем профилактических прививок в рамках подпрограммы "Совершенствование оказания медицинской помощи..." госпрограммы "Развитие здравоохранения";

- паллиативной медицинской помощи, оказываемой амбулаторно, на дому, выездными патронажными бригадами, в дневном стационаре и стационарно;

- медицинской помощи лицам, не идентифицированным в качестве застрахованных по ОМС;

- и иные медицинские услуги.

Однако следует учитывать, что любая Территориальная программа может иметь свои особенности.

ШАГ 4

Проверить: не оказывается ли рассматриваемая медицинская услуга по договору, заключенному в рамках оказания платных медицинских услуг.

ШАГ 5

Затраты необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом (накладные и общеучрежденческие) следует распределять с учетом норм Учетной политики учреждения между всеми источниками, формирующих доход учреждения от оказания медицинских услуг.

ШАГ 6

Для затрат, по которым вид финобеспечения выбран как "средства ОМС" (для бюджетных и автономных учреждений - КФО 7), проверить их соответствие структуре тарифа на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках Программы ОМС.

Правила формирования расходов в медицинских организациях за счет средств ОМС

В расчет тарифов, а следовательно в расходы, компенсируемые за счет средств ОМС, включаются затраты медицинской организации:

- непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи/услуги и потребляемые в процессе ее предоставления - прямые затраты,

- необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи/услуги - косвенные затраты.

Возможная детализация затрат медицинской организации, определенная в разделе XII "Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС" Правил N 108н, представлена в таблице.

Статья затрат, соответствующая элементу тарифа (п. 186 Правил N 108н)	Допустимость и распределение расходов по статьям затрат
	непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи/услуги (ст. 193 Правил N 108н)	необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом (ст. 195 Правил N 108н)
- заработная плата и начисления	допустимо Затраты на медицинский персонал отделений и кабинетов, осуществляющих непосредственное оказание мед. помощи/услуги (например, терапевтическое отделение, УЗИ отделение, отделение функциональной диагностики, лаборатория, хирургическое отделение, отделение реабилитации и т.п.).	допустимо Затраты: - на медицинский персонал отделений и кабинетов, на прямую не оказывающих мед. помощь/услуги, но деятельность которых регламентирована порядком оказания медицинской помощи (например, центральное стерилизационное отделение, медицинский архив, регистратура и т.п.);
		- на административно- управленческий или хозяйственный персонал (прочие), деятельность которого необходима для обеспечения оказания помощи/услуг по ОМС (например, отдел закупок, бухгалтерия, плановый отдел, руководитель и его заместители). Справочно! Обратите внимание, что должности, обязанности которых связаны с рекламой, ведением медицинской научно- исследовательской деятельности, связью с общественностью, строительством объектов организации и т.п. не могут быть включенные в Штатное расписания полностью или частично финансируемое за счет средств ОМС.
- прочие выплаты персоналу	допустимо Расходы на молоко или другие равноценные пищевые продукты для бесплатной выдачи медработникам, занятым на работах с вредными условиями труда: - при приобретении продуктов; - при компенсационной выплате в размере, эквивалентном стоимости указанных продуктов.	допустимо Командировочные расходы, связанные с оказанием помощи/услуг по программе ОМС.
- приобретение материальных запасов	допустимо Затраты на приобретение: - лекарственных средств и медикаментов; - медицинского инструмента; - продуктов питания для пациентов; - реактивов и химикатов для лабораторных и диагностических исследований; - мягкого инвентаря для основных медицинских сотрудников; - мягкого инвентаря для пациентов.	допустимо Затраты на приобретение: - моющих средств в соответствии с санитарными правилами и нормами; - канцелярских товаров; - средств гигиены для сотрудников и пациентов (например, мыло, туалетная бумага и т.п.) - расходных материалов, запасных частей для технического обслуживания/ремонта движимого имущества; - строительных материалов для текущего ремонта недвижимого имущества; - хозяйственных материалов и инвентаря для содержания (обслуживания) недвижимого имущества; - спецодежды для сотрудников, не оказывающих медпомощь/услуги (например, медработники стерилизационной, технический персонал, главный врач и т.п.); - ГСМ для автотранспорта.
- лабораторные и инструментальные исследования, проводимые в других учреждениях	допустимо При отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования	--
- организация питания	допустимо При отсутствии организованного питания в медицинской организации	--
- услуги связи	--	допустимо
- коммунальные услуги	--	допустимо Расходы по (п. 199 Правил N 108н): - холодному водоснабжению и водоотведению; - горячему водоснабжению; - теплоснабжению; - электроснабжению.
		А также расходы по исполнению энергосервисного договора (контракта) (п. 202 Правил N 108н).
- работы и услуги по содержанию имущества	--	допустимо В том числе расходы: - на содержание недвижимого имущества и прилегающей территории (например, уборку снега, мусора, отходов, дезинфекцию и дезинсекцию и т.д.);
		- на техническое обслуживание и текущий ремонт движимого имущества;
		- на обязательное страхование гражданской ответственности владельцев транспортных средств;
		- иные прочие расходы (например, на измерение сопротивления изоляции электропроводки, испытание устройств защитного заземления при эксплуатации электроустановок и т.п.).
- арендная плата за пользование имуществом	допустимо Если имущество используется при оказании медпомощи/услуг (например, диагностическое оборудование)	допустимо Недвижимое и прочее движимое имущество (например, автоклавы, или компьютеры, или иное).
- программное обеспечение	допустимо	допустимо
- прочие услуги	--	допустимо Расходы, определенные законодательством РФ или субъекта РФ и связанные с осуществлением медицинской деятельности. Расшифровка расходов Правилами N 108н не определена, но по нашему мнению это могут быть:
		- услуги по диспансеризации, медицинских осмотров и освидетельствование работников (включая предрейсовые осмотры водителей), состоящих в штате учреждения;
		- услуги по предоставлению мест для стоянки специального служебного транспорта;
		- работы по погрузке, разгрузке, укладке, складированию нефинансовых активов, закупаемых за счет средств ОМС;
		- услуги по обучению мед. персонала
		- и иные аналогичные по характеру возникновения.
- социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством РФ	--	допустимо
- прочие расходы	--	допустимо - как расходы на общехозяйственные нужды (см. подп. 8 ст. 193 Правил N 108н)
		- как уплата налогов, если в качестве объекта налогообложения определены земельные участки или движимое имущество, закрепленные за мед. организацией или приобретенные организацией за счет средств, выделенных ему учредителем на приобретение такого имущества.
- расходы, связанные с приобретением основных средств	допустимо с учетом стоимостных ограничений. В Правилах N 108н эти расходы поименованы как затраты на амортизацию основных средств (см. подп. 3 ст. 193 Правил N 108н).	допустимо с учетом стоимостных ограничений. В Правилах N 108н эти расходы поименованы как затраты на амортизацию основных средств (см. подп. 7 ст. 195 Правил N 108н).

Нормы раздела XII "Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС" Правил N 108н чаще всего носят укрупненный характер в отношении определения разрешенных затрат. Например, элемент затрат "заработная плата" не детализируется по допустимым выплатам (оклад, доплата за вредность, виды разрешенных премий и т.д.), или "прочие расходы" определены как общехозяйственные без какого-либо уточнения. В то же время расходы на оплату основных средств сформулированы более четко - это может быть оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Дополнительную (уточняющую) информацию по некоторым расходам можно найти:

- в Тарифном соглашении соответствующего субъекта РФ. Чаще всего в этом нормативном документе приводятся указания на нецелевой характер каких-либо расходов. Наш краткий обзор неподлежащих оплате за счет средств ОМС расходов представлен в тематическом материале;

- в письмах ФФОМС или ТФОМС (в зависимости от источника получаемых средств).

На основе анализа предъявленных ТФОМС к медицинским организациям претензий по расходам, несоответствующих целям реализации Территориальных программ, а также сложившейся судебной практики последних лет, можно сформулировать основные правила, которые помогут принять решение при выборе источника финансирования - средства ОМС.

Обзор основных правил по расходам медицинской организации или как определить допустимость отнесения затрат на оказание медицинской помощи/услуг в системе ОМС.

1. Расходы на заработную плату.

По общему правилу, затраты на заработную плату, выплачиваемую за счет средств ОМС, следует определять в соответствии с действующей в учреждении системой оплаты труда (п.п. 196, 206 Методики расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС).

Согласно нормам ТК РФ:

- заработная плата - это вознаграждение за труд в зависимости от квалификации работника, сложности, количества, качества и условий выполняемой работы, а также компенсационные выплаты (например, доплаты и надбавки за работу в условиях, отклоняющихся от нормальных) и стимулирующие выплаты (поощрительные выплаты) (ст. 129 ТК РФ);

- система оплаты труда включает в себя: тарифные ставки, должностные оклады, доплаты и надбавки компенсационного и стимулирующего характера, а также систему премирования (абзац 2 ст. 135 ТК РФ).

Система оплаты труда медицинской организации устанавливается:

- для всех организаций, включая частные, коллективным договором или иным локальным актом организации;

- для государственных и муниципальных учреждений здравоохранения с учетом ежегодных единых рекомендаций (раздел "Особенности формирования систем оплаты труда работников государственных и муниципальных учреждений здравоохранения"), утверждаемых решением Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений (абз. 3 ст. 135 ТК РФ);

- для федеральных учреждений здравоохранения в соответствии с федеральными законами и иными нормативными правовыми актами РФ (ст. 144 ТК РФ). Например, Положения об установлении систем оплаты труда работников федеральных бюджетных, автономных и казенных учреждений, утв. постановлением Правительства РФ от 05.08.2008 N 583; Примерного положения об оплате труда работников федеральных бюджетных учреждений здравоохранения и социальной защиты, подведомственных ФМБА России, утв. приказом ФМБА от 03.09.2008 N 305; или Примерное положение об оплате труда работников федеральных бюджетных научных учреждений, имеющих в составе клинические подразделения, подведомственных Минздравсоцразвия России, утвержденные приказом Минздравсоцразвития России от 28.08.2008 N 463н;

- для региональных учреждений здравоохранения (подведомственных субъекту РФ) в соответствии с региональными нормативными правовыми актами (ст. 144 ТК РФ). Например, для учреждений Алтайского края это приказ Минздрава Алтайского края от 14.12.2018 N 386; для республики Хакасия - постановление Правительства Республики Хакасия от 31.12.2015 N 773.

ПРАВИЛА ФОРМИРОВАНИЯ РАСХОДОВ

За счет средств ОМС покрываются расходы на заработную плату, если:

1. Работник, согласно своим должносным обязанностям, участвует в оказание медицинской помощи, предусмотренной базовой (для федеральных организаций здравоохранения) или территориальной программами ОМС.

Под участием понимают как непосредственно оказываемую медицинскую помощь (медицинский персонал основных кабинетов и отделений), так и ее организацию и (или) обеспечение (административно - управленческий, хозяйственный персонал и медицинские работники вспомогательных кабинетов и отделений).

2. Оказываемая медицинская помощь определена лицензией.

3. Должность работника предусмотрена штатным расписанием. Должности медицинских работников соответствуют номенклатуре.

4. Начисляемая работнику выплата предусмотрена системой оплаты труда организации и выплачивается за трудовые показатели.

2. Затраты на приобретение расходных материалов, медицинского инструментария, реактивов и химикатов.

Для отнесения таких расходов к затратам на приобретение расходных материалов медицинского назначения следует руководствоваться следующим:

- медицинскими изделиями являются любые инструменты, материалы и прочие изделия, применяемые в медицинских целях отдельно или в сочетании между собой, а также вместе с другими принадлежностями, необходимыми для применения указанных изделий по назначению (ч. 1 ст. 38 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", далее - Закон N 323-ФЗ). На территории РФ медицинские изделия подлежат обязательной регистрации (ч. 4 ст. 38 Закон N 323-ФЗ). Документом, подтверждающим факт государственной регистрации, является регистрационное удостоверение на медицинское изделие (п. 6 Правил государственной регистрации медицинских изделий, утв. постановлением Правительства РФ от 27.12.2012 N 1416);

- закупаемый медицинский расходный материал будет направлен на оказание медицинских услуг в системе ОМС, согласно Территориальной программе ОМС (или базовой программе ОМС).

3. Расходы на гражданскую оборону.

Необходимость осуществления расходов медицинскими учреждениями на гражданскую оборону установлена п. 4 ст. 18 Закона от 12.02.1998 N 28-ФЗ "О гражданской обороне".

В частности на учреждения возлагаются следующие расходы (п. 1 ст. 9 Закона от 12.02.1998 N 28-ФЗ "О гражданской обороне"):

- осуществление подготовки своих работников в области гражданской обороны;

- создание и содержание запасов (материально-технических, продовольственных, медицинских и иных) в целях гражданской обороны.

Методические рекомендации по определению номенклатуры и объемов создаваемых запасов разрабатываются и утверждаются МЧС России (п. 2 постановления Правительства РФ от 27.04.2000 N 379).

Кроме того в соответствии с приложением N 3 приказа Минздрава РФ от 09.06.2003 N 230 в штатное расписание государственных и муниципальных учреждений здравоохранения вводятся должности, специально уполномоченные на решение задач в области гражданской обороны.

Однако до сих пор остается спорным вопрос: за счет каких средств учреждению следует осуществлять указанные расходы.

Анализ территориальных тарифных соглашений в сфере ОМС прошлых лет показал, что в отдельных регионах в рамках территориальных программ ОМС был прямо установлен запрет на оплату за счет средств ОМС расходов по заработной плате работников, осуществляющих мероприятия по мобилизационной работе и гражданской обороне, а также проведение иных мероприятий в области гражданской обороны, в том числе закупку средства радиационной, химической и биологической защиты. Такая позиция подтверждалась судебной практикой тех лет (решения АС Челябинской области от 03.06.2016 по делу N А76-980/2016, АС Архангельской области от 20.05.2013 по делу N А05-1007/2013).

В настоящее время подход к финансовому обеспечению таких расходов меняется. Поэтому, если Тарифным соглашением в сфере ОМС для учреждения прямо не установлен запрет на осуществление расходов на гражданскую оборону (в полном объеме или частично), то расходы можно рассматривать как необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом и осуществлять их за счет средств ОМС (п. 194 Методики расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС).

Такая позиция подтверждается судебной практикой. Например, в мотивировочной части решения АС Костромской области от 22.04.2019 по делу N А31-936/2019 указано, что медицинская организация обязана иметь в своем штате работника, уполномоченного на решение задач в области гражданской обороны, который не принимает непосредственного участия в оказании медицинской помощи (медицинской услуги), но при этом осуществляет административно-хозяйственную (управленческую) функцию, соответственно затраты на оплату его труда могут быть отнесены к затратам на общехозяйственные нужды. Нормами действующего законодательства такие затраты предусмотрены структурой тарифа на оплату медицинской помощи и подлежат возмещению за счет средств Фонда ОМС.

По нашему мнению, за счет средств ОМС можно осуществлять финансирование расходов на гражданскую оборону, если такие расходы:

- предусмотрены организационно-распорядительными документами (например: должность уполномоченного на решение задач в области гражданской обороны определена штатным расписанием учреждения, закупка средств защиты (противогазов, респираторов, аптечек индивидуальных и т.д.) предусмотрена требованиями МЧС России и т.п.);

- не покрываются целевыми субсидиями,

- включены в план финансово-хозяйственной деятельности учреждения по источнику финансирования ОМС.

Вместе с тем нельзя не отметить, что для расчета плановых затрат на мероприятия по гражданской обороне, включая и заработную плату специалистов по гражданской обороне, учитываются данные общей численности работников учреждения по всем должностям, предусмотренных штатным расписанием, и число лечащихся больных по числу сметных коек, и площади всех помещений. Поэтому, если в медицинском учреждении оказываются услуги, оплата которых производится за счет разных источников финансирования (субсидий на выполнение государственного задания, средств ОМС, средств от приносящей доход деятельности), то фактические расходы на гражданскую оборону следует распределять по источникам финансирования по правилам распределения общехозяйственных расходов, установленным учетной политикой учреждения.

Обратите внимание, что в рассматриваемые расходы не включают расходы, направляемые на создание и поддержание в состоянии постоянной готовности систем оповещения, защитных сооружений и иных объектов гражданской обороны. Осуществление таких затрат является полномочием органов государственной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления. Поэтому использование на указанные цели средств ОМС контролирующими органами может быть признано нецелевым (в частности см. постановление Второго ААС от 29.05.2020 N 02АП-2983/20).

4. Расходы на текущий ремонт в рамках осуществления затрат на оплату работ и услуг по содержанию имущества, включая расходы на закупку прочих материальных запасов (запасных частей, строительных материалов).

В структуру тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС включены расходы, целью которых является содержание объектов движимого и недвижимого имущества (подп. "2" и "3" п. 195 Методики расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС). Расходы на текущий ремонт определены перечнем допустимых статей затрат включенных в понятие "содержанию имущества":

- для движимого имущества подп. "1" п. 204 Методики расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС

- для недвижимого имущества подп. "5" п. 203 Методики расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС). Справочно! Расходы текущего ремонта недвижимого имущества следует относить к затратам на содержание такого имущества (см., например, расшифровку подстатьи 225 "Работы, услуги по содержанию имущества" КОСГУ).

Указание в перечне затрат, определенной структурой тарифа, на расходы по приобретению "прочих материальных запасов" (подп. "1" п. 186 Методики расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС) не исключает возможность закупки запасных частей к оборудованию и строительных материалов.

Однако, при оплате указанных расходов, напрямую или косвенно связанных с выполнением работ по текущему ремонту нефинансовых активов (далее - затраты или расходы на ремонт НФА), следует соблюдать ряд правил, которые позволят доказать учреждению обоснованность проведения этих затрат.

Правило первое. На этапе планирования осуществляйте включение затрат на ремонт НФА в План ФХД с учетом планов ремонтных работ и их сметной стоимости, определенной на основании анализа необходимого объема ремонтных работ, графика регламентно-профилактических работ по ремонту оборудования и его обслуживанию, требований к периодичности проведения технических осмотров (п. 45 Порядка составления и ведения планов финансово-хозяйственной деятельности федеральных бюджетных и автономных учреждений, утв. приказом Минфина России от 17.08.2020 N 168). Это могут быть служебные записки от ответственных работников, содержащие ссылки на нормативные документы (например, паспорта или инструкции эксплуатации оборудования) с указанием необходимых в течение года проведения технических работ, или предписания проверяющих органов о необходимости проведения текущего ремонта помещений с приложением предварительной сметы на ремонт.

Правило второе. Обоснование выбранного источника финансирования, как КФО 7. Следует проанализировать для каких целей предполагается проведение ремонтных работ НФА: если для целей оказания медицинской услуги в системе ОМС, то допустимо отнесение всей стоимости ремонтных работ (с учетом закупки запасных частей) на КФО 7, если же для целей поддержания и (или) восстановления функциональных, пользовательских характеристик актива, используемого в деятельности медицинской организации в целом (например: служебные помещения недвижимого имущества; движимое имущество, установленное в административных кабинетах; и т.п.), то отнесение на КФО 7 осуществляется пропорционально базе распределения, т.е. доле услуг ОМС в общем объеме предоставляемых учреждением услуг. Правила расчета базы распределения общих расходов учреждения устанавливаются учетной политикой. Это может быть доля дохода по КФО 7 в общем объеме доходов учреждения, или коэффициент используемой площади для оказания услуг по ОМС, или коэффициент использования оборудования для застрахованных по ОМС пациентов.

Правило третье для подтверждения текущих ремонтных работ недвижимого имущества (здания) можно использовать следующие нормативные акты, в которых приводится классификация или принцип отнесения тех или иных строительно-монтажных работ к капитальному или текущему ремонту:

- пункт 14.2 ст. 1, ч. 8 ст. 55.24 ГрК РФ,

- раздел 5, приложение 4, приложение 7, приложение 9 Ведомственных строительных норм ВСН 58-88 (р) "Положение об организации и проведении реконструкции, ремонта и технического обслуживания зданий, объектов коммунального и социально-культурного назначения" (утв. приказом Госкомархитектуры при Госстрое СССР от 23.11.1988 N 312),

- перечень видов работ по инженерным изысканиям, по подготовке проектной документации, по строительству, реконструкции, капитальному ремонту объектов капитального строительства, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, утв. приказом Минрегиона России от 30.12.2009 N 624.

Следует отметить, что квалификация работ в целях решения вопроса о том, выполняются ли они в рамках капитального или текущего ремонта, до определенной степени имеет оценочный характер и определяется специалистами в области строительства применительно к каждой конкретной ситуации (см., например, постановление Одиннадцатого ААС от 27.02.2019 N 11АП-19253/18, резолюция по которому была вынесена на основании заключения эксперта).

Правило четвертое. Документальное подтверждение выполненных работ или списанных материальных затрат. Обратите внимание, что акты выполненных работ по текущему ремонту здания, внутренних помещений должны содержать информацию об объемах выполненных работ, включая перечень и объемы скрытых работ. Для ремонтируемых объектов движимого имущества в актах рекомендуется указывать полный перечень устраняемых повреждений, в т.ч. замененных деталях, узлах. Если ремонтные работы выполняются собственными силами и расходы составляют только закупку необходимых материальных запасов (запасные части, строительный материал), то списание материальных запасов лучше проводить по Акту ф.0504230 с указанием нормы расхода и приложением внутреннего документа, определяющего объем выполненных работ.

Такой подход к оформлению первичных документов позволит подтвердить обоснованность затрат, направленных на ремонт НФА.

Порядок отражения себестоимости услуг по ОМС учреждениями здравоохранения на счетах учета: счет 109 00 или счет 401 20.

Счет 0 109 00 000 "Затраты на изготовление готовой продукции, выполнение работ, услуг" применяется для учета операций по формированию себестоимости готовой продукции, выполняемых работ, оказываемых услуг (п. 58 Инструкции N 174н, п. 58 Инструкции N 183н). Расходы, формирующие себестоимость, учитываются на данном счете в разрезе прямых, накладных и общехозяйственных расходов. Применение счета 109 00 не зависит от вида деятельности и типа учреждения. Главное условие в целях применения данного счета - соотнесение конкретных расходов с определенным видом деятельности, и как следствие, включение их в себестоимость услуг (работ). Порядок отнесения тех или иных расходов на соответствующий аналитический счет счета 109 00 закрепляется в учетной политике учреждения (пп. 60, 61 Инструкции N 174н, пп. 60, 61 Инструкции N 183н).

Упоминание тех или иных расходов в структуре тарифа на оказание медицинской помощи в рамках ОМС указывает на правомерность осуществления таких расходов при условии, что необходимость их осуществления напрямую связана с оказанием соответствующих услуг, либо такие расходы относятся к общехозяйственным расходам.

По общему правилу на счет 0 401 20 200 "Расходы экономического субъекта" относятся расходы, понесенные в рамках конкретного вида деятельности, но не формирующие себестоимость услуг (работ) в рамках такого вида деятельности, а также расходы, которые носят разовый (непостоянный) или чрезвычайный характер и не могут быть соотнесены с определенным видом деятельности учреждения. Специалисты финансового ведомства в качестве расходов, не подлежащих включению в себестоимость готовой продукции (работ, услуг), определяют расходы, потребность в которых для оказания учреждением услуг на отчетный период не прогнозировалась, а актуальность их на более длительный период не может быть оценена (смотрите, в частности, письмо Минфина России от 13.08.2020 N 02-06-10/73034).

Таким образом, на счет 7 401 20 200 могут быть отнесены те расходы, которые правомерно осуществлены за счет средств ОМС, но при этом потребность в которых для оказания учреждением услуг в рамках соответствующего вида деятельности на отчетный период не прогнозировалась, а актуальность их на более длительный период не может быть оценена.

Пример. Формирование себестоимости услуг в рамках деятельности по ОМС в части расходов на содержание недвижимого имущества и ОЦДИ

Бюджетное учреждение является медицинским. Недвижимое имущество и ОЦДИ закреплено за бюджетным учреждением и числится на КФО 4. Бюджетное учреждение осуществляет свою деятельность в рамках платной деятельности, деятельности по госзаданию и деятельности по программе ОМС. В расчет нормативных затрат субсидии на госзадание, а также в тарифное соглашение в сфере ОМС заложены расходы на содержание недвижимого имущества и ОЦДИ. На какой счет (109 00 или 401 20) бюджетному учреждению отнести расходы за счет средств ОМС на содержание недвижимого имущества, ОЦДИ?

Расходы бюджетного учреждения на содержание недвижимого имущества и ОЦДИ, осуществляемые за счет средств, полученных по программе ОМС, могут формировать себестоимость услуг, то есть списываться в дебет счета 109 00 "Затраты на изготовление готовой продукции, выполнение работ, услуг", если такие расходы непосредственно участвуют в деятельности по оказанию медицинской помощи, а также изначально заложены в тарифы на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.

При этом КФО, в рамках которого учитывается имущество, не имеет принципиального значения. Главное условие для правомерного осуществления расходов - использование имущества при оказании медицинской помощи в рамках ОМС.

Тема

Порядок осуществления бюджетными и автономными учреждениями операций с денежными средствами

См. также

Cредства обязательного медицинского страхования

Учет средств, полученных по программе ОМС: доходные и расходные операции бюджетных и автономных учреждений

Финансовое обеспечение медицинских учреждений. Памятка бухгалтеру бюджетной сферы

Нецелевое использование средств по обязательному медицинскому страхованию