Энциклопедия решений. Особенности оплаты медицинской помощи по ОМС в рамках межучрежденческих расчетов (декабрь 2024)

Особенности оплаты медицинской помощи по ОМС в рамках межучрежденческих расчетов Смотрите в этом материале: Понятие межучрежденческих расчетов Варианты оплаты медицинской помощи в рамках межучрежденческих расчетов Расчеты через страховую медицинскую организацию Расчеты напрямую, без участия страховой медицинской организации Бухгалтерский учет операций со средствами ОМС в рамках межучрежденческих расчетов в учреждениях бюджетной сферы Понятие межучрежденческих расчетов Межучрежденческие расчеты по ОМС (далее просто - межучрежденческие расчеты или расчеты) - это расчеты между медицинскими организациями (далее - МО), находящимися в пределах территории одного субъекта РФ. Такие расчеты возникают в случае, когда одна МО, в которую обратился застрахованный по программе ОМС гражданин для получения медицинской помощи (комплексной медицинской услуги), в рамках оказания этой помощи направляет гражданина (или его биологический материал) для проведения диагностических и/или лечебных процедур (например, для проведения лабораторных, эндоскопических исследований и т.п.) в другую МО. При этом стоимость этой диагностической или лечебной процедуры Тарифным соглашением субъекта РФ включена в тариф на комплексную медицинскую услугу. Причиной такого направления является отсутствие у первоначальной (направившей) МО необходимого оборудования, специалистов и т.п. для оказания конкретной диагностической или лечебной услуги. Для справки: в отдельных региональных нормативных правовых актах межучрежденческие расчеты также именуются - взаимными расчетами, - горизонтальными расчетами, - централизованными взаиморасчетами. Оплата медицинской помощи в рамках межучрежденческих расчетов осуществляется за каждую выполненную единицу объема медицинской помощи (медицинскую услугу, посещение (комплексное посещение), обращение (законченный случай), вызовов и т.п.) за счет: - подушевого норматива финансирования МО, к которой гражданин прикреплен на медицинское обслуживание; - стоимости лечения заболевания, включенного в КСГ (в случае отсутствия врача-специалиста, возможности проведения тех или иных лабораторных услуг, диагностических исследований), - стоимости обращения, посещения медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц. ПРИМЕР: Межучрежденческие расчеты для амбулаторно-поликлинических медорганизаций. Тарифным соглашением региона установлено, что - услуги в амбулаторных условиях взрослому населению оплачиваются по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц; - величина подушевого норматива включает все нормативные посещения застрахованного лица и необходимые исследования; - не включены в расчет подушевого норматива расходы на проведение КТ, МРТ, УЗИ сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Эти услуги оплачиваются за единицу объема в рамках амбулаторно-поликлинической помощи по самостоятельным тарифы на их оплату. Таким образом амбулаторно-поликлиническая медицинская организация (Поликлиника) будет получать от страховой компании за оказанную медицинскую помощь (без проф.осмотров, диспансерного наблюдения и реабилитации) денежные средства, определяемые как : Стоимость оказанной медицинской помощи = Ч x ПН + Омп х Т, где Ч - численность прикрепленного к Поликлинике населения ПН - подушевой норматив Омп - фактический объем первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, оплачиваемой за единицу объема медицинской помощи (КТ, МРТ, УЗИ, эндоскопические исследования ...) Т - тариф, установленный на текущий год для услуг, оплачиваемых за единицу объема Вариант 1. Межучрежденческие расчеты НЕ возникают. Пациенту необходимо провести ультразвуковое исследование брюшной полости. Оплата обследования на УЗИ-аппарате в системе ОМС производится за единицу объема медицинской помощи той организации, в которой пациенту проведут необходимую процедуру. Если в Поликлинике, к которой прикреплен пациент, нет аппарата УЗИ, то он будет направлен в другую медорганизацию, которая выполнит это обследование и включит его в свой счет/реестр счета на оплату медицинской помощи за единицу объема, предъявляемый страховой компании. ТФОМС выделит на это средства, а страховая компания - перечислит. Обратите внимание, что в рассматриваемом случае медицинская организация, в которую будет направлен пациент, должна быть включена в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Вариант 2. Межучрежденческие расчеты. Если в Поликлинике отсутствует врач-эндокринолог, или аппарат ЭКГ, то ситуация меняется. Эти исследования включены в подушевой норматив. Поэтому оплата этих услуг должна осуществится из этого норматива. Дополнительные средства ТФОМС выделяться не будут. Поэтому Поликлиника, направившая застрахованного в другую медорганизацию должна перечислить часть денежных средств из полученного подушевого норматива, т.е. "поделиться" с той организацией, что фактически оказало услугу "не своему" (не прикрепленному) пациенту. В этом случае и возникнут межучрежденческие расчеты. Нормативное регулирование межучрежденческих расчетов. Порядок осуществления межучрежденческих расчетов по ОМС регулируется: - Тарифными соглашениями в сфере ОМС субъектов РФ на текущий финансовый год, - далее - Тарифные соглашения (список Тарифных соглашений по субъектам РФ смотрите в нашем тематическом сборнике документов); - методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС (далее - Методические рекомендации), Методические рекомендации обновляются ежегодно и учитываются при разработке Тарифных соглашений на текущий финансовый год. На 2023 год такие рекомендации доведены письмом Минздрава РФ от 26.01.2023 N 31-2/И/2-1075. Основные понятия, используемые при межучрежденческих расчетах МО-заказчик (плательщик, инициатор) - МО, участвующая в реализации территориальной программы ОМС, выдавшая застрахованному лицу направление для получения внешних медицинских услуг или МО, к которой прикреплен пациент; МО-исполнитель - МО, оказывающая внешние медицинские услуги застрахованным лицам, по направлениям, выданным МО - заказчиками или по месту прикрепления пациента; Внешние медицинские услуги (далее также - ВМУ) - диагностические, лабораторные, консультационные и иные услуги, выполненные МО-исполнителем по направлению МО-заказчика, необходимые пациенту в рамках конкретного случая лечения, исходя из стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, порядков проведения профилактических мероприятий, согласно установленному в Тарифном соглашении перечню услуг: - в условиях круглосуточного или дневного стационара; - в амбулаторных условиях.  Прикрепленное лицо (пациент) - лицо, застрахованное по ОМС, проживающее на территории РФ и прикрепившееся к медицинской организации, оказывающей амбулаторно-поликлиническую помощь; Направление на получение ВМУ (далее - направление) - документ, оформленный МО-заказчиком для МО-исполнителя, в котором указывается наименование необходимых застрахованному лицу медицинских услуг; Реестр счетов - персонифицированный реестр счетов оказанной медицинской помощи в рамках ОМС (реестр должен содержать сведения, указанные в п. 147 Правил N 108н, форма реестра приведена в Приложении 12 письма ФФОМС от 30.12.2011 N 9161/30-1/И ). Счет на оплату медицинской помощи формируется МО-исполнителем медицинских услуг (счет должен содержать сведения, указанные в п. 146 Правил N 108н). Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов). Подушевой норматив финансирования МО - плановая сумма финансовых средств на одно застрахованное лицо, прикрепившееся к медицинской организации, предназначенная для оплаты первичной доврачебной медико-санитарной помощи, первичной врачебной, первичной медико-санитарной помощи, первичной специализированной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации. Варианты оплаты медицинской помощи в рамках межучрежденческих расчетов Межучрежденческие расчеты осуществляются с использованием двух моделей организации оплаты медицинской помощи (см. раздел V Методических рекомендаций): - через страховую медицинскую организацию (СМО); - путем заключения гражданско-правовых договоров между медицинскими организациями без участия СМО. В первом случае: - медицинские организации являются участниками программы ОМС; - МО - заказчик и МО - исполнитель ведут учет законченных случаев лечения и составляют реестры счетов на каждую выполненную единицу объема медицинской помощи; - МО-заказчик ведет учет выданных направлений; - СМО производит оплату медицинских услуг напрямую МО-исполнителю, фактически оказавшему услугу, параллельно уменьшая на сумму произведенной оплаты объем финансирования, предназначенного МО-заказчику. Во втором случае: - медицинская организация - исполнитель может отсутствовать в едином реестре медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС; - расчеты производятся между МО-заказчиком и МО-исполнителем напрямую без участия СМО, в порядке, установленном договором, заключенным между медорганизациями; - реестры счетов составляет только одна из организаций, в зависимости от принятого договором правила. Внимание Конкретный порядок взаимодействия сторон определяется нормативными актами субъекта РФ, на территории которого осуществляется оказание медицинской помощи, а именно Тарифным соглашением. Подтверждение такого вывода содержится в материалах решения АС Ямало-Ненецкого АО от 01.02.2023 по делу N А81-10662/2022 и постановлении Восьмого ААС от 23.06.2023 N 08АП-2975/23, которые указали что установление порядка и способов оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями в сфере ОМС, является предметом Тарифного соглашения. В Тарифном соглашении региона РФ, как правило, для межучрежденческих расчетов определяются: - случаи, при которых применяется та или иная модель оплаты медицинской помощи (медицинских услуг); - виды медицинской помощи и перечни медицинских услуг, оплата которых может осуществляться; - тарифы на оплату медицинской помощи при межучрежденческих расчетах при расчетах через СМО (они единые для всех МО соответствующего региона). В Тарифном соглашении также могут предусматриваться: - порядок взаимодействия межу МО - заказчиком, МО - исполнителем и СМО (при расчетах через СМО), между МО - заказчиком и МО-исполнителем (при взаимных расчетах по договорам, без участия СМО); - перечень медицинских организаций, участвующих в межучрежденческих расчетах. Установленные в Тарифных соглашениях конкретные виды внешних медицинских услуг, тарифы и модели оплаты по ним различаются в зависимости от региона. При этом, в некоторых регионах может быть предусмотрена оплата внешних медицинских услуг только через СМО (см. например, тарифные соглашения Республики Тыва, Республики Дагестан) или наоборот только на основании заключаемых в соответствии законодательством договоров (см. например, Тарифное соглашение Республики Татарстан). Внимание Если медицинская организация является государственным бюджетным/автономным учреждением, то заключение любых контрактов, оплата которых будет реализовано за счет целевых средств ОМС, должно осуществляться в рамках Федерального закона от 05.04.2013 N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд", которым установлены специальные нормы, имеющие приоритет над общими нормами гражданского законодательства. Такой вывод определен постановлением Восьмого ААС от 23.06.2023 N 08АП-2975/23. Анализ ряда Тарифных соглашений показывает, что к основным медицинским услугам, оплата которых может осуществляться в рамках межучрежденческих расчетах, относятся: - лабораторные исследования; - консультационно-диагностические услуги; - консультативные услуги врачей-специалистов с использованием телемедицинских технологий (услуги телемедицины); - патологоанатомические исследования биопсийного (операционного) материала, проводимые в том числе при прохождении пациентом лечения в условиях круглосуточного стационара и в референс-центрах, включая дистанционное предоставление заключения (описание, интерпретация) по данным выполненного исследования. В некоторых регионах к внешним медицинским услугам также относятся оказание помощи в рамках школ сахарного диабета, диализной помощи, лечебных амбулаторно-поликлинических услуг и др. Расчеты через страховую медицинскую организацию Сумма оплаты за оказанные внешние медицинские услуги подлежит удержанию из сумм подушевого норматива финансирования МО, имеющих прикрепленное население, или из стоимости лечения заболевания, включенного в КСГ (т.е. из объема финансирования МО - заказчика). Удержанная СМО сумма финансирования у МО - заказчика направляется МО - исполнителю. При оплате медицинской помощи через страховую медицинскую организацию МО - заказчик и МО - исполнитель должны быть участниками территориальной программы ОМС (включены в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС). При расчетах через СМО МО-исполнителем составляется реестр счетов по установленным соответствующим Тарифным соглашением тарифам на каждую выполненную единицу объема медицинской помощи с указанием информации о МО - заказчике, выдавшей направление. В свою очередь МО - исполнитель направляет реестра счетов МО - заказчику для согласования. На основании представленного реестра счетов МО - заказчиком осуществляется сверка выданных направлений и фактически оказанных внешних медицинских услуг. С целью проведения сверки, а также последующего контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС страховыми медицинскими организациями и ТФОМС медицинской организации - заказчику надлежит вести учет выданных застрахованным лицам направлений либо реестр направлений, а МО - исполнителю необходимо обеспечивать учет направлений и медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи в рамках межучрежденческих расчетов. Порядок регулирования возникающих разногласий при межучрежденческих расчетах, в том числе в случае выявления в реестрах счетов, предъявленных МО - исполнителем медицинских услуг, на оказание которых МО-заказчиком не выдавались направления, как правило, предусматриваются порядком взаимодействия участников межучрежденческих расчетов, определенным в Тарифном соглашении (см. например, Тарифное соглашение Республики Крым) либо утвержденным в регионе иным документом (см. например, Порядок проведения централизованных взаиморасчетов между медицинскими организациями при оказании ими медицинской помощи по ТПОМС, утв. приказом Минздрава и ТФОМ Мурманской области от 07.11.2014 N 538/240, приложение 5). ПРИМЕР: Взаимодействие участников межучрежденческих расчетов при оплате медицинской помощи по ОМС через СМО Медицинские организации МО - заказчик МО - исполнитель 1. Направляет застрахованного по ОМС гражданина и (или) биологический материал 1. Оказывает соответствующую медицинскую услугу по направлению 2. Обеспечивает учет направлений и/или ведет реестр направлений в течение установленных сроков. 2. Обеспечивает учет фактического количества оказанных внешних услуг в разрезе МО-заказчиков, выдавших направление и/или по месту прикрепления пациента. 3. Согласовывает реестр счетов по установленным тарифам на каждую выполненную единицу объема медицинской помощи. 3. Составляет и направляет на согласование реестр счетов по установленным тарифам на каждую выполненную единицу объема медицинской помощи с указанием информации о МО, выдавшей направление и/или по месту прикрепления пациента 4. Составляет счета на оплату медицинской помощи и направляет вместе с согласованным реестром счетов. СМО 1. При окончательном расчете оплаты медицинской помощи за отчетный период производит уменьшение объема средств ОМС МО-заказчику на сумму перечисленных средств МО-исполнителю по фактически выполненным внешним медицинским услугам 1. Осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. 2. Производит оплату услуг МО-исполнителю на основании представленных реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи ТФОМС 1. Осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. 2. Осуществляет контроль за проведением взаиморасчетов. Не исключаем возможность установления в регионах дополнительных особенностей в порядке взаимодействия участников межучрежденческих расчетов. Расчеты напрямую, без участия страховой медицинской организации Медицинская организация, выдавшая направление (МО - заказчик), напрямую перечисляет денежные средства МО - исполнителю в рамках заключенного между ними договора возмездного оказания медицинских услуг. Правовое регулирование такого договора осуществляется в соответствии с главой 39 ГК РФ: МО - исполнитель обязуется по заданию МО - заказчика оказать соответствующую услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а МО - заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре (п. 1 ст. 779, п. 1 ст. 781 ГК РФ). Учитывая движение финансовых потоков следует отметить, что в рассматриваемом случае МО - заказчик должен быть участником территориальной программы ОМС, а МО - исполнитель должен иметь лицензию на осуществление медицинской деятельности, но при этом может не быть участником территориальной программы ОМС. Для МО - исполнителя оказание возмездных услуг по договору относится к платным медицинским услугам. Смотрите дополнительно: Платные медицинские услуги Положение об оказании платных медицинских услуг (учреждениями государственной системы здравоохранения) Тарифы (цены) на внешние медицинские услуги устанавливаются в договоре. Комиссия по разработке территориальной программы ОМС не вправе устанавливать тарифы на оплату медицинской помощи в рамках договоров (разд. V Методических рекомендаций). В соответствии с п. 9 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утв. постановлением Правительства РФ от 11.05.2023 N 736, определение цен (тарифов) на платные медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения, устанавливаются органами, осуществляющими функции и полномочия учредителей указанных медицинских организаций, а на услуги, предоставляемые медицинскими организациями частной системы здравоохранения, - руководителями указанных медицинских организаций, если иное не установлено их учредительными документами. При этом, в некоторых субъектах РФ, региональным Минздравом может быть установлено, что цены на платные медицинские услуги не должны превышать стоимость тарифов, действующих в системе ОМС (см. например п. 15 Рекомендации по предоставлению платных медицинских услуг бюджетными и казенными учреждениями здравоохранения Чувашской Республики, утв. приказом Минздрава Чувашской Республики от 25.01.2013 N 110). Примечание В случае, если МО - заказчик и МО - исполнитель одновременно являются участниками программы ОМС, то оказанная пациенту услуга (ее отражение в реестре счетов) предъявляется к оплате в страховую компанию только ОДНОЙ медицинской организацией, а именно МО - заказчиком (абз. 6 разд. V Методических рекомендаций). Итак реестры счетов формирует МО - заказчик. Вместе с тем, для того, чтобы МО - заказчику составить реестр счетов, необходимо провести сверку направлений и фактически оказанных услуг на основании соответствующей информации, полученной от МО - исполнителя. При осуществлении прямых расчетов по договору медицинские организации регулируют возникающие споры и разногласия самостоятельно. Вот почему МО - участникам межучрежденческих расчетов целесообразно предусмотреть в договоре порядок взаимодействия, в том числе порядок документооборота, проведения сверок направлений и фактического оказания услуг, согласования оказанных услуг и оплаты по ним, проведения сверок окончательных взаиморасчетов и т.п. Такой подход позволит упростить процедуры согласования фактически оказанных внешних медицинских услуг по направлениям и оплаты по ним. ПРИМЕР: Взаимодействия участников межучрежденческих расчетов при оплате медицинской помощи по ОМС по договорам (без участия СМО) МО - заказчик МО - исполнитель 1. Направляет застрахованного по ОМС гражданина и (или) биологический материал 2. Оказывает соответствующую медицинскую услугу. заказ услуги и 3а. Ведет учет и/или реестр направлений в течение установленных сроков. 3б. Обеспечивает учет фактического количества оказанных внешних услуг по направлениям и представляет МО-заказчику необходимую для составления реестра счетов информацию и 4. Составляет и направляет на согласование МО - исполнителю реестр счетов на каждую выполненную единицу объема медицинской помощи, по стоимости исходя из условий договора 5. Согласовывает реестр счетов на каждую выполненную единицу объема медицинской помощи, по стоимости исходя из условий договора выверка расчетов и 7. Осуществляет оплату по договору МО - исполнителю на основании счета на оплату медицинских услуг и согласованного реестра счетов 6. Составляет счет на оплату медицинских услуг на основании согласованного реестра счетов и направляет его вместе МО - заказчику оплата услуги Бухгалтерский учет операций со средствами ОМС в рамках межучрежденческих расчетов в учреждениях бюджетной сферы Порядок отражения операций в бухгалтерском учете различается в зависимости от модели оплаты медицинской помощи по ОМС в рамках межучрежденческих расчетов. Практическое руководство. Корреспонденция счетов Две модели отражения операций по межучрежденческим расчетам по ОМС

Тема Cредства обязательного медицинского страхования См. также Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Санкции, применяемые к учреждениям за нарушение договорных обязательств в системе ОМС (для бюджетной сферы)