Модернизация - лекарство для медицины? (Л.Д. Попович, "Руководитель бюджетной организации", N 3, март 2012 г.)

Модернизация - лекарство для медицины?

Проблемы, связанные с пересмотром прежних моделей здравоохранения, - это проблемы всего мира. Во всех странах ухудшается демографическая ситуация, стареет население, растут цены на медобслуживание, неэффективно используются ресурсы. Пересмотр прежних моделей здравоохранения происходит во всех странах.

Россия шагает в ногу с миром или, как всегда, идет своим путем? О проблемах модернизации российской системы здравоохранения рассуждает Лариса Дмитриевна Попович*(1).

Прогресс диктует условия

Пересмотр прежних моделей здравоохранения - проблема серьезная, тем более что на нее накладывается развитие высоких технологий, происходящее сейчас в этой сфере. Появляются биотехнологии, нанотехнологии, когнитивные технологии, совершенно меняющие наше представление о возможностях лечения, реабилитации. В оборот входят новые слова: геномика, протеомика, иммунороспись. Очень быстро происходят изменения в изучении живых систем и возможности их восстановления.

Довольно широко сейчас в мире используются телекоммуникационные системы, особенно в так называемых моделях home care, когда врачи имеют возможность наблюдать состояние пациента, находящегося в домашней обстановке, получать информацию о его состоянии непосредственно в центры медицинского обслуживания.

А главная революция происходит в фармацевтике: весь мир переходит от выписки сложномолекулярных соединений к выписке, основанной на геномных особенностях, генотипе пациента, его биологических особенностях в персонализированной медицине. Персонализированная медицина - это сегодняшний и завтрашний день западной медицины, потому что стандартизация и единый усредненный подход не приводят к эффективным результатам. Так, в США ежегодно 106 тыс. пациентов погибают из-за развития побочных эффектов от лекарств. Лекарства выписаны правильно, в соответствии со стандартами, но организм больного не принимает эти препараты. До 75% лекарств, прописанных в стандартах, не подходят по индивидуальным особенностям, и пациентам приходится выбирать совсем другие препараты, не прописанные в стандартах. Поэтому персонализированная медицина и уход от стандартизации - это общий тренд развития мирового здравоохранения.

Очень сильно меняется скорость создания новых лекарств. Высокие технологии дают возможность отслеживать действия новой молекулы на отдельные органы и ткани, что существенно ускоряет выпуск нового лекарства, позволяет с помощью довольно сложных биологических методов точно определить его эффективность. В результате срок выпуска нового лекарства на рынок, который ранее составлял до 15, а иногда даже до 20 лет, теперь сокращается до трех-пяти лет. Прогнозируется, что этот срок станет еще меньше. Это означает, что, зная механизм развития заболевания, биологические, генетические и фармакологические основы заболевания, можно быстро создать лекарство, которое либо подавляет, либо обращает болезнь вспять. Мы действительно стоим на пороге серьезнейшей биофармацевтической, биотехнологической революции. И если эволюция до последних лет шла достаточно поступательно, то в ближайшие годы мы ожидаем проникновения в такие глубокие клеточные тайны, которые поменяют систему лечения и состояния здоровья человека. Не случайно в "Силиконовой долине" фокус внимания в большей степени направлен на фармразработки. В сфере биофармацевтики идет колоссальный прорыв и накопление знаний. Все это, конечно же, приводит к значительно более высоким требованиям финансирования здравоохранения и здорово меняет требования к организации предоставления медицинской помощи.

Но самое главное - это то, что и население становится более грамотным. Доступ к информации приводит к тому, что не только врачи, но и пациенты больше знают о болезнях и патологиях, новых возможностях. А следовательно, они более требовательны к методам лечения и медицинским услугам, что накладывает дополнительные обязательства на качество медицинского обслуживания. Руководители отдельных стран понимают это.

К сведению. Расходы на здравоохранение в США:

- 1991 год - 0,91 трлн. долл., 13,7% ВВП;

- 2012 год - 3 трлн. долл., 17,7% ВВП;

- 2017 год - 4,28 трлн. долл., 19,5% ВВП.

В США, например, к 2017 году планируется тратить на здравоохранение почти 20% ВВП страны. Это при том, что сегодня сумма, выделяемая на здравоохранение в США, составляет 105% ВВП Российской Федерации. Только на здравоохранение! И американцы собираются увеличивать эти расходы. Для сравнения: Россия тратит на здравоохранение 3,8% своего ВВП, а если посчитать с частными расходами, то суммарно около 5%. То есть мы тратим приблизительно столько же, сколько средне- африканские страны, и чуть больше, чем Китай.

Пациентоцентризм - залог эффективности

Весь мир уже давно понял, что выгоднее не лечить болезни на этапе их развития, а предупреждать или купировать в самом начале. Поэтому эффективнее вкладывать в профилактику и здоровый образ жизни, чем хорошими методами и новейшими технологиями бороться с утяжеленным заболеванием.

Тенденция. Падение доли России в мировом населении:

- 1950 год - 4,1%;

- 2000 год - 2,4%;

- 2050 год - 1,1%.

Чтобы люди относились к своему здоровью как к самой главной ценности, которую нужно беречь, создана и используется модель пациентоцентризма: все вокруг пациента, переход к этой модели - один из важнейших трендов здравоохранения. Пациенту должно быть комфортно, он должен понимать, что его здоровье важно всему обществу. И, веря в возможность восстановления здоровья, пациент должен прилагать все усилия, чтобы не допустить развития болезни. Пациентоцентризм на уровне высоких технологий и информированности населения - это эффективный способ оптимизировать расходы на здравоохранение, которые, кстати, во всех развитых странах существенно выше, чем в России. Но даже эти страны очень волнует эффективность использования средств.

Население как спонсор бесплатной медицины?

Каждый год мы слышим об увеличении ресурсов, выделяемых на здравоохранение в РФ. В номинальном выражении это так. В реальном - ресурсы практически не увеличиваются и постоянно находятся где-то на уровне 1991 года.

Обратите внимание! Динамика расходов государства на здравоохранение в реальном выражении (1991 год = 100%) (расчеты С.В. Шишкина по данным Росстата и ФФОМС с использованием индексов-дефляторов ВВП):

- 1991 год - 100%;

- 2002 год - 73%;

- 2008 год - 110%;

- 2009 год - 92%;

- 2010 год - 94%.

Причем недостающее финансирование российское население доплачивает практически из собственного кармана, если посмотреть общее подушевое финансирование. Россияне просто добавляют частное финансирование к государственному и тем самым каким-то образом слегка балансируют финансовое состояние отрасли.

К сведению. Общие расходы на здравоохранение в доле ВВП в России (включая расходы федерального бюджета) - 3,8%, это меньше, чем в Турции, Корее, ОЭСР, Мексике.

Между тем недостаточный уровень государственного финансирования приводит к очень серьезным последствиям. Исследования, проводимые в нашем институте, показали, что существует корреляционная зависимость между уровнем финансирования здравоохранения и уровнем младенческой смертности. До какого-то момента эти показатели находятся на одном уровне. Но, как только финансирование становится меньше определенного порога, начинается взрывное увеличение детской смертности. И, к сожалению, страны бывшего СССР и Россия попадают как раз в ту зону, где детская смертность на фоне низкого финансирования здравоохранения существенно выше, чем в странах Западной Европы. Это означает, что недофинансирование здравоохранения играет одну из ключевых ролей в состоянии здоровья нации.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ)*(2) сделала интегральный анализ систем здравоохранения. Россия оказалась на 78-м месте по расходам на одного жителя. Однако показатели здоровья населения и интегральный показатель деятельности здравоохранения у России - 127-е и 130-е места соответственно. То есть хуже, чем у тех стран, которые выделяют меньше денег на здравоохранение.

Это говорит о том, что система здравоохранения в России неэффективна не только из-за низкого финансирования. ВОЗ приводит свои собственные оценки оптимальности использования ресурсов здравоохранения в России: оптимально только в 20 случаях, не более. Неоптимально во всем остальном массиве. Куда же уходят деньги и почему они используются неэффективно, хотя их итак явно не хватает?

Рассмотрим такой показатель, как количество врачей на 1 тыс. населения. Когда-то каждый третий врач в мире был советским. Сейчас каждый 3-5 врач в мире - российский. В России много врачей, больше, чем практически во всем мире, мы лидеры по количеству врачей на душу населения. Какие они и где они, эти врачи? Какая у них квалификация? Вот в чем вопрос.

Еще один рекорд - средние сроки пребывания больного на койке. В России в стационаре лежат долго и бессмысленно. Пациента положили в пятницу, а в субботу и воскресенье к нему никто не подойдет, ему ничего не будут делать. И так далее.

К сведению. Средние сроки пребывания больного на койке (в днях):

- в России - 12,4;

- в Корее - 10,6;

- в Швейцарии - 8,5;

- в Канаде - 7,3;

- в Австрии - 6,1;

- в США - 5,6;

- в Дании - 3,5;

- в Швеции - 4,6.

В Израиле, например, люди лежат в стационаре пять дней после аортокоронарного шунтирования и открытой операции на сердце. Через пять дней пациент уже дома! Никто не держит в больницах пациентов больше трех-пяти дней, даже при тяжелых операциях. Интенсивная помощь в стационаре и серьезный уход на дому - это другая модель организации лечения, другая модель использования ресурсов. Мы же совершаем очень много ненужных движений, и на все это тратятся деньги.

Страховые компании, делающие экспертизу процессов в клинике, выявляют, что 10-25% дефектов - это абсолютно неправильное ведение больного. Это перерасход ресурсов, удлинение сроков лечения, несоответствие поставленному диагнозу, госпитализация без медицинских показаний.

В Москве почти треть всех госпитализаций пациентов связана с неэффективной работой первичного звена. Почти треть стационарных мощностей используется вне показаний. Нет возможности нормально лечиться в поликлинике - больной идет в стационар. Стационар - это дорого. Ловить болезнь нужно в самом начале, и максимальное лечение необходимо оказывать в поликлинике. Стационар - только при состоянии, угрожающем жизни.

Обратите внимание! Сумм, затраченных за один год в Москве в связи с необоснованными по медицинским показаниям госпитализациями, достаточно для лечения в течение года в амбулаторно-поликлинических условиях дополнительно 360 тыс. пациентов.

В России почти половина госпитализаций граждан пенсионного возраста имеет не медицинские, а социальные причины. Пенсионеры, не имея возможности получить лекарство бесплатно, идут в стационар, где предоставят лекарства бесплатно и немного подлечат. В результате стационары перегружены, работают не по назначению. А между тем хронические заболевания людей старшего возраста во всем мире уже давно лечат на дому или в специализированных уходовых центрах. Мы их лечим в стационаре и тратим на это колоссальные деньги. И это тоже один из элементов нерационального использования средств.

Статистика. Структура затрат на госпитализацию:

- затраты на лечение детей и работающих - 54%;

- затраты на лечение пенсионеров - 46%;

- затраты, обоснованные по медицинским показаниям, - 54%;

- затраты по диагнозам, не требующим госпитализации, - 46%.

Почти половина госпитализаций граждан пенсионного возраста имеет не медицинские, а социальные причины.

Необходимо отдельное страхование пожилых людей. Население стареет во всем мире, и уход за пожилыми - это проблема всех стран. Мы, к сожалению, слишком мало об этом задумываемся. Но задуматься придется уже в самом ближайшем будущем. Сейчас во всем мире идет соединение социальной и медицинской помощи для пожилых. Это своего рода "детсады" для пожилых людей, объединенные коллективные системы поддержания здоровья, ухода. Это один из последних трендов, которым я сейчас активно занимаюсь. Наш институт разрабатывает систему гериатрического страхования и модели для ухода с проживанием пожилых людей.

Гериатрическое страхование позволяет обеспечивать достойную медицинскую помощь пожилым людям и совершенно по-другому ее предоставлять.

Статистика. Структура причин госпитализаций в Москве:

- осложненное течение заболевания - 69%;

- неэффективность лечения в поликлинике - 17%;

- отсутствие диагностического оборудования в поликлинике - 10%;

- социальные причины - 4%.

Почти треть всех госпитализаций пациентов связана с неэффективной работой первичного звена.

Правительство РФ вынуждено предпринимать довольно серьезные шаги по реформированию здравоохранения. В 2008-2009 годах обсуждалась Концепция развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года (далее - Концепция). Она содержит правильные важные пункты: увеличение финансирования, повышение эффективности организации и управления системы здравоохранения, повышение квалификации медицинских работников. Я готова подписаться под любым из этих пунктов.

Помимо Концепции, существуют другие документы, которые так или иначе относятся к политике реформирования системы здравоохранения. Например, концепция демографической политики*(3) - серьезный, добротно сделанный документ, который действительно реализуется, контролируется. Стратегической целью реформирования являются опережающие инвестиции в человеческий капитал, и программы модернизации - составная часть этих инвестиций.

Что модернизировать? Все!

В статье 50 Федерального закона от 29.11.2012 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" эти программы модернизации предусмотрены. Хорошие программы, отлично задуманы. Укрепление материально-технической базы, текущий капитальный ремонт, приобретение медицинского оборудования - одно из их направлений. Второе направление - внедрение телемедицинских систем, современных информационных систем. Третье - внедрение стандартов медицинской помощи. Кто бы возражал против таких мероприятий? Программы модернизации приняты во всех регионах, с ними можно ознакомиться.

Справка. Техническое состояние зданий медицинских организаций РФ:

1) больничные учреждения:

- находятся в аварийном состоянии - 1,9%;

- требуют капитального ремонта - 25,2%;

- не имеют водопровода - 8,3%;

- не имеют горячего водоснабжения - 29,8%;

- не имеют центрального отопления - 9,2%;

- не имеют канализации - 9,6%;

2) самостоятельные амбулаторно-поликлинические учреждения:

- находятся в аварийном состоянии - 0,9%;

- требуют капитального ремонта - 24,4%;

- не имеют водопровода - 7%;

- не имеют горячего водоснабжения - 23%;

- не имеют центрального отопления - 8,9%;

- не имеют канализации - 7,7%.

Данные Минздравсоцразвития за 2009 год.

В российском здравоохранении мы не поднимаем тему внутрибольничных инфекций, хотя это самая острая тема во всем мировом здравоохранении. Мы не можем ее поднять, потому что в России уровень таких инфекций запредельный. Понятно, что при таком состоянии материально-технической базы деньги прежде всего нужны на обновление инфраструктуры. Если мы хотим сохранить эту инфраструктуру и не переходить к современным моделям организации помощи home care, надо проводить интенсификацию стационаров, превращать их в мощнейшие инструменты оздоровления или вытаскивания из жизнеугрожающих состояний. Это просто заводы по оздоровлению и реабилитации там, где дешевле и эффективнее это делать. Мы закрепляем существующую инфраструктуру. Мы будем ремонтировать все больничные учреждения, в которых нет канализации и водопровода. Будем строить массу высокотехнологичных центров, в которых некому будет работать, так как не хватает специалистов соответствующего уровня.

Мы будем нормативным способом менять койки: Минздрав будет указывать, где и какие койки необходимы. Потому что, когда принимается программа модернизации, именно Минздрав определяет, правильно ли проводится эта программа в регионах. Не общественность, не работодатели, которые дали эти деньги, а Минздрав.

Конечно, у нас сохраняется серьезная проблема с врачами, но Минздрав заявляет: "Существуют же регионы, где мало врачей, а заболеваемость низкая". Заболеваемость складывается из двух элементов: это объективный фактор - всегда существующий некий уровень болезненности населения, и фактор выявляемости заболевания. Если зафиксировано мало случаев, может быть, просто мало их выявляют?

Врачей необходимо учить, повышать их квалификацию. На это нужны совершенно другие деньги, совершенно иные подходы. Знаете, как обучают врачей в Израиле? В этой стране есть специальные симуляционные центры, где обучение происходит на дорогостоящих норвежских куклах, которые полностью симулируют реакции и организм человека. Но, помимо кукол, помимо компьютерной симуляции, там есть важнейшая дисциплина, которой, к сожалению, в наших симуляционных центрах не учат, - психология общения с пациентом и его родными. Обучаться на куклах значительно проще, чем пройти психологический тренинг по общению с пациентом. Потому что там пациентоцентричная модель, потому что там пациенту должно быть комфортно, и родственники должны уметь облегчить страдания своих близких. Психологический тренинг по общению с пациентом - самый тяжелый экзамен в Израиле. Но ни один врач не будет допущен к пациенту, если он не выдержит его. Сейчас в России существует три симуляционных центра: один в Татарстане и два в Москве. И курсы повышения квалификации. Лекции прослушал - пошел. Систему повышения квалификации врачей нужно менять кардинально.

Проблема замены медицинского оборудования состоит в том, что закупается не то, что заказывается врачами, и не то, на что есть обученный персонал. Мы жестко бьемся, чтобы поменять эту систему поставок медицинского оборудования. Поставленное по национальному проекту оборудование, по скромным оценкам Минздрава, на 15-20% простаивает, потому что либо не готово помещение под него, либо нет обученных специалистов, либо закончились расходные материалы, которые никто не подумал приобрести и никто не сказал, откуда брать на них деньги. И получается, что огромные деньги, вложенные в национальный проект, вложены неэффективно. Через два года медицинское оборудование устаревает. Появляются более совершенные диагностические комплексы. Сейчас есть фантастические диагностические устройства, которые помогают в лечении заболеваний, ранее считавшихся неизлечимыми, - вплоть до точечного устранения первичных признаков рака нейроглии. Оборудование у нас крайне устаревшее, и подходы к его обеспечению пока очень и очень неэффективные.

К сведению. Степень износа медицинского оборудования в субъектах РФ (по данным Минздравсоцразвития):

- рентгеновские аппараты - 60,5%;

- аппараты УЗИ - 44,1%;

- электрокардиографы - 44,2%.

Нуждается в замене более 112 тыс. единиц медоборудования.

Лекарства для экономии или для экономики?

Почему-то никого уже не смущает, что гарантированная нам бесплатная медицинская помощь на самом деле не бесплатна с точки зрения получения амбулаторной помощи. Пациент берет рецепт и идет покупать лекарства в аптеке. То есть лекарства - обязательный элемент медицинской помощи, причем важнейший, поскольку в амбулаторном звене уже невозможно предотвратить заболевание. Пациент, приобретающий лекарства, снижает риск развития заболевания, позволяя расходам здравоохранения не расти на следующих этапах. Но, повторяю, люди вынуждены платить за лекарства. Хотя национальная лекарственная политика, о необходимости которой нам все время говорит ВОЗ и отсутствие которой в России много лет вызывает полное недоумение у экспертного сообщества, предполагает, что в странах с высоким уровнем доходов, к коим мы не относимся, уже сейчас основной целью лекарственного обеспечения является универсальный доступ ко всем важнейшим технологиям, поддержка инноваций. Этим странам доступны новые лекарства, и задача правительства этих стран - сделать новые лекарства как можно более доступным широким слоям населения. В странах со средним уровнем дохода основной целью лекарственного обеспечения является внедрение солидарных механизмов финансирования и доступ к более широкому перечню лекарств.

Нам необходимо создать более доступную лекарственную среду нашего населения, при том что сейчас меньше 10% россиян имеют хоть какие-то льготы при получении лекарств в амбулаторном звене. И эта доля постепенно уменьшается, хотя существуют федеральная и региональные льготные программы. В основном люди сами покупают лекарства. Расходы населения во много раз больше государственных расходов. Население само себя лечит, не надеясь на государственную поддержку. Не случайно поэтому, когда у людей спрашивают, приходится ли им отказываться от покупки лекарств, очень большая доля респондентов отвечает, что приходится часто. Но самое страшное, что до 69% людей с тяжелым, плохим состояние здоровья говорят, что часто приходится отказываться от покупки лекарств из-за их дороговизны.

Минздрав заявляет: "Мы не можем делать модель лекарственного страхования, у нас нет организационной схемы". Организационная схема есть! Наш институт разработал шесть вариантов организационных схем лекарственного страхования на все случаи жизни, на все категории населения, на любые ситуации. И мы понимаем, что лекарственное страхование сейчас - тот самый следующий этап эволюции системы ОМС, который совершенно необходим.

Внедрение в систему ОМС лекарственного страхования абсолютно необходимо, это снизит риски возникновения заболеваний и повысит доступность лекарственных средств.

В Германии ВВП на душу населения в 2,1 раза больше, чем в России, однако государственные расходы на лекарства больше в 15,6 раза. Это к вопросу о приоритетах.

Л.Д. Попович,

директор Института экономики здравоохранения

Национального исследовательского университета

"Высшая школа экономики"

"Руководитель бюджетной организации", N 3, март 2012 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Беседу записала Т.Ю. Антропова. Благодарим "Клуб региональной журналистики" за помощь в подготовке материала.

*(2) World Health Organization (WHO).

*(3) Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года, утв. Указом Президента РФ от 09.10.2007 N 1351.