Методика оценки качества и эффективности диагностических технологий (Г.С. Шестаков, Ю.Ф. Сахно, А.Г. Шестакова, "Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 2, февраль 2012 г.)

Методика оценки качества и эффективности диагностических технологий

Для проведения работ по оценке диагностических технологий необходимо организовать создание рабочих экспертных групп в лечебно-профилактических учреждениях и органах управления здравоохранением. Процесс работы экспертной группы должен быть описан и формализован.

Методология оценки диагностических технологий должна базироваться на учете протоколов ведения больных и стандартов медицинской помощи, в которых приведены научно обоснованные объемы помощи (в виде перечней медицинских работ и услуг для диагностики и лечения заболевания, реабилитации и профилактики), привязанные к определенным нозологическим формам, синдромам или клиническим ситуациям. Перечни услуг для диагностики заболеваний (синдромов, клинических ситуаций), сформированные в протоколах и стандартах, должны являться основой для оценки диагностических технологий и планирования потребности в диагностических ресурсах.

В целях создания единого информационного пространства в здравоохранении все медицинские услуги, в том числе и диагностические, сведены в Номенклатуру работ и услуг в здравоохранении*(1), имеют свой идентификационный код.

Рациональное применение диагностических технологий включает:

- рациональный выбор методов для диагностики конкретных заболеваний в конкретных группах больных и их рациональное применение;

- рациональный выбор оборудования для оказания диагностических услуг и его рациональная эксплуатация.

Рациональный выбор диагностических методов предполагает, что среди имеющихся альтернативных методов диагностики выбирается тот, чувствительность и специфичность которого оптимальна для решения стоящей перед врачом задачи.

Рациональное применение диагностического метода предполагает, что метод используется по заранее определенному и стандартизированному алгоритму его выполнения, гарантирующему воспроизводимость и надежность результата, и его положительная прогностическая ценность (вероятность наличия предполагаемого заболевания при положительном результате диагностического обследования у больного) достаточно высока.

Рациональный выбор оборудования для оказания диагностических услуг предполагает, что среди имеющихся альтернативных видов выбирается оборудование с наилучшими техническими характеристиками, оптимальным соотношением цены и качества.

Рациональная эксплуатация оборудования предполагает его использование на полную мощность в течение запланированного срока службы и поддержание его в рабочем состоянии в соответствии с правилами эксплуатации.

В соответствии с вышесказанным отправной точкой для оценки диагностических технологий, затрат на них и результатов их применения является оценка потребности медицинской организации (системы здравоохранения муниципального образования или субъекта Российской Федерации) в диагностических ресурсах.

В свою очередь, потребность в диагностических ресурсах медицинской организации определяется заболеваемостью населения, видом медицинской организации и уровнем оказания медицинской помощи.

Потребность в диагностических ресурсах системы здравоохранения муниципального образования или субъекта Федерации определяется заболеваемостью населения, уровнями оказания медицинской помощи, числом, видом и мощностью медицинских организаций на каждом уровне.

Таким образом, на первом этапе оценки диагностических технологий должен быть определен перечень заболеваний, эффективная диагностика которых должна быть обеспечена в данной медицинской организации, муниципальном образовании и регионе в целом.

Выбор заболеваний производится с учетом данных о состоянии здоровья населения в регионе, муниципальном образовании или районе обслуживания медицинского учреждения (демографических показателей, заболеваемости, инвалидности).

Для каждого заболевания должна быть проведена оценка наличия стандартов соответствующего уровня (федеральные, региональные, медицинской организации; амбулаторно-поликлинические, стационарные и т.п.). В случае отсутствия стандартов необходимо предусмотреть их разработку на уровне региона или медицинской организации. При наличии стандартов федерального уровня они должны быть взяты за основу.

На втором этапе делается выборка диагностических технологий (медицинских услуг) из всех проанализированных стандартов (для заболеваний, диагностика и лечение которых входит в сферу деятельности организации или организаций на уровне субъекта Федерации или муниципального образования). Составляется перечень диагностических технологий, использующихся в соответствующей медицинской организации или в соответствующем субъекте Российской Федерации для реализации стандартов. Анализ перечней является основой для определения необходимых закупок медицинского оборудования, реактивов, затрат на обучение персонала.

Другим элементом оценки диагностических технологий является оценка рациональности использования их в медицинской организации, муниципальном образовании или в регионе. Для этого используются три вида клинико-экономического анализа: АВС-анализ, VEN-анализ и частотный анализ.

Для проведения работ по оценке диагностических технологий необходимо организовать создание рабочих экспертных групп в лечебно-профилактических учреждениях и органах управления здравоохранением. Процесс работы экспертной группы должен быть описан и формализован.

Очевидно, что первоочередному рассмотрению подлежат две группы услуг - новые, которые предполагается выполнять в перспективе и которые потребуют значительных затрат материальных и человеческих ресурсов, и старые, традиционные, часто применяемые без должных показаний, но которые потребляют значительные ресурсы (входящие в группу А при АВС-анализе).

Порядок оценки диагностических технологий в медицинской организации

Формирование рабочей группы

Для оценки диагностических технологий соответствующим распоряжением руководителя организации создается рабочая группа, в которую входят:

- главный врач или его заместитель по лечебной или клинико-экспертной работе (председатель);

- заведующие профильными отделениями и ведущие клинические специалисты, сфера деятельности которых соответствует области применения тех или иных диагностических технологий;

- работники экономической службы;

- руководители служб функциональной, лучевой, эндоскопической, лабораторной, морфологической диагностики;

- иные лица, по усмотрению руководителя медицинской организации.

В составе рабочей группы определяются заместители председателя и секретарь. Количественный состав рабочей группы может варьировать в зависимости от вида, мощности и профиля медицинского учреждения.

Соответствующим распоряжением определяется ответственность рабочей группы за формирование управленческого решения по поводу применения диагностических технологий, внедрение этих решений и контроль за исполнением этих решений.

Деятельность рабочей группы определяется утвержденным Положением или иным нормативным документом, который определяет цели, задачи, принципы и порядок ее работы.

Заседания рабочей группы протоколируются.

Все предложения членов рабочей группы вносятся на рассмотрение в письменном виде с обоснованием.

На каждую подвергаемую экспертизе диагностическую услугу заводится специальная папка (файл), куда заносится вся информация (изменения и дополнения) по рассматриваемой диагностической услуге. После завершения работы файл направляется в архив рабочей группы.

Методы формирования рабочей группы по оценке диагностических технологий

Эффективность деятельности рабочей группы определяется не только компетентностью специалистов в различных областях медицины, но и их навыками экспертной работы. При формировании рабочей группы по оценке диагностических услуг необходимо использовать формализованные методы подбора экспертов и оценки их компетентности. Эксперт рабочей группы по оценке диагностических услуг должен обладать специальными навыками экспертной оценки, в связи, с чем целесообразно обучение экспертов до начала работы над оценкой диагностических технологий.

Методы принятия решений, применяемые при оценке диагностических технологий

Организацию деятельности рабочей группы следует осуществлять в соответствии с общими принципами работы в команде. Процесс экспертизы должен быть описан (формализован), согласован и утвержден участниками рабочей группы.

Все решения во время оценки целесообразности применения тех или иных диагностических технологий рабочая группа принимает на основе согласия (консенсуса). Голосование не допускается.

В процессе оценки диагностических технологий медицинской организации эксперты могут использовать элементы различных методов рационального принятия решений (Приложение 3).

Обучение членов рабочей группы по оценке диагностических технологий

До начала деятельности необходимо провести обучение членов рабочей группы по следующим направлениям: система управления качеством в здравоохранении; использование Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении; основы медицины доказательств; основы клинико-экономического анализа и т.д. При необходимости проводится дополнительная подготовка членов рабочей группы по медицинской специальности, соответствующей теме.

В первую очередь проводится обучение лиц с качествами лидеров, способных обучать в последующем других специалистов медицинских организаций.

Этапы оценки диагностических технологий на уровне медицинской организации

Этапы оценки диагностических технологий на уровне медицинской организации включают:

- оценку потребности в диагностических технологиях в медицинской организации;

- оценку возможностей применения диагностических технологий в медицинской организации; сопоставление потребности с возможностями;

- принятие управленческих решений: составление программы и плана мероприятий по совершенствованию оказания диагностических услуг в медицинской организации.

Оценка потребности медицинской организации в диагностических технологиях

На первом этапе необходимо оценить потребность медицинской организации в тех или иных диагностических технологиях и, соответственно, в кадрах, оборудовании, реактивах и расходных материалах. Для этого предпринимаются следующие шаги.

1. Составление перечня заболеваний (синдромов, клинических ситуаций), диагностика которых входит в компетенцию организации. При составлении перечня заболеваний применяется метод мозгового штурма (см. приложение 3). Для проведения работы может использоваться ежегодный отчет о заболеваемости населения, однако следует учитывать, что существующие формы отчетности недостаточно детализированы. Также следует учитывать, что лечение определенной части заболеваний может не проводиться на уровне настоящей организации, в то время как их своевременная диагностика должна быть организована.

2. Подбор стандартов (протоколов) ведения больных при заболеваниях, диагностика которых входит в компетенцию организации.

3. Составление перечня диагностических услуг (на основе стандартов), которые должны быть оказаны больным в настоящей организации. Целесообразно отмечать также частоту оказания диагностических услуг в соответствии со стандартами (всем больным с соответствующим заболеванием, 1 из 10 или 1 из 100).

Таблица 1

Макет таблицы для составления перечня диагностических услуг

Наименование услуги	Заболевания, для диагностики которых услуга применяется (в соответствии со стандартом)	Рекомендуемая частота ее применения при данном заболевании

При отсутствии стандартов оказания помощи при заболеваниях, диагностика которых входит в сферу компетенции организации, необходимо инициировать работу по их созданию. На промежуточном этапе для решения задачи совершенствования диагностики возможно составление перечня услуг, необходимых для диагностики заболеваний на уровне настоящей организации, путем привлечения экспертов-специалистов в соответствующих областях медицины (внутренних или внешних).

Составление перечней услуг, необходимых для диагностики заболеваний, является длительным процессом, требующим серьезного научного обоснования. При составлении перечней необходимых услуг эксперты должны руководствоваться достоверными данными о диагностической ценности и безопасности различных диагностических методов (приложение 1).

Оценка возможностей медицинской организации по оказанию диагностических услуг

Вслед за оценкой потребностей в диагностических технологиях следует оценка возможностей медицинской организации по выполнению тех или иных диагностических услуг - ситуационный анализ. В результате ситуационного анализа определяются проблемы, препятствующие в медицинской организации эффективно и качественно оказывать диагностические услуги.

Основной целью ситуационного анализа является определение степени соответствия возможностей медицинской организации по оказанию тех или иных диагностических услуг и потребности в них. На основании результатов ситуационного анализа формируются программа и план мероприятий по совершенствованию оказания диагностических услуг в медицинской организации.

Оценка возможностей медицинской организации по оказанию диагностических услуг включает следующие мероприятия:

1. Экспертная оценка перечня диагностических услуг, составленного на предыдущем этапе, с точки зрения оказания надлежащих услуг в организации на момент анализа (заполнение табл. 2).

Таблица 2

Макет таблицы для оценки возможностей организации по оказанию диагностических услуг

Наименование услуги	Заболевания, для диагностики которых услуга применяется (в соответствии со стандартом)	Оказание услуги в организации на момент анализа (да, нет)

2. Определение потребности в объемах услуг и сопоставление с фактическим объемом (заполнение табл. 3).

Таблица 3

Макет таблицы для оценки возможностей организации по оказанию диагностических услуг в надлежащем объеме

Наименование услуги	Заболевания, для диагностики которых услуга применяется (в соответствии со стандартом)	Рекомендуемая частота ее применения при данном заболевании	Ориентировочная численность больных с данным заболеванием за расчетный период	Расчетное число услуг	Фактическое число оказываемых услуг за расчетный период

3. Выделение из перечня услуг, которые в настоящий момент в организации не оказываются, обозначение возможных причин (отсутствие обученного персонала, оборудования, расходных материалов, отсутствие знаний о необходимости оказания такой услуги; неприятие со стороны врачей или пациентов и т.д.).

4. Выделение из перечня услуг, которые, по мнению экспертов-членов рабочей группы, оказываются недостаточно рационально (не в надлежащем объеме - недостаточно или избыточно, или ненадлежащего качества).

Выделение услуг, оказание которых в организации не рационально, может проводиться при помощи специальных методов, позволяющих оценить рациональность использования имеющихся диагностических ресурсов для последующего перераспределения имеющихся средств:

- АВС-анализа затрат на диагностические технологии;

- VEN-анализа используемых диагностических технологий;

- частотного анализа используемых диагностических технологий.

АВС, VEN и частотный анализы, при применении их в совокупности, являются методами оценки рациональности расходования ресурсов.

АВС-анализ позволяет проанализировать структуру затрат медицинской организации на диагностические технологии и выделить наиболее затратные услуги ("съедающие" существенную долю бюджета).

Как следует из методики, представленной в приложении 5, для проведения АВС-анализа необходимо знать стоимость каждой диагностической услуги и частоту ее применения в медицинской организации (количество услуг, оказанных за анализируемый период времени). В качестве показателя стоимости услуги можно использовать существующие в учреждении расчетные данные, тарифы на услуги в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) или добровольного медицинского страхования (ДМС). Если ранее расчет стоимости отдельных услуг в учреждении не производился, его можно произвести по методике, представленной в Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении.

VEN-анализ позволяет оценить рациональность использования отдельных диагностических услуг. Оценить целесообразность использования диагностических услуг в организации можно при помощи формального VEN-анализа (путем соотнесения услуг со стандартами) или экспертного VEN-анализа. При формальном анализе статус V (vital - жизненно важные) присваивается услугам, входящим в стандарты оказания помощи при заболеваниях, диагностика и лечение которых являются сферой компетенции организации. Соответственно, статус N (non-essential, второстепенные, не важные) присваивается услугам, не входящим ни в один стандарт.

При проведении экспертного VEN-анализа статус V, E или N каждой услуге присваивается на основании экспертного заключения о целесообразности оказания такой услуги в настоящей медицинской организации. Эксперты должны учитывать научные доказательства целесообразности применения тех или иных диагностических методов для диагностики заболеваний, лечение которых входит в компетенцию медицинской организации. Расчет показателей чувствительности, специфичности, прогностической ценности и безопасности представлены в приложении 6.

Частотный анализ позволяет оценить, насколько часто применяются те или иные диагностические услуги в организации (какое число больных или какая доля больных их получает) и выявить услуги, использующиеся наиболее часто или, напротив, редко.

Результаты частотного анализа должны быть соотнесены с результатами АВС- и VEN-анализов.

Дополнительному изучению должна быть подвергнута практика применения тех услуг, которые охарактеризованы как N (второстепенные, не важные), при этом используются часто (в большом объеме) или на них уходит большая доля средств (например, входят в группу А при АВС-анализе).

Услуги, которые оказываются в организации редко, но являются важными (V) или дорогостоящими, целесообразно концентрировать в крупных организациях (выносить на более высокий уровень оказания медицинской помощи).

АВС, VEN и частотный анализы целесообразно проводить регулярно с целью систематической оценки рациональности использования диагностических ресурсов.

При ситуационном анализе целесообразно также провести оценку эффективности использования дорогостоящего медицинского оборудования, имеющегося в учреждении. Методика подобной оценки основывается на расчете нормативного годового количества исследований на единицу оборудования, коэффициента использования оборудования и фактического срока окупаемости.

Принятие управленческого решения: составление программы и плана мероприятий по совершенствованию оказания диагностических услуг в организации

Принятие управленческого решения: составление программы и плана мероприятий по совершенствованию оказания диагностических услуг в организации, включает:

- определение новых услуг, которые должны быть внедрены в деятельность организации (может быть предусмотрена очередность внедрения);

- определение услуг, качество или объемы оказания которых должны быть повышены;

- составление перечня оборудования и кадрового обеспечения для оказания обозначенных услуг;

- расчет затрат на внедрение услуг (повышение качества или увеличение объема);

- определение сроков закупки оборудования, обучения кадров;

- определение сроков внедрения новой услуги (услуги улучшенного качества или повышения объемов оказания услуг) в деятельность организации, критериев оценки достижения запланированного результата.

При выборе оборудования, необходимого для оказания услуг, необходимо учитывать:

- фирму-производитель (репутация, срок работы на российском рынке);

- наличие сервисного обслуживания;

- возможность своевременного приобретения необходимых расходных материалов;

- возможность обучения персонала работе с данным оборудованием;

- характеристики оборудования (возможность дать информацию, необходимую врачу для постановки диагноза с известной степенью точности и надежности).

Перечни услуг, оказываемых в медицинских организациях (в виде таблицы), должны быть представлены в орган управления здравоохранением для последующего анализа и планирования мероприятий на уровне региона (муниципального образования).

Порядок оценки диагностических технологий на уровне субъекта Федерации

Этапы оценки диагностических технологий на уровне субъекта РФ и муниципального образования

Основной задачей оценки диагностических технологий на уровне субъекта Российской Федерации и муниципального образования является рациональное распределение диагностических ресурсов (прежде всего, кадров и оборудования) по уровням оказания помощи и медицинским организациям. Для решения данной задачи проводятся те же мероприятия, что и на уровне медицинской организации:

1. Оценка потребности в диагностических технологиях на уровне субъекта Федерации (муниципального образования).

2. Оценка возможностей применения диагностических технологий на уровне субъекта Федерации (муниципального образования); сопоставление потребности с возможностями.

3. Принятие управленческих решений: составление программы и плана мероприятий по совершенствованию оказания диагностических услуг на уровне субъекта Федерации (муниципального образования).

Оценка потребности в диагностических услугах

На первом этапе необходимо провести оценку потребности в диагностических услугах на соответствующем уровне. Для этого используется та же методика, что и на уровне медицинской организации, однако за основу берутся стандарты оказания помощи при заболеваниях, диагностика которых должна быть обеспечена на соответствующем уровне (субъекта Федерации, муниципального образования). В связи с этим целесообразно проводить данную работу одновременно с аналогичной работой в медицинских организациях.

Оценка возможностей оказания медицинских услуг

Основной целью ситуационного анализа является определение степени соответствия возможностей региона в оказании тех или иных видов помощи и потребности в них. На основании результатов ситуационного анализа формируется программа и план мероприятий по совершенствованию оказания диагностических услуг на соответствующем уровне.

Перечень диагностических услуг, которые, согласно существующим стандартам, должны быть оказаны на уровне региона (муниципального образования) сопоставляется с перечнями диагностических услуг, оказание которых должно быть, по заключению экспертов из медицинских организаций, обеспечено в их организациях. Целью такого сопоставления является определение услуг, которые, согласно стандартам, должны быть оказаны больным в регионе, но в перечнях, сформированных в медицинских организациях, отсутствуют, либо представлены не в надлежащем объеме. В результате формируется перечень услуг, которые должны быть внедрены в деятельность медицинских организаций региона (муниципального образования).

Далее формируется перечень редко оказываемых услуг (услуги, которые должны быть доступны, согласно стандартам, но их оказание в каждой отдельной организации нецелесообразно из-за небольшого числа нуждающихся в них больных). Оказание таких услуг целесообразно концентрировать в крупных организациях, где работа соответствующего оборудования и персонала будет рентабельной.

Дополнительно могут быть сформированы перечни услуг, которые в настоящий момент оказываются не рационально (некачественно или не в надлежащем объеме). Для оценки рациональности оказания услуг могут использоваться результаты проведенных в медицинских организациях АВС, VEN и частотного анализов. Возможно либо обобщение полученных из медицинских организаций результатов, либо самостоятельное проведение АВС, VEN и частотного анализов на уровне субъекта Федерации (муниципального образования) при наличии данных об объемах (количестве) и стоимости оказанных услуг.

Как и в медицинской организации, АВС и частотный анализ на уровне региона (муниципального образования) позволяют определить, какие услуги являются наиболее затратными и наиболее востребованными (оказываются наибольшему числу пациентов). VEN-анализ в комбинации с АВС и частотным анализом позволяет оценить рациональность применения наиболее востребованных и наиболее затратных услуг. Если в этих категориях высока доля второстепенных, не важных услуг (N), практика их применения нуждается в совершенствовании.

Принятие управленческих решений: составление программы и плана мероприятий по совершенствованию оказания диагностических услуг на уровне субъекта Федерации (муниципального образования)

Составление программы и плана мероприятий по совершенствованию оказания диагностических услуг на уровне субъекта Федерации (муниципального образования) включает:

- определение новых услуг, которые должны быть внедрены в деятельность медицинских организаций, объема их оказания (может быть предусмотрена очередность внедрения);

- определение услуг, оказание которых должно быть сконцентрировано в крупных организациях;

- определение услуг, качество или объем оказания которых должны быть повышены;

- составление перечня оборудования и кадрового обеспечения, необходимого для оказания обозначенных услуг;

- расчет затрат на внедрение услуг (повышение их качества или увеличение объема);

- определение сроков закупки оборудования, обучения кадров, внедрения новой услуги (услуги улучшенного качества или повышения объемов оказания услуг) в деятельность организации, критериев оценки эффективности оказания услуги.

Проведение ситуационного анализа и принятие управленческого решения на уровне субъекта Федерации должно способствовать равной доступности к тем или иным диагностическим услугам всего населения субъекта Федерации.

Приложение 1

Оценка диагностического теста

При оценке любого диагностического метода (теста) эксперту следует учитывать следующие характеристики данного метода (теста):

- чувствительность - частота положительных результатов метода (теста) при наличии заболевания;

- специфичность - частота отрицательных результатов метода (теста) при отсутствии заболевания;

- прогностическую ценность - вероятность наличия заболевания при положительном результате метода (теста) и вероятность отсутствия - при отрицательном;

- безопасность - частоту нежелательных эффектов при использовании метода (теста).

Данные о характеристиках диагностического метода (теста) получают из результатов испытаний исследуемого теста по сравнению с тестом, являющимся наиболее надежным для установления конкретного диагноза (так называемым "золотым стандартом", референтным тестом). Исследуемый тест должен быть испытан одновременно в группах лиц с наличием заболевания (больных) и с отсутствием заболевания (здоровых). При таком построении исследования получают 4 варианта результатов исследуемого теста: 2 правильных и 2 ошибочных.

Правильные варианты:

- положительный результат при обследовании больных лиц (истинно-положительный результат);

- отрицательный результат при обследовании здоровых лиц (истинно-отрицательный результат).

Неправильные варианты:

- положительный результат при обследовании здоровых лиц (ложно-положительный результат);

- отрицательный результат при обследовании больных лиц (ложно-отрицательный результат).

Диагностическая ценность теста определяется тем, насколько часто тест дает правильные результаты. Чувствительность и специфичность теста являются количественными характеристиками его диагностической ценности.

Для определения характеристик исследуемого теста результаты испытания представляют в виде четырехпольной таблицы.

Соотношение между результатами диагностического теста и наличием заболевания

Результат теста	Болезнь
	Присутствует (больные)	Отсутствует (здоровые)
Положительный	Истинно-положительный результат (а)	Ложно-положительный результат (b)
Отрицательный	Ложно-отрицательный результат (с)	Истинно-отрицательный результат (d)

Чувствительность (англ. sensitivity, Se) определяется как доля лиц с положительным результатом теста в группе лиц с изучаемым заболеванием (больных) и рассчитывается как отношение числа истинно-положительных результатов теста к сумме истинно-положительных и ложно-отрицательных результатов (т.е. всех результатов у больных): Se = a / (a + c).

Специфичность (англ. specificity, Sp) определяется как доля лиц с отрицательным результатом теста в группе лиц без изучаемого заболевания (здоровых) и рассчитывается как отношение числа ложно-положительных результатов к сумме ложно-положительных и истинно-отрицательных результатов (всех результатов у здоровых): Sp = b / (b + d).

Высокочувствительный тест дает мало ложно-отрицательных результатов (т.е. редко пропускает болезнь); высокоспецифичный тест - мало ложно-положительных результатов (т.е. редко позволяет заподозрить болезнь там, где ее нет). Следовательно, высокочувствительный тест особенно информативен, когда он дает отрицательный результат, высокоспецифичный - когда дает положительный результат.

Чувствительные диагностические методы наиболее полезны на ранних стадиях диагностического поиска. Например, при кровохарканье в качестве раннего диагностического теста целесообразно применение рентгенографии грудной полости для исключения рака легких.

Специфичные тесты нужны для подтверждения (установления) диагноза, предположенного на основании других данных, особенно, если лечение болезни, ошибочно диагностированной на основании ложно-положительного результата, может нанести пациенту существенный вред. Например, прежде чем назначить больному со злокачественным новообразованием химиотерапию, сопряженную с риском осложнений, требуется морфологическое подтверждение диагноза, так как другие тесты обладают меньшей специфичностью.

Следует учитывать, что для большинства показателей диагностических тестов нет четкой границы между здоровыми и больными: всегда есть часть больных людей с нормальными показателями, и часть здоровых с чрезмерно высокими (или низкими) значениями показателей. Чувствительность и специфичность конкретного теста зависит от выбранной границы между нормой и патологией.

Увеличить чувствительность теста можно только за счет снижения специфичности, и наоборот.

Тесты, одновременно обладающие высокой чувствительностью и специфичностью, наиболее полезны. На практике зачастую приходится применять различные способы комбинации тестов с высокой чувствительностью и менее высокой специфичностью и тестов с высокой специфичностью и менее высокой чувствительностью.

Чувствительность и специфичность не отражают вероятность наличия болезни после выполнения диагностического теста. Вероятность наличия заболевания при положительном результате диагностического теста зависит не только от чувствительности и специфичности, но и от распространенности заболевания в исследуемой популяции (т.е. доли лиц с изучаемым заболеванием в определенной популяции в данный момент времени). Вероятность наличия заболевания при положительном результате теста называется положительной прогностической ценностью теста (англ. positive predictive value, PPV); вероятность отсутствия заболевания при отрицательном результате - отрицательной прогностической ценностью теста (англ. negative predictive value, NPV).

Рассчитать положительную и отрицательную прогностическую ценность также можно на основании четырехпольной таблицы:

PPV = a / (a + b)

NPV = d / (c + d)

Если положительные результаты высокоспецифичного теста получены в популяции с низкой вероятностью заболевания, то они окажутся преимущественно ложно-положительными. Аналогично, отрицательные результаты высокочувствительного теста, полученные в популяции с высокими шансами наличия заболевания, скорее всего, будут ложно-отрицательными.

Безопасность диагностических тестов оценивается на основании имеющихся литературных данных и личного опыта экспертов. При использовании диагностических тестов польза от их применения должна превышать потенциальный вред. При этом польза от применения теста должна трактоваться не как возможность постановки более точного диагноза, а как возможность более эффективного излечения (достижения более благоприятного исхода при своевременно начатом лечении).

Приложение 2

Методология проведения АВС, VEN-анализа и частотного анализа

АВС-анализ проводится следующим образом: все диагностические технологии ранжируются в зависимости от удельной доли в структуре расходов по убыванию; следующим этапом является выделение группы диагностических технологий, на которую приходится 80% затрат медицинской организации, ей присуждается категория "А"; затем группу диагностических технологий, на которую приходится 15% затрат медицинской организации (категория "В"); затем группу диагностических технологий, на которую приходится 5% затрат медицинской организации (категория "С").

Для проведения экспертного VEN-анализа необходимо привлечь экспертов рабочей группы. Необходимо составить экспертные карты на основе информации полученных из медицинских карт (делается выборка используемых диагностических технологий при конкретных нозологиях). Экспертный VEN-анализ осуществляется следующим образом: экспертам выдаётся экспертная карта. Эксперты должны были присвоить входящим в экспертную карту диагностическим технологиям определённый индекс: "V" - жизненно-необходим по мнению эксперта; "E" - важен, но не необходим; "N" - не важен (второстепенен). Затем производится суммация мнений экспертов и в случае их расхождения производится совещание для поиска консенсуса (метод Липки). При этом обычно учитывается и формальный VEN-анализ.

Формальный VEN-анализ проводится следующим образом: определяется наличие каждой диагностической услуги в стандартах оказания медицинской помощи, входящим в стандарты диагностическим технологиям присваивалась категория "V", остальным - "N".

Частотный анализ проводится на основе выборки из медицинских карт, либо выборки из журнала учёта медицинских услуг или по базе данных ОМС. Оценивается рабочей группой частота применяемых диагностических технологий при различных нозологиях.

Приложение 3

Методики принятия решений

1. Метод "Делфи" представляет собой последовательное анкетирование мнений экспертов различных областей науки и техники и формирование массива информации, отражающего индивидуальные оценки экспертов, основанные как на строго логическом анализе, так и на интуитивном опыте. Метод предполагает использование серии анкет, в каждой из которых содержатся информация и мнения, полученные из предыдущей анкеты.

С использованием данного метода выявляется преобладающее суждение специалистов по какому-либо вопросу в обстановке, исключающей их прямые дебаты между собой, но позволяющей им вместе с тем периодически взвешивать свои суждения с учетом ответов и доводов коллег. Дается возможность заменить прямые дебаты тщательно разработанной программой последовательных индивидуальных опросов (с помощью анкет) и, используя обратную связь, т.е. доводя до сведения экспертов мнение, полученное посредством рассчитанного согласованного мнения по предшествующим вопросам той или иной прогнозируемой проблемы получить более уточненную оценку. Оптимальным является месячный интервал между опросами экспертов.

Необходимыми при использовании метода "Делфи" являются следующие требования:

- группы экспертов должны быть стабильными и численность их должна удерживаться на определенном запланированном уровне,

- время между турами опросов должно быть не более месяца,

- вопросы в анкетах должны быть тщательно продуманы и четко сформулированы,

- число туров должно быть достаточным, чтобы обеспечить всех участников возможностью ознакомиться с причиной той или иной оценки, а также и для критики этих причин,

- должен проводиться систематический отбор экспертов,

- необходимо иметь самооценку компетенции экспертов по рассматриваемым проблемам,

- нужна формула согласованности оценок, основанная на данных самооценок,

- следует установить влияние различных видов передачи информации экспертам по каналам обратной связи,

- необходимо установить влияние общественного мнения на экспертные оценки и на сходимость этих оценок,

Сбор и обработка индивидуальных мнений экспертов о прогнозах развития объекта производится, исходя из следующих принципов:

- вопросы в анкетах ставятся таким образом, чтобы можно было дать количественную характеристику ответам экспертов;

- опрос экспертов проводится в несколько туров, в ходе которых вопросы и ответы все более уточняются;

- все опрашиваемые эксперты знакомятся подле каждого тура с результатами опроса;

- эксперты обосновывают оценки и мнения, отклоняющиеся от мнения большинства;

- статистическая обработка ответов производится последовательно от труда к труду с целью получения обобщающих характеристик.

Недостатками метода "Делфи" являются:

- оценка, слишком сильно отличающаяся от других, практически исключается, несмотря на то, что она может оказаться более верной, чем остальные, т.е. большинство экспертов могут сойтись в ошибочной оценке;

- трудность четкой формулировки вопросников, громоздкость стиля изложения, вызывающего отрицательную реакцию отвечающих на анкету;

- ответы высококомпетентных экспертов разбавляются оценками менее информированных специалистов.

2. Метод коллективной генерации идей также является методом принятия экспертных решений. Метод характеризуется следующими критериями:

- не допускается критика;

- оценка предложений осуществляется позднее;

- приветствуется оригинальность и нетривиальность идей (чем необычнее идея, тем лучше);

- чем больше выдвигается идей, тем лучше, т.к. тем большая вероятность появления ценных идей;

- требуются комбинации и усовершенствования идей;

- оптимальная численность группы участников - 10-15 человек.

3. Метод "мозговой атаки" характеризуется лавинообразным выдвижением новых идей без их критической оценки до появления оптимального решения. Используется для поиска наилучшего решения одной проблемы.

4. Метод построения сценариев пытается установить логическую последовательность событий, чтобы показать, как, исходя из существующей ситуации, может шаг за шагом развертываться будущее состояние. Метод характеризуется следующими критериями:

- сценарий должен составляться высококвалифицированными специалистами требуемых профилей и разных уровней иерархической административной лестницы;

- ценность сценария тем выше, чем меньше степень неопределенности, т.е. чем больше степень согласованности мнений экспертов в осуществимости события, системы и т.д.

- сценарий должен быть написан так, чтобы после ознакомления с ним стала ясна генеральная цель проводимой работы в свете политических, идеологических и экономических задач на прогнозируемый период.

- сценарий в готовом виде должен быть подвергнут анализу.

5. Методика построения прогнозных графов и древа целей один из методов принятия экспертных решений. Граф - фигура, состоящая из точек-вершин, соединенных отрезками - ребрами. Графы могут быть связными или несвязными, ориентированными или неориентированными, содержать или не содержать циклы (петли). Выбор той или иной структуры графа определяется существом тех отношений между элементами, которые он должен выразить. Древо целей - граф-древо, выражающий отношения между вершинами-этапами или проблемами достижения некоторой цели. Древо целей, вершины которого ранжированы, т.е. выражены количественными оценками их важности, широко используются для количественной оценки приоритета различных направлений развития. Построение такого древа целей требует решения многих прогнозных задач, в частности: прогноза развития науки и техники; формулировки сценария прогнозируемой цели; формулировки уровней и вершин древа целей.

Специализированные (комбинированные) методики принятия решений

1. Метод "Липки". Данный метод предполагает выполнение нескольких последовательных этапов:

- подготовительный этап подразумевает поиск и изучение необходимой литературы, проведение предварительных рабочих совещаний с постановками вопросов.

- этап интерактивного моделирования заключается в том, что эксперты собираются вместе в изолированном месте и в режиме реального времени, используя компьютерную технику с электронной версией документа, создают необходимый документ, при этом оттачиваются формулировки, рассматриваются доказательства клинической и экономической эффективности, ищется согласие по отнесению тех или иных технологий к обязательным или дополнительным разделам. При этом используются методы "мозговой атаки", коллективной генерации идей, построения сценариев и т.д.

- этап консолидации документа - на основании примера, с учетом высказанных мнений, обоснований, эксперты заканчивают разработку документа; после чего он, в установленном порядке, отправляется на утверждение. На данном этапе рационально использование элементов метода "Делфи".

2. Принятие решений о выборе медицинских технологий на основании правила "квадрата". Правило подразумевает, что лицо, принимающее решение, испытывает воздействие нескольких различно направленных, иногда взаимоисключающих факторов, условно находясь внутри геометрической фигуры. Эта фигура состоит из четырех граней, образующих в проекции квадрат принятия решения: информационная грань (грань релевантной информации), грань анализа и моделирования, грань неспецифических воздействий, грань субъектно-объектных взаимоотношений (Рис. 1).

                       Информационная грань

                  (грань релевантной информации)

Грань анализа и         Лицо, принимающее         Грань неспецифических

 моделирования               решение                  воздействий

                                                (социальное пространство)

                     Грань субъектно-объектных

                          взаимоотношений

Рисунок 1. Правило принятия решения по выбору медицинских технологий

Правило подразумевает несколько последовательных этапов, позволяющих принимать управленческие решения:

- первый этап включает поиск релевантной информации (relevant - относящейся к делу), основа принятия решения - информационная грань.

- второй этап представляет собой научный анализ информации, построение моделей - грань анализа и моделирования.

- третий этап - анализ среды принятия решений - грань неспецифических воздействий (социальное пространство). Условия принятия решения - определенности (лица, принимающие решения, в точности знают результат каждого из альтернативных вариантов выбора), риска (решения, результаты которых не являются определенными, но вероятность каждого результата известна) и неопределенности (невозможно оценить вероятность потенциальных результатов).

- четвертый этап заключается в установлении обратной связи - грань субъектно-объектных взаимоотношений. Прогнозирование, измерение и оценка последствий решения или сопоставление фактических результатов с теми, которые лица, принимающие решение надеялись получить. Устанавливаются возможные ограничения для принятия решений.

Список литературы

1. Базиян Г.З., Новгородцев Г.А., Дубровина В.Д. и др. Возможность моделирования территориальных особенностей уровня и структуры заболеваемости и нуждаемости населения в медицинской помощи //Сов. здравоохранение. - 1989. - N 4. - С. 15-18.

2. Вялков А.И., Катлинский А.В., Воробьев П.А. Стандартизация, фармакоэкономика и система рационального лекарственного обеспечения населения // Пробл. станд. в здравоохр. - 2000. - N 4. - С. 3-7.

3. Кузин В.Ф. Некоторые аспекты формирования методологии оценки затрат и эффективности работы диагностических служб и их подразделений // Сб. "Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях". Материалы ежегодной конференции ДиаМа. - М., - 1999. - С. 4-6.

4. Манукян Л.М. Совершенствование организации консультативно-диагностической службы в условиях крупного города. Автореф. канд. мед. наук. - Москва. - 1997. - С. 7-16.

5. Современные медицинские технологии - здравоохранению (Часть 2. Материалы юбилейной конференции, посвященные 10-летию Ставропольского краевого клинического диагностического центра) / Под ред. Г.Я. Хайта - Ставрополь, 1999 - 363 с.

6. Шарапов В.Ф. Эффективность, экономичность ресурсной базы диагностической службы здравоохранения и организационные формы ее совершенствования. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Оренбург. - 1996.

Г.С. Шестаков,

профессор кафедры общественного здоровья и

организации здравоохранения с курсом экономики

Первого Московского государственного

медицинского университета им. И.М. Сеченова, д.м.н.

Ю.Ф. Сахно,

заведующий кафедрой функциональной диагностики

Российского университета дружбы народов,

главный специалист по функциональной диагностике

Департамента здравоохранения Правительства Москвы, д.м.н.

А.Г. Шестакова,

научный сотрудник НИИ общественного здоровья и управления

здравоохранением Первого Московского государственного

медицинского университета им. И.М. Сеченова, к.м.н.

"Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 2, февраль 2012 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Номенклатура работ и услуг в здравоохранении утверждена 12.07.2004 г. Минздравсоцразвития России.