Права медицинских работников в новом Законе РФ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Д.В. Михальченко, В.А. Мажаренко, Е.В. Приз, "Медицинское право", N 1, январь-февраль 2012 г.)

Права медицинских работников в новом Законе РФ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

Анализ нового Закона РФ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в контексте проведенного авторами социологического исследования подтвердил необходимость комплементарного рассмотрения прав пациентов и прав медицинских работников в юридических документах.

В течение пяти лет нами проводилось исследование взаимоотношений врачей и пациентов с целью определения возможности реализации ими своих прав и обязанностей. Исследование проводилось на базе лечебных учреждений гг. Волгограда, Ростова-на-Дону и Ставрополя. Применялись методы юридической социологии, социологии медицины, экономической социологии и медицинской психологии. [1, 2]

Мы выяснили, что большинство пациентов предпочитают патерналистскую модель взаимоотношений с врачом (43%). Только 23% знают свои права и готовы отстаивать их. Но при этом пациенты не различают свое право на качественную медицинскую помощь и право на качественные медицинские услуги. В применении к последним существует мнение, что услуги могут быть только платными и, чем выше стоимость, тем качественнее услуга. Они готовы поддержать такие структуры, как этические комитеты, третейские суды и общественные движения, если у них будет достаточная информация по поводу деятельности этих образований, и если таковые будут созданы повсеместно. Статья 28 "Общественные объединения по защите прав граждан в сфере охраны здоровья" нового Закона РФ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" дает такую возможность, но не детализирует ее.

Большинство врачей также являются сторонниками патерналистской модели взаимоотношений с пациентами. [3] Они считают ее оптимальной для обеспечения высокого качества медицинской помощи (45%). Врачам психологически удобнее работать с пациентами, которые не разбираются в вопросах медицины (18%), они считают вмешательство пациента в ход лечения фактором риска, способным спровоцировать врачебную ошибку и, следовательно, снижающим качество оказываемой помощи (12%). Врачи также пока плохо ориентируются в понятиях "качество помощи" и "качество услуг", склоняясь к мнению, что услуги - это дополнительная помощь, оказываемая не в рамках страховой медицины, а за деньги клиентов.

Анализ проведенных комиссионных и комплексных экспертиз позволил заключить, что в социальном плане врачебная ошибка и преступная халатность при оказании медицинской помощи в сознании пациентов не дифференцируются. Контент-анализ публикаций в СМИ показал, что проблема врачебной ошибки для средств массовой информации предстает в недифференцированном виде. СМИ не отличают ошибки от проступков и преступлений. Группа медицинских работников также представлена недифференцировано, поэтому термин "врачебная ошибка" употребляется в смысле "медицинская ошибка". Все это ведет к формированию в общественном сознании негативного образа врача, такие публикации формируют фобии и у самих медицинских работников. Следовательно, публикации по теме врачебных ошибок не являются компетентными и эффективными в здравоохранительном плане. [4]

Мы выяснили, что сами медицинские работники социально уязвимы не только со стороны средств массовой информации, но и в экономическом отношении представляют собой слабо защищенную профессиональную группу. В среднем затраты времени на получение профессионального медицинского образования составляют 9 лет. Средняя заработная плата опрошенных врачей составила примерно 1,5 МРОТ в месяц. Только 15% респондентов считали, что их труд оплачивается по справедливости, еще четверть считали, что это бывает иногда, большинство же (57%) дали твердые отрицательные оценки. Больше всего не устраивает врачей несоответствие заработка трудовому вкладу (63%).

Основная группа врачей (41%) оценивают свой рабочий день как очень загруженный, считают, что его загрузка превышает планку в 100%. В то же время, ради дополнительного заработка готовы больше работать, практически, половина респондентов (49%). Большинство врачей считает, что интенсивность их труда либо иногда (44%), либо часто (14%) превышает имеющиеся возможности. Только 10% не чувствуют усталости после окончания рабочего дня, абсолютное большинство такую усталость чувствуют, причем 16%, по их оценкам, очень сильно устают.

Мы интересовались тем, кто реально защищает права медицинских работников в нашем обществе. Оказалось, что среди медицинских работников сохраняются позитивные ожидания по поводу способности профессионального союза защитить их права (56,9%), несмотря на то, что ни правовой, ни экономической поддержки они от него не получают в том объеме, который необходим. Врачи относятся к своим ассоциациям как к потенциальным защитникам их прав (40,2%), но механизм защиты прав врачей медицинскими ассоциациями разработан пока недостаточно: их заключения не имеют юридической силы в судах, они не признаются партнерами в выработке экономической стратегии здравоохранения. Несколько большее влияние имеют независимые этические комитеты ЛПУ - их заключения могут приниматься судами, хотя все зависит от позиции судьи. Но врачи пока редко прибегают к помощи этических комитетов для решения профессиональных проблем (12%).

К защите прав медицинских работников могли бы подключиться страховые компании, поскольку, как показало исследование, основной причиной необходимости становления страхования профессиональной ответственности, по мнению врачей, является потребность в обретении стабильности и уверенности в осуществлении профессиональной деятельности - 60,5%. По мнению врачей в роли страхователя профессиональной ответственности должны выступить либо страховые компании (42%), либо государство (29%). В интервью врачи в качестве причин, по которым они не желают или не могут застраховать свою профессиональную ответственность лично, большинство указало на низкий уровень оплаты труда (73%). 49% респондентов из числа опрошенных отдают свое предпочтение обязательной форме страхования, подразумевая под этим гарантии со стороны государства при возникновении страхового случая. Абсолютное число респондентов (89%) выразили свое желание застраховать свою ответственность (риски).

Многие проблемы социальной защищенности медицинских работников вызваны низким уровнем их собственной правовой грамотности. По результатам исследования уровень правовой подготовки руководителей лечебно-профилактических учреждений, врачей и среднего медицинского персонала можно оценить как средний. Уровень правовых знаний медицинских работников зависел от квалификационной категории респондентов. Наиболее высокая правовая подготовка выявлена у специалистов, имеющих высшую и первую аттестационную категории. Уровень правовых знаний руководителей медицинских организаций и врачей зависел от стажа работы, тогда как правовая подготовка среднего медицинского персонала такой корреляции не имела. Причем у руководителей медицинских организаций наиболее низкий уровень правовых знаний выявлен в области трудового и медицинского законодательства. Уровень правовых знаний врачей был сравнительно выше в области медицинского права, чем трудового законодательства. Уровень правовых знаний средних медицинских работников в области трудового и медицинского законодательства был примерно одинаков.

Анализ законодательства в сфере охраны здоровья, в частности, Законов РФ, принятых в 2010 гг. показал, что регламентация прав пациентов и прав медицинских работников в них не согласована, нет корреляции прав врачей - обязанностей пациентов, хотя уже заявлена корреляция прав пациентов и ограничений профессиональной деятельности врачей. Исследование показало ассиметричность связи прав пациентов и прав медицинских работников: врачи выступают как защитники прав пациентов, в социальную роль пациента аналогичная функция не входит.

Данное исследование проводилось в тот период, когда шла разработка и обсуждение проекта нового Закона РФ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Поэтому логично оценить, насколько данный Закон отвечает выводам нашего исследования и насколько они соответствуют Закону.

Прежде всего, необходимо отметить, что в Законе более детально и полно учтены все те новые тенденции в отечественной медицине и здравоохранении, которые проявились в период после вступления в силу "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" в 1993 году. Большое внимание уделено процессу оказания медицинской помощи, стандартам ее оказания, информированности пациентов, взаимоотношению между врачами, фармспециалистами и фармкомпаниями. Положительным является то, что данный Закон соответствует двум другим, недавно принятым Законам РФ - "Об обращении лекарственных средств" и "Об обязательном медицинском страховании". Это позволяет говорить о складывающейся системе нормативной регуляции в отечественном здравоохранении именно как о системе.

Для оценки результатов нашего исследования важны определения, которые содержатся в статье 2 нового Закона. Прежде всего, это определение понятия "пациент": "...9) пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния". Это означает, что инвариантом социальной роли пациента являются его взаимоотношения с врачом или другим медицинским работником, из чего мы и исходили в своем исследовании. Коррелирует с этим и определение понятия "медицинский работник": "13) медицинский работник - физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность". Таким образом, процесс оказания медицинской помощи и процесс получения медицинской помощи - суть взаимодействие врача и пациента, пациента и медицинского работника. Однако в Законе дается иное определение: "...3) медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; 4) медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение". Здесь полная неопределенность понятия "медицинская помощь" компенсируется внятным и четким определение понятия "медицинская услуга". По данным нашего исследования, медицинскую помощь нужно определять именно как взаимодействия, в противном случае она оказывается тождественной вмешательству. В Законе такое взаимодействие подразумевается, но соотносится с медицинской помощью только через понятие медицинской услуги. Впрочем, субъект предоставления услуги не определен. Медицинский работник ее оказывает, но не он является услугодателем, а юридическое лицо. [5] Поскольку данный аспект в Законе не прописан, то отмеченное нами в работе неверное представление пациентов о врачах как предоставителях услуг и дальше будет иметь место, что нежелательно.

Права пациентов, по сравнению с действовавшим с 1993 года документом, систематизированы и представлены в виде 7 блоков, что позволило избежать неравномерности их формулировки по объему и содержанию. При этом дифференцированы, по крайней мере, в заголовках статей, право на охрану здоровье и право на медицинскую помощь: глава IV "Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья" содержит статью 18 "Право на охрану здоровья" и статью 19 "Право на медицинскую помощь".

Кроме того, обращает на себя внимание статья 27 "Обязанности граждан в сфере охраны здоровья". Обязанностей немного, они носят абстрактный характер, и остается не известным, какую ответственность несет пациент за их невыполнение. Но радует уже сам подход законодателей, которые соотнесли, наконец, права и обязанности, ведь ранее считалось, что пациент имеет только права. Нам представляется целесообразным дальнейшее развитие законотворчества в этом направлении, поскольку ответственность за неисполнение обязанностей можно и нужно связать с правом на обязательное или добровольное медицинское страхование: те, кто не выполняет обязанности, должны терять и право на обязательное медицинское страхование.

Логично было бы в обсуждаемой главе прописать права и обязанности медицинских работников, но, по мнению законодателей, они, видимо, не являются гражданами. Название главы - "Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья". Прав и обязанностей медицинских работников в сфере охраны здоровья здесь нет. Значит, они не граждане? Или они - бесправные граждане? Проведя такую жесткую редукцию, мы только хотели подчеркнуть, что и в новом Законе пациенты живут отдельно, а медицинские работники - отдельно. Их права и обязанности в документе никак не согласованы. Правам медицинских работников посвящена статья 72 "Права медицинских работников и фармацевтических работников и меры их стимулирования". Но п. 1.1 данной статьи предусмотрен Конституцией РФ, пп. 1.2, 1.3, 1.5 - Трудовым кодексом РФ. Так в чем же отличие прав медицинских работников от прав граждан вообще? В чем специфика их деятельности, требующая дополнительной нормативной регуляции?

Всего прав медицинских работников в документе 7. Но в большинстве своем - это права их как граждан России, уже закрепленные в других правовых документах. Корреляция с правами пациентов проведена в статье 74 "Ограничения, налагаемые на медицинских и фармацевтических работников при осуществлении ими профессиональной деятельности". Там предусмотрено 6 ограничений для медицинских работников и 4 - для фармацевтических. В целом ограничения сформулированы так, чтобы соответствовать целям защиты прав пациентов - и в этом достоинство документа. Но почему не прописано обратное соотношение - обязанностей пациента как соответствующих задачам защиты прав медицинских работников?

Анализ нового Закона РФ "Об охране здоровья граждан" подтвердил необходимость проведенного нами исследования, поскольку социальная задача приведения в соответствие прав пациентов и прав медицинских работников в нем не решена. Поэтому надеемся, что наши выводы будут полезными при разработке подзаконных актов и нормативных документов регионального уровня, что предусмотрено в новом Законе.

Выводы

1. Государство должно учитывать риск повышения властного ресурса медицины в ситуации социальной незащищенности врачей. Это еще один аргумент в пользу оптимизации им своих функций в сфере правовой и экономической политики в здравоохранении. Учитывая неразработанность социальных механизмов защиты экономических прав врачей и, соответственно, сложность прогнозирования их реакции на изменения в оплате труда, необходима разработка социологического мониторинга нововведений в оплате труда с позиций повышения социальной защищенности врачей.

2. Исследование доказало необходимость создания системы страхования профессиональной ответственности, поскольку врач не должен нести ответственность за совершенную ошибку, а пациент должен получить компенсацию причиненного вреда. В этом направлении в последнее время предпринимаются позитивные усилия, но, как показали результаты нашего исследования, законы о страховании в области охраны здоровья должны приниматься пакетом, а до тех пор целесообразно изменить статью 68 "Права медицинских и фармацевтических работников" Закона РФ "Об охране здоровья граждан", внеся в нее право медицинских и фармацевтических работников на страхование профессиональной ответственности.

3. Правовая подготовка медицинских работников должна включать 3 этапа: додипломный уровень, последипломный уровень и непрерывное профессиональное развитие с дифференциацией объемов и качества правовой подготовки на каждом из указанных этапов. Соответственно, необходимо открыть курсы повышения квалификации преподавателей биоэтики и медицинского права на базе ведущих медицинских вузов страны. НАМП целесообразно провести конкурс программ данных курсов и выработать рекомендации по их созданию для Минздравсоцразвития.

4. Исследование показало, что комплементраность прав пациентов и прав медицинских работников не стала до сих пор предметом законотворческой деятельности. Это связано с недостатками социологического обеспечения законотворчества в области здравоохранения и отсутствием этической экспертизы новых документов. Поэтому мы рекомендуем:

- проводить обязательные социологические исследования для сбора эмпирического материала перед разработкой всех законопроектов в области охраны здоровья;

- проводить обязательную этическую экспертизу всех проектов законов и подзаконных актов в области охраны здоровья и оказания медицинской помощи населению;

- проверить все положения по защите прав пациентов в ныне действующих законах на соответствие их соблюдению прав медицинских работников.

Литература

1. Приз Е.В., Кожевников Л.Л. Проблема социальной защиты прав врачей // Биоэтика. - 2010. - N 2. - 0,3 п.л.

2. Мажаренко В.А., Приз Е.В. К вопросу о социальной защищенности врача в современной России // Медицинское право. - 2011. - N 2.

3. Седова Н.Н., Сергеева Н.В. Биоэтика в пространстве культуры. М. - Триумф. - 2010. - Глава 2.

4. Седова Н.Н., Сергеева Н.В. Современные СМИ как социальные агенты медикализации. // Вестник Евразийской академии административных наук. 2010. N 3 - с. 38.

5. Михальченко Д.В., Фирсова И.В., Седова Н.Н. Социологический портрет медицинской услуги. Волгоград. - Изд-во ВолгГМУ. - 2011. - Глава 1.

Д.В. Михальченко,

кандидат медицинских наук, доцент,

докторант кафедры философии, биоэтики и права

ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный

медицинский университет"

В.А. Мажаренко,

кандидат медицинских наук,

докторант кафедры философии, биоэтики и права

ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный

медицинский университет"

Е.В. Приз,

кандидат медицинских наук, доцент,

докторант кафедры философии, биоэтики и прав

ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный

медицинский университет"

"Медицинское право", N 1, январь-февраль 2012 г.