Российское здравоохранение: признаки институциональной ловушки (А.В. Чернышев, "Экономист лечебного учреждения", N 2 февраль 2012 г.)

Российское здравоохранение: признаки институциональной ловушки

В последние десять лет пристальное внимание экономистов и ученых, занимающихся изучением экономических процессов в странах с переходной экономикой, привлекла проблема институциональных ловушек.

Одной из главных причин низкого уровня здоровья населения России остается неэффективность отечественного здравоохранения, которое не отвечает реалиям рыночной экономики.

В результате доступность адекватной медицинской помощи, несмотря на проводимые реформы, остается низкой для большинства граждан страны. Качество медицинского обслуживания ухудшается, несмотря на рост медицинского персонала и затрат на предоставляемые услуги [1].

Проведенный Всемирной организацией здравоохранения анализ показал, что Россия существенно отстает от развитых стран мира по объему финансирования, но гораздо больше - по конечным показателям результативности деятельности системы здравоохранения. Причинами сложившейся ситуации является то, что в системе отечественного здравоохранения накопились острейшие структурные диспропорции, кадровый дефицит и низкое самосознание участников процесса оказания медицинских услуг [2]. Неэффективность отечественного здравоохранения неоднократно отмечалась в посланиях В.В. Путина и Д.А. Медведева (Послания Президента РФ 2004, 2008, 2009 гг.).

Непрестанные попытки обеспечить всеобщую доступность качественной медицинской помощи за счет введения в действия специальных законодательных и подзаконных актов, предпринимавшиеся в современной России, до сих пор ни к чему не приводили. Реализация приоритетного национального проекта "Здоровье" позволила несколько улучшить материальную базу отрасли, подняла качественный уровень отдельных видов медицинской помощи, сгладила некоторые кадровые диспропорции. Однако наиболее важные концептуальные вопросы, связанные с формированием общих представлений о перспективной модели здравоохранения, роли и функциях государства и бизнеса в обеспечении граждан медицинской помощью, построением адекватной потребностям общества страховой системы - еще ждут своего разрешения [3].

В последние десять лет пристальное внимание экономистов и ученых, занимающихся изучением экономических процессов в странах с переходной экономикой, привлекла проблема институциональных ловушек.

В англоязычной литературе термин "институциональная ловушка" используется чаще всего не как "institutional trap", а как эффект блокировки (lock-in effect): по Д. Норту [6], это означает, что однажды принятое решение трудно отменить. В терминах неоинституциональной теории "институциональная ловушка - это неэффективная устойчивая норма (неэффективный институт), имеющая самоподдерживающийся характер" (В.М. Полтерович) [5].

Для дальнейшего раскрытия понятия, проанализируем признаки институциональной ловушки (с точки зрения неэффективности и устойчивости) применительно к современной системе здравоохранения в России.

Во-первых, неэффективность муниципального и государственного секторов здравоохранения проявляется, с одной стороны, в дисбалансе затрат и результата, представленный в анализе ВОЗ, где Россия занимает очень низкое место [7], с другой стороны, высокой смертности населения (в т.ч. трудоспособного, экономически активного) и низкой эффективности государственных программ по ее сокращению.

Другим свидетельством неэффективности следует назвать крайне низкую удовлетворенность населения медицинской помощью (ее доступностью и качеством в первую очередь), о чем свидетельствуют многочисленные опросы социологов [8, 9]. Третьим признаком служит достаточно выраженный процесс падения среднего уровня квалификации медицинских работников, увеличение их среднего возраста, ограничение притока молодых врачей в некоторые секторы здравоохранение (участковая служба, сельское здравоохранение, реаниматология и педиатрия и т.п.). Это связано как с социально-экономическими причинами, так и снижением престижности в указанных секторах наряду с низкой оплатой труда и высокой стрессогенностью профессии.

Стоит отметить разрыв между научными достижениями (в том числе и управленческого характера) и их низкой востребованностью в практическом руководстве здравоохранением на региональном уровне. В большинстве регионов управление осуществляется на основе минимума информации, собираемой по устаревшим статистическим формам, не отражающим реальные медико-демографические процессы. Отсутствуют наглядные научно обоснованные индикаторы результативности проводимых мероприятий, не проводится их гибкая коррекция [10].

Важнейшей чертой "ловушки" является несогласование ряда интересов различных групп (агентов процесса взаимодействия) внутри института (системы). Различие целей и методов их достижения в здравоохранении проанализировано нами ранее - на примере анализа приоритетных характеристик качества оказания медицинской помощи - среди руководителей здравоохранения, практических врачей, пациентов и студентов медицинских вузов [4].

В работах Д.Д. Венидиктова неоднократно отмечалось, что, несмотря на разделение системы здравоохранения на частный, муниципальный, государственный секторы, ее следует рассматривать как единое целое в рамках системной теории [11]. Наличие противоречий между секторами единой системы здравоохранения тем более удивительно, что большая доля врачей и среднего медперсонала (особенно в провинции, где велик кадровый дефицит) работают одновременно в государственных (муниципальных) учреждениях и совмещают в частных кабинетах, клиниках, лабораториях, медицинских центрах (табл. 1).

Таблица 1

Противоречия в отношениях муниципально-государственного и частного секторов здравоохранения (ЧС - частный сектор, ГМС - государственно-муниципальный сектор)

Лицензирование	Полномочия по лицензированию медицинской деятельности муниципальной и частной систем здравоохранения переданы на региональный уровень	ГМС: Поощрение неэффективного муниципального здравоохранения: послабления при лицензировании и проверках, несменяемость руководителей. ЧС: Коррупционное "торможение" лицензирования частного сектора здравоохранения
Аттестация сотрудников	Присвоение врачебных (сестринских) категорий проводится комиссией при органах исполнительной власти региона (муниципального образования)	ГМС: Заниженные требования при аттестации. ЧС: Завышенные требования при аттестации. "Гонения" на совмещающих в частном секторе
Взаимодействие и сотрудничество частого и муниципально-государственного сектора	Психологическое противостояние. Отсутствие диалога и сотрудничества
Контроль	ГМС: Слабый контроль за расходованием средств, эффективностью их вложений, результативностью. Независимость от реальных потребностей населения. ЧС: Эффективные механизмы контроля эффективности и результативности. Зависимость от потребностей рынка
Ответственность	ЧС: Солидарная моральная и материальная ответственность бизнеса. Персональная ответственность за каждый участок процесса. Адекватные поощрения и наказания. ГМС: Отсутствие персональной ответственности, неадекватные реальным результатам поощрения и наказания. Мощная политическая составляющая в принятии решений
Качество медицинской помощи	Идет процесс разработки, утверждения и внедрения национальных стандартов по видам помощи нозологиям	ЧС: качество услуг - философия бизнеса. ГМС: врачи не заинтересованы в конечном результате, работают на себя и на отчетность (особенно первичное звено). Качество медицинской помощи не является философией учреждения
Взаимодействие с населением (пациентами)	ЧС: Удовлетворенность населения качеством услуг и сервиса напрямую сказывается на доходах. Учет мнения пациентов. ГМС: Отсутствие взаимодействия с пациентами. Предложение "негибкого" готового продукта, с минимальной адаптацией к рынку. Отсутствие возможностей для маневра
Стоимость	ЧС: Реальная стоимость услуги или продукта с учетом конкурентоспособности организации и платежеспособности пациентов. ГМС: неполное покрытие тарифа системой ОМС и учредителями. Декларирование "бесплатности" с большим объемом "серой" и "черной" кассы
Ресурсы	Во многих странах многие врачи, если не большинство, работают одновременно в государственном (общественном) секторе и в частной практике. Это в конечном счете означает, что общественный сектор субсидирует неофициальную частную практику (Доклад ВОЗ-2000). Для России характерно наличие "частной практики" непосредственно на рабочем месте в муниципально-государственном секторе

Следствием кадрово-ресурсных противоречий в системе здравоохранения может быть эффект "ухудшающего отбора", когда наиболее квалифицированные и энергичные врачи или полностью переходят в частную систему, или перераспределяют свое время, силы и интерес в ее пользу.

Факторы, определяющие устойчивость системы

Высокий уровень спроса при его низкой эластичности. Высокая социальная приоритетность медицинских услуг предопределяет формирование спроса и предложения на них. Мощным ограничителем в предложении медицинской помощи служит соблюдение морально-этических норм при их предоставлении. Особенность формирования спроса состоит в сочетании высокой социальной значимости медицинской помощи с низкой эластичностью спроса: независимо от стоимости услуги, наполнения тарифа, размеров теневых выплат, спрос на медицинскую услугу устойчив.

Мониторинговая "ловушка". Она отражает неэффективное устойчивое равновесие статусных интересов наблюдателей и наблюдаемых. Большое количество самоотчетов и самонаблюдений позволяет региональным и муниципальным органам управления здравоохранения формировать необходимое "защитное поле", создающее иллюзию динамики развития и реформирования, когда за цифрами потраченных средств или процентов "охвата" не видно конкретного пациента. Отдельно хотелось бы отметить неэффективность т.н. "комплексных проверок" лечебных учреждений, являющихся хорошим примером "мониторинговой ловушки" с отсутствием реальных управленческих решений по их результатам.

Устойчивость всей системы также определяется устойчивостью взаимоотношений в ней. Сложившиеся стереотипы нормы поведения будут устойчивы в том случае, если индивидуумам невыгодно или нецелесообразно от них отклоняться. В. Полтерович отмечал, что стабилизация такой системы основана на механизмах отрицательной обратной связи [5]. Коррупционная система также может быть эффективна в случае, если ее поддерживает достаточно большое количество участников, создающих "критическую массу" эффекта. Стереотипы "выкупа индивидуального внимания" у врача или медсестры, которые "за такую зарплату ничем тут вам не обязаны" сложились в постсоветский период и уверенно закрепились в эпоху стихийного рынка. Некоторые исследования, в том числе проведенные нами, демонстрируют готовность большого числа действующих врачей защищать неэффективную, но удобную для них систему [4, 12].

Наиболее мощным самоподдерживающим влиянием на устойчивость неэффективной системы обладает "эффект координации". Его суть в том, что чем более последовательно исполняется норма в обществе, тем больший ущерб несет каждый конкретный индивид при отклонении от нее. Это касается и пациентов и медицинских работников в равной степени. Только при возрастании числа носителей других стереотипов мышления и поведения, перерастания их числа в критическую массу возможны позитивные изменения с разрушением эффекта ловушки.

Не столь прост и очевиден, как кажется с первого взгляда, ответ на вопрос о происхождении институциональной ловушки в здравоохранении. Базовым процессом, провоцирующим ее появление, являются существенные изменения институциональной структуры (здравоохранения) под влиянием макроэкономических воздействий. Вторым посылом следует считать степень подготовленности системы здравоохранения к реформам. Конкретные механизмы реализации указанных принципов изучены недостаточно и чаще всего остаются "за кадром" [5].

В качестве резюме следует отметить, что проведение даже большого количества реформационных воздействий на столь устойчивую систему может не оказать эффекта "движения". Наличие сложившихся стереотипов поведения и мощного теневого сектора является важным препятствием к формированию эффективного здравоохранения. Для воздействия на систему изнутри необходимо уделять повышенное внимание этической, психологической, нравственной и дисциплинарной проблемам подготовки медицинских кадров, которые со временем "разбавят" систему новой идеологией, лишив ее устойчивости, что способно придать дополнительный импульс экономически обоснованным реформам.

Литература

1. Письмо Министерства здравоохранения и социального развития российской федерации от 30 мая 2006 г. N 15/393-16-3 "Об обеспечении медицинскими кадрами лечебно-профилактических учреждений первичного звена здравоохранения".

2. Руководство по социальной педиатрии / Под редакцией: В.Г. Дьяченко. Издательство ГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет, Хабаровск, 2010. - 377 с.

3. Р. Самсонов Институциональный монополизм: сущность и особенности регулирования / http://institutiones.com/general/595-institucionalniy-monopolizm.html.

4. Чернышев А.В. Приоритетные характеристики качества медицинской помощи и значение ее этической состоятельности в практике врача, пациента и руководителя здравоохранения / А.В. Чернышев, М.Л. Чернышева, А.И. Коржавина // Главврач, 2010. - N 10. - С. 42-47.

5. Полтерович В.М. Институциональные ловушки и экономические реформы. - "Экономика и математические методы". - N 2. - 1999. - С. 8.

6. Норт Д. Вклад неоинституционализма в понимание проблем переходной экономики // http://ie.boom.ru/Referat/North.htm.

7. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе, 2009 г. Здоровье и системы здравоохранения. - Европейское региональное бюро ВОЗ. - Копенгаген, 2010. - 205 с.

8. Чумаков А.С. Общественное мнение как форма контроля за медико-социальной эффективностью здравоохранения (методологические, методические и тактические аспекты) / Чумаков А.С., Шошин А.А., Магомедов А.Т., Качковский Д.В., Уткин С.Ю. // Электронный научный журнал "Социальные аспекты здоровья населения". N 3, 2010 (15) - http://vestnik.mednet.ru/content/category/5/47/30/.

9. Астафьев Л.М. Социологический анализ удовлетворенности пациентов оказанием медицинской помощи. Автореф. дис. ... канд. социол. наук. - М.: 2005. - 32 с.

10. Чернышев А.В. Анализ применения программно-целевого метода планирования в здравоохранении на примере Тамбовской области / Кремлевская медицина. Клинический вестник. - N 1 (январь-март), 2009.

11. Венедиктов Д.Д. Очерки системной теории и стратегии здравоохранения. - М.: 2008. - 336 с.

12. Шишкин С.В. Формы участия населения в оплате социальных услуг в странах с переходной экономикой / С.В. Шишкин, А.С. Заборовская // Институт переходной экономики. Научные труды. N 78Р - М.: ИЭЭП. - 2004. - 70 с.

А.В. Чернышев,

Медицинский институт ТГУ им. Г.Р. Державина,

Управление Росздравнадзора по Тамбовской области

"Экономист лечебного учреждения", N 2 февраль 2012 г.