Внедрение целевого метода управления деятельностью медицинского учреждения - залог успешной модернизации в здравоохранении (Д.А. Шипунов, В.А. Данилов, В.Ф. Задорин, В.В. Задорин, "Главврач", N 2, февраль 2012 г.)

Внедрение целевого метода управления деятельностью медицинского учреждения
- залог успешной модернизации в здравоохранении

В современных условиях деятельности учреждений здравоохранения, обусловленных принятием руководством страны решения о проведении модернизации отраслей, в том числе здравоохранения, приоритетное значение должно придаваться процессу разработки и внедрения в практическую деятельность учреждения целевого метода управления, который, по мнению авторов, является ключевым элементом модернизации. Данный метод управления выступает в качестве наиболее распространенного метода оценки, поскольку именно оценка фактического состояния предметной области объекта, в отношении которого производятся (планируются) какие-либо действия, является средством превращения позитивной оценки объекта в норму действий. Норма выполняет свою основную функцию - "предписания" как официально установленного предложения (требования) соблюдать эту норму. При этом норма касается только действий, связанных с деятельностью, в то время как оценка может относиться к любым частям объекта. Норма всегда направлена в будущее, оценка может касаться различных сторон объекта как в настоящем, так и в прошлом. В свете вышеизложенного главная идея метода целевого управления как метода оценки состоит в измерении результативности, эффективности труда (трудового процесса), смысл и содержание которых определены в терминах ГОСТ Р ИСО 9000-2008. Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь. Результативность - степень реализации запланированной деятельности и достижение запланированных результатов, а эффективность - соотношение между достигнутым результатом и использованными ресурсами, к показателям которых могут устанавливаться требования.

Именно эффективность труда является одним из важнейших показателей, характеризующих результативность трудовой деятельности в любых отраслях, и выражается достижением наибольшего эффекта (оптимального результата) при минимальных затратах труда. Модернизация отраслей экономики направлена именно на повышение эффективности труда, приобретая большую значимость и в непроизводственной сфере: науке, образовании, здравоохранении. В сфере здравоохранения эти процессы предопределены необходимостью реализации конкретных целевых программ - программы обязательного медицинского страхования на условиях план-заданий, устанавливаемых для каждого учреждения по объему и качеству оказываемых услуг, национального проекта "Здоровье", целевых программ регионального и муниципального уровня в рамках установленного финансового обеспечения.

Метод целевого управления представляет собой один из методов управления, предусматривающих предвидение и упреждение результатов деятельности и способа их достижения. Именно предвидение, предполагающее возможность достижения желаемых результатов деятельности, содержит в себе упреждающую обратную связь (опередить в каких-либо действиях), т.е. основывается на обратной связи между будущим учреждения и его настоящим. Да, именно так: будущее учреждения, которого еще нет, должно определить сегодняшние действия. Это происходит потому, что учреждение является открытой системой, через которую проходят "потоки" ресурсов (потенциалов) как возможности осуществлять учреждением деятельность (в том числе людские (кадры и пациенты), материально-технические и финансовые). Данные ресурсы в целом представляют собой "силу", которая обеспечивает достаточный "поток" продукции - медицинских услуг с требуемыми для всех участников свойствами качества. Условиями успешной реализации такой деятельности будет создание внутренней среды учреждения из этих ресурсов, являющихся факторами постоянного и непосредственного воздействия на функционирование учреждения.

Открытость системы учреждения заставляет ее приспосабливаться к факторам воздействия внешней среды и следовать параметрам их изменения. Отсюда вытекает, что учреждение становится эффективным, т.е. успешным, если достигает цели более результативным способом. Это означает, что нет единственно правильного способа достичь одной и той же цели в условиях многофакторности причин заболевания. Ограничения накладываются лишь достаточностью/ недостаточностью ресурсов, поэтому в условиях реализации целевых программ учреждение не может выйти за установленные пределы финансового обеспечения, что предопределяет мотивацию руководства учреждения, направленную на поиск эффективного способа достижения поставленных целей. Сформированное будущее, формализуемое в виде взаимоувязанных целей, заданных во времени, определяет направленность деятельности целевого характера. Главной задачей руководства при этом становится усовершенствование (модернизация) существующей системы организации управления с приданием ей целевого характера, с введением новых дополнительных элементов, роль которых четко определена и которые являются неотъемлемой составной частью существующей. Внедрение этих элементов в деятельность учреждения должно быть, с одной стороны, максимально результативным и минимально затратным для источника финансирования, а с другой стороны, возможным (реальным) для выполнения учреждением. Высокая результативность реализации программ позволит наращивать собственные ресурсы для развития, что обеспечит постоянное развитие и поступательное движение вперед.

Поэтому, по мнению авторов, задачу модернизации управления учреждением следует рассматривать с акцентом на усовершенствование системы управления путем введения новых дополнительных элементов, роль которых четко определена - служить системообразующим источником развития учреждения. Такая стратегия должна формироваться в рамках методологии, являющейся важной компонентой управленческого ресурса.

Цель данного информационного содержания состоит в раскрытии обстоятельств, а также теоретическом и практическом обосновании внедрения в практику целевого метода управления в деятельность учреждений в качестве приоритета модернизации как ключевого элемента, направленного прежде всего на поддержание и совершенствование основного системного свойства учреждения - возможности оказывать медицинские услуги высокого качества, причем делать это эффективным способом. Естественно, руководители учреждений должны быть подготовлены к требованиям изменяющейся обстановки, быстро реагировать на изменения и адаптироваться к внешним требованиям при исполнении программы модернизации. Руководитель учреждения обязан быть инициатором проектов реализации государственных, территориальных и муниципальных программ. Он обязан постоянно совершенствовать организационную, производственную и экономическую деятельность у себя в учреждении. Он представляет сторону, которая станет пользователем результатов реализации программ, и несет ответственность перед заказчиком.

К сожалению, в настоящее время для решения проблем здравоохранения проектный менеджмент не является общепринятым, что часто ведет к неудовлетворенности заказчика результатами реализации целевых программ, зачастую требующих дополнительных финансовых затрат для достижения планируемых целей. В то же время анализ международного опыта применения проектного менеджмента в различных сферах, по данным Международной Ассоциации управления проектами (IPMA), показывает, что его эффективность по усредненным показателям можно оценить в сравнении с решением проблем, осуществляемых традиционными методами, по следующим показателям: сокращение продолжительности проблемы и экономия расходов по реализации проекта программы на 20-30%.

В медицинской литературе не существует единого понятия проекта. Это понятие использовалось в отечественной практике, преимущественно в технической сфере, и с ним связывалось представление о разработке документации по созданию каких-либо сооружений и зданий, соответственно комплект такой документации назывался проектом. В основу же разработки положения использования проектного менеджмента в управлении изменениями медицинских систем принято определение Мирового банка, сформулированное следующим образом: "понятие "проект" обозначает комплекс взаимоувязанных мероприятий, предназначенных для достижения в течение заданного периода времени и при установленном бюджете (субсидировании) задач, с четко определенными целями". Объективными причинами, по которым целесообразно и необходимо использовать проектный менеджмент в условиях модернизации, является комплекс происходящих событий в здравоохранении, связанных с принятием на государственном уровне стратегического решения о модернизации здравоохранения. Проектный менеджмент представляет собой взаимоувязанный комплекс обоснованных программ целевого характера, с помощью которых осуществляется основной процесс модернизации, в том числе:

- изменение функционального статуса учреждения с переводом в форму "автономное и бюджетное учреждение",

- изменение формы финансирования оказываемых видов медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования с переводом в "одноканальный" тип финансирования,

- реализация национального проекта "Здоровье",

- целевые программы регионального и муниципального уровня, направленные на поддержку содержания и развития учреждения и решения отдельных локальных задач.

Директивность реализации этих программ связана с созданием единой нормативной правовой базы модернизации отрасли для всех субъектов, участвующих в сфере оказания медицинской помощи, жестким контролем использования бюджетных средств при выполнении программы. Именно начало модернизации служит моментом по воссозданию вертикального управления здравоохранения, не командно-административного типа, а основанного на взаимоувязанном комплексе управленческих решений, пронизывающем все звенья здравоохранения, начиная от первичного звена учреждений, деятельность которых базируется на единых функциональных параметрах, объемах и привлекаемых ресурсах, при реализации программ, контролируемых государством. Именно усвоение руководством учреждений, государственной цели наполняет новым содержанием деятельность учреждения и их управление. Это новое содержание требует проведения дополнительной разработки и внедрения элементов инноваций в управлении, имеющих четко определенную роль. Такое понимание происходящих событий в здравоохранении является той точкой, в которой пересекаются проблемы, стоящие перед здравоохранением, и их решение в достижении цели модернизации - повышения результативности и эффективности системы при оказании медицинской помощи населению.

Неудовлетворенность результатами деятельности системы здравоохранения отмечается не только руководством страны, но и самими руководителями учреждений, свидетельством тому являются многочисленные публикации в медицинских журналах и других изданиях. Неудовлетворенность населения оказанием медицинской помощи в учреждениях, особенно в части доступности высокотехнологических видов, обеспечения современными дорогостоящими лекарственными средствами, широко и достаточно часто демонстрируется средствами массовой информации. При этом показатели (параметры) результативности и эффективности системы являются производными от показателей (параметров) деятельности исполнительных органов - учреждений: результативность формируется из индивидуальных (штучных) результатов процессов конкретно оказанной услуги, на уровне врачебного и сестринского персонала. Именно понимание сущности результата медицинской услуги как продукта процесса, включенного в повседневную практику, и как принципиально неотчуждаемого факта действительности, изменений в состоянии здоровья пациента является той точкой отсчета, с которой начинается методика понимания, освоения - овладевания, инновационной разработки и внедрения новых форм элементов управления, приводящих к цели процесс модернизации. Согласно современной концепции понимания усвоение нового содержания, включенного в систему устоявшихся идей и представлений об объектах, наделяет смыслом эти объекты любой природы фактами объективной реальности. При этом в концепции утверждается, что результатом понимания является оценка объекта, производимая с определенной устоявшейся точки зрения. Определение же результата деятельности как объекта представляет собой поиск стандарта оценки и обоснование его приложения к конкретному объекту. Действия становятся понятными, как только удается убедительно привести их к определенному образцу меры. Понимание природных явлений тоже является оценкой, которая в дальнейшем трансформируется в норму действий как установленную меру (образец).

Степень достижения этой меры является точкой пересечения, в которой удовлетворяются ожидания, интересы и потребности всех участников, подразумевающей достижение оптимального (наилучшего) результата для здоровья и минимальных затрат средств. При этом нормы содержат в себе два основных значения: правила (понимаемые как общеприменимое, а значит, и правильное, ожидаемое) и образец меры, который однажды достигнут в результате осуществления процесса, т.е. к чему следует стремиться. В своей совокупности названные правила и образец означают предел оптимальной меры допустимого в целях сохранения и развития системы, что предполагает два вида приоритета практики: приоритет практики воспроизводства (сохранения) и приоритет практики развития (совершенствования), обеспечивающих устойчивость системы деятельности учреждения и его эволюционный путь развития.

Все нормы независимо от их конкретного содержания имеют одну и ту же структуру, включающую четыре элемента:

- содержание (действие, являющееся объектом нормативной регуляции);

- характер (норма обязывает, разрешает, запрещает это действие);

- условия приложения (обстоятельства, в которых должно или не должно выполняться действие);

- субъект (лицо или группа лиц, которым адресована эта норма).

Без любого из этих элементов нет нормы, а значит, и нет ее выражения. Самым общим образом нормы разделяются на правила, предписания, технические нормы и т.д., говорящие о том, что должно быть сделано для достижения определенного результата. Нормы касаются действий и связаны с деятельностью, являются частными случаями оценок - это социально апробированная и социально закрепленная оценка, - характеристиками практических медицинских действий с точки зрения достижения оптимального (максимального) результата для здоровья при существующей форме заболевания в установленный промежуток времени, являющийся качественным продуктивным признаком процесса оказания медицинской услуги.

Оценка выполняет основную функцию - предписания как официального предложения о соблюдении этой нормы по соблюдению медицинских услуг. Временной параметр (показатель) согласуется с Законом технического регулирования и выражен как "предельный срок оценки соответствия". Объективное формирование представления для оценки индивидуального результата медуслуги базируется на количественной характеристике избранной единице учета (измерения). Может оцениваться индивидуальный результат медицинской услуги как максимальный для здоровья, достигнутый в зависимости от тяжести заболевания, при оптимальном расходовании ресурсов, устанавливаемых как стандартный образец характеристик ключевых процессов оказания услуг в учреждении. Данный стандартированный подход ориентирует исполнителей на оптимальное выполнение своих должностных обязанностей, умение отчитаться за исполнение и достижение результата перед вышестоящим руководителем (если это требуется) и принять на себя последствия неисполнения или ненадлежащего исполнения перед вышестоящим должностным лицом, т.е. претерпеть исправительные воздействия и возместить в допустимой мере причиненный ущерб. Субъективно для нарушителей установленных норм всегда наступают отрицательные последствия. Возникновение коллективной ответственности учреждения перед вышестоящими органами наступает с момента конкретного утверждения планового задания по реализации целевых программ и т.д. либо особого типа задания индивидуальных договоров, при которых учреждение выступает в роли поставщика услуг. При любом из этих вариантов выстраивается ответственность одного лица перед другим, образующих пару - руководитель, исполнитель. Таким образом, цепь последовательной ответственности (подчиненности) от верхнего уровня до нижнего называется вертикалью управления, характеризуется количеством уровней ответственности.

Первый уровень образует руководитель учреждения - главный врач, назначаемый как исполнитель муниципальной, государственной власти, единолично принимающий решение. Но все, кто имел дело с управлением, знают, что принятое решение - это только начало дела. Естественно, оно само по себе исполняться не будет. Поэтому первой задачей руководителя становится разделение единого дела управления методом делегирования своих прав и полномочий для исполнения конкретных функций между ближайшими к нему помощниками - заместителями, имеющими опыт и профессиональную подготовку в той или иной области деятельности. Деятельность названных помощников образует второй уровень вертикального управления, переходящий в горизонтальный. Делом каждого из заместителей также становится разделение (делегирование) своих прав и полномочий между ближайшими помощниками - заведующими отделениями, деятельность которых, в свою очередь, образует третий уровень управления. Третий уровень является нижним уровнем управления и представляет собой единоличного руководителя (заведующего отделением), который занимает в возглавляемом им структурном подразделении положение, аналогичное тому, которое занимает главный врач по отношению к учреждению в целом. Круг полномочий заведующего отделением определяется в соответствии с положением об отделении и должностной инструкцией. Это предполагает возложение на руководителя ответственности не только за организацию медицинской помощи, но и за выполнение финансовых показателей. Одновременно он несет ответственность за действия своих подчиненных (старшего, среднего и младшего медицинского персонала), выполняющих основную оздоровительную функцию и сервисную функцию (ухода) для получения конкретного результата оказываемых подразделением специальных услуг. Успешное достижение запланированных результатов должно стимулироваться заблаговременно установленным соотношениям между действием и вознаграждением за это действие. Это предполагает наличие у органа управления учреждением набора благ, способных удовлетворить сегодня и сейчас потребности медработника, вознаградить его за успешное выполнение своих функций - достижение результата.

Условием выполнения функций медицинским персоналом является их парное взаимодействие: врач - медсестра, медсестра - санитарка, представляющих два лица, находящихся и действующих вместе, объединенных общим действием. Одно лицо из них принимает решение, второе - его исполняет. Средством и посредником уравнивания их отношений является результат совместного воздействия на состояние здоровье пациента. Таким образом, вертикально-горизонтальное управление представляет собой три "этажа", через которые проходит созданная руководителем информация о принятом им решении (естественно, обратное сообщение проходит этот же путь). Отсюда следует, что одними указаниями и распоряжениями управлять эффективно учреждением недостаточно. Чтобы осуществить прямое воздействие на любую систему или ее часть, необходимо принять решение, организовать действия для исполнения, проконтролировать результаты этих действий (причем не только медицинские, но и финансовые), оценить достигнутые результаты с точки зрения их соответствия целям учреждения и принять новое решение - как поступить дальше! Именно разработка контроля и оценки достигнутых результатов является средством организации надлежащей обратной связи, меняющей систему управления учреждением на целевое, которое в самом деле позволяет управлять учреждением. Более того, потребность в управлении как раз и возникает из-за отклонения реальности от желаемых параметров (показателей) в достижении поставленных целей. Принятое новое решение замыкает круг управления, и учреждение движется к цели, уже зная, насколько четко будет реализовываться выбранное ранее стратегическое или тактическое решение.

Целевая форма управления учреждением - потребность современной модернизации здравоохранения. Усиление роли управления учреждением в проведении модернизации и выбор формы приоритета

Характерной тенденцией, проявляющейся еще со времени реформирования здравоохранения в 90-е гг. XX столетия, является неспособность части руководителей всех уровней эффективно выполнять принятые стратегические решения Правительства РФ. Подтверждением сказанному служит оценка результативности проведенной реформы 90-х гг. и ее последствий, которые заметны до настоящего времени: утвержденная Правительством РФ в конце 90-х гг. концепция развития здравоохранения реализована фрагментарно и не внесла существенных изменений в структурную перестройку здравоохранения. Ее реализация стала уделом отдельных регионов, разрабатывающих концепции реформирования местного здравоохранения в условиях ограниченных возможностей и ресурсов. Это, в свою очередь, не позволило ни узаконить формально правовую основу нормы функционирования системы здравоохранения, ни осуществлять социальный контроль государства за его деятельностью, ни сформировать новые технологии управления отраслью здравоохранения применительно к периоду перехода к рынку.

Состояние здравоохранения усугублялось и тем, что не были определены цели здравоохранения и модель ее экономики, не была разработана технология управления, соответствующая переходному периоду. Внедрение идеи медицинского страхования без изучения опыта ее применения в экономически сильных государствах также имеет свои недостатки и порождает многочисленные проблемы.

Оценка реализации здравоохранением основных его функций:

1. Оценка реализации функции включает в себя рейтинговую оценку состояния здравоохранения на начало 2008 г. (рис. 1).

2. Оценка здоровья населения как судьбы человека в период реформ (рис. 2).

Демографические показатели на момент окончания реформы: смертность по стране значительно превышает рождаемость и составляет в 1998 г. 13,6 на 1000 населения, тогда как рождаемость - 8,8. Аналогичная картина и в 1999 г., когда смертность составила 14,7, а рождаемость - 8,4. Заболеваемость туберкулезом среди населения практически достигла уровня эпидемии. Получило распространение по стране и инфицирование СПИДом, случаи которого были зарегистрированы в 80 из 87 регионов страны.

Оценка состояния здравоохранения медицинской общественностью

По материалам VI Всероссийского Пироговского съезда (доклад президента Российской медицинской ассоциации 6.06-9.06.2001 г.): "В результате десятилетнего реформирования отрасли она малоуправляема как по вертикали, так и по горизонтали; в нее встроены противоречивые по своей сути страховые и бюджетные способы финансирования, и это вызывает дезинтеграцию и деструкцию составных частей российского здравоохранения. Сотни тысяч медицинских работников оказались во многих регионах в категории граждан, находящихся за чертой бедности".

В дополнение к этому в настоящее время острее, чем когда-либо, возникает проблема отношений участников производств и потребления медицинских услуг.

Это связано с неоптимальным состоянием правоотношений, отсутствием соответствующих регуляторов между рациональным использованием ресурсов и получением результата. Последний, к сожалению, пока не нашел своего статусного определения. Естественно, все это должно опираться на должную норму функциональных характеристик медуслуги и ее результата, выступающих как эталон - образец их меры, позволяющих уравновесить отношения участников, не равных по своему статусу: врач - пациент, врач - администрация, администрация - учреждение, органы власти - органы управления. Отсутствие данных норм реально ощущается в повседневной работе учреждений здравоохранения. Наблюдается значительное несоответствие между декларируемыми целями (задачами, направлениями) и нормативным закреплением финансовых ресурсов в системе ОМС, приводящих к разрыву между фактическими доходами и фактическими расходами учреждения, что явилось следствием технической и кадровой деградации, низкой платежеспособности учреждения и невозможности полноценного развития.

В настоящее время налицо существование проблемы определения единицы измерения, количественно характеризующей качественные признаки оказываемых медицинских услуг в учреждении и их результат (продукцию). В то же время характеристики, устанавливаемые в натуральных показателях, позволяют точно определить получателя услуги, ее объем и качество, производить объективный расчет стоимости. При этом появляется реальная возможность оценивать результативность и эффективность, а также осуществлять контроль и оценку качества.

Нерешенность этой проблемы приводит к неопределенности в осуществлении как физической (материально-технической), так и интенсификационной (результативности, эффективности) модернизации, поскольку в системе здравоохранения не разработан и статусно не закреплен функциональный результат медицинской услуги, выполняющий функцию посредника в отношениях участников. Этот же результат является ключевым элементом (основанием) обоснования медицинской деятельности и понесенных расходов, устанавливающим единство в понимании того, что любая реформа, модернизация отрасли осуществляется не ради самого здравоохранения, а направлена на людей, нуждающихся в восстановлении здоровья. Из этого следует, что проводимая синхронно модернизация отрасли должна служить прежде всего людям, а не наоборот!

Осуществляемая в настоящее время модернизация отрасли здравоохранения, инициируемая органами государственной власти, основана на комплексе (наборе) целевых программ, посредством которых с учетом выделяемых ресурсов определяются ее функциональные параметры. Этот комплекс представляет собой не что иное, как программно-целевой метод управления процессом модернизации, конечным результатом которой является повышение результативности и эффективности деятельности системы здравоохранения.

Однако, по нашему мнению, в настоящее время в исполнительных органах, осуществляющих практическую реализацию мероприятий по модернизации и использующих ее результаты в своей деятельности, - учреждениях системы недостаточно внимания уделяется разработке и внедрению целевого управления. Между тем целевое управление является неотъемлемой составной частью государственного управления процессом модернизации, образующих в своей совокупности единую вертикаль управления процессом модернизации, основанную на единых функциональных параметрах привлекаемых ресурсов.

Исходя из вышеизложенного, приоритетным началом модернизации отрасли должно стать усовершенствование системы управления в учреждении, являющемся структурным элементом нижнего уровня иерархии системы, именно тем "рабочим местом", в котором производятся массовые услуги, принимающим на себя обязательства и ответственность их предоставления за счет имеющихся собственных ресурсов. Учреждение участвует в экономической деятельности и операциях с другими структурными единицами от собственного имени. При этом мы считаем необходимым подчеркнуть, что модернизация управления учреждения есть усовершенствование, так как все новое возникает на основе старого. Некоторые авторы в публикуемых ими материалах заявляют о необходимости изменения системы управления учреждениями как несоответствующей рыночным условиям. При этом доводы авторов ограничиваются лишь внешней стороной необходимости - замены старого управления на новое, в то время как реальное состояние здравоохранения таково, что его качественная определенность, подтверждаемая самим фактом модернизации, говорит о преждевременности полной замены существующего управления. Это означает, что в здравоохранении имеется реальная необходимость внесения изменений в существующую систему организации управления с элементами, выполняющими четко определенную роль, которые бы позволили реализовать цели и задачи модернизации. При этом ставка должна быть сделана не на "приобретение" готового продукта формы управления из-за рубежа, а на ставку "освоения" - овладевания, инновационной разработки и внедрения, пользования целевыми методами управления, направленными на долговременные качественные изменения деятельности учреждения. Ключевая идея этих методов оценки состоит в измерении результатов и эффективности труда, в чем она совпадает с идеями модернизации системы здравоохранения - повышения результативности и эффективности оказываемых медицинских услуг. Одним из представителей этих методов является целевой метод управления "затратами", в контексте обозначающий "объем - затраты - качество - поставка" и относящийся к корректному управлению различными ресурсами, ведущему к устранению всех видов потерь таким способом, что совокупные расходы снижаются. Основой этого метода является производительность труда - показатель эффективности производительной деятельности медработников в течение установленного промежутка времени. Производительность достигается не только за счет производительности человеческого ресурса - живого труда, но и посредством эффективного применения овеществленного труда (мат.-тех. ресурса), который с позиции общества является живым трудом, функционирующим на предшествующих этапах. При этом рост производительности труда выражается в том, что доля живого труда при изготовлении единицы продукции (результата) процесса уменьшается, а доля овеществленного труда увеличивается, но при этом общая сумма затраченного труда уменьшается. Разработка и внедрение новых элементов целевого управления направлена прежде всего на преодоление несовершенства в управлении человеческим ресурсом, являющимся "ресурсом развития", на изыскание способа повышения результативности и эффективности системы здравоохранения при существующем ограничении ресурсов и др.

Целевое управление деятельностью учреждением - ресурс долговременных качественных сдвигов в результативности и эффективности деятельности

Не вникая в серьезные научные дискуссии определения понятия "управление" и не претендуя на разработку нового понятия или революционного изменения его содержания, уточним его прежде всего применительно к пониманию целевого управления. В исследовательской литературе существует широкий диапазон определений понятия "управление". Но при всем их многообразии в каждом из них устойчиво существует нечто общее, а именно наличие целей и путей его достижения. Управление, будучи общественным отношением, всегда является нам лишь при наличии взаимосвязи субъекта и объекта, когда осуществляется процесс навязывания воли в виде побуждения или принуждения, от самой тактичной формы до открытого навязывания. Источником (началом) этой связи является власть - возможность и способность оказывать влияние на поведение других людей или групп посредством либо воли, либо авторитета, либо прав и т.д. Применительно к управлению этим средством является "организация власти" - это организованный порядок отношений между руководителем и подчиненным, который предполагает обязательное выполнение подчиненным воли руководителя, обусловленной наличием у него прав и возможностей побуждать и принуждать. Обладание этой властью - это еще и возможность влияния на подчиненных путем удовлетворения их потребностей и интересов. Власть в организации эффективна, если потребности и интересы исполнителей, на которых, собственно, и основано влияние, крайне значимы для исполнителя. Исполнитель рассматривает руководителя как того, кто позволяет ему реализовать его личные потребности и интересы, при этом он должен быть уверен, что выполнение задания, соотнесенное с результатом его работы, приведет к реализации его потребности. Власть в организации - необходимое средство, способ реализации функций предназначения учреждения. Независимо от природы власти право управлять реализуется в форме распоряжений, приказов, убеждений, принуждения и поощрения и основывается на документах. Работа с документами является средством осуществления распорядительных действий руководителя и отдельных должностных лиц и лежит в основе их административной деятельности. Теория и практика повышения эффективного организационного обеспечения документами управления способствует совершенствованию управленческой деятельности, поскольку именно документ является объектом труда в системе управления. В зависимости от того, на чем основана власть, выделяют различные ее типы, мы же для наших целей рассмотрим лишь ее организационную основу, структура которой представляет: власть принятия решения, власть вознаграждения и принуждения, власть над ресурсами, связи и экспертную власть. Инструментами власти являются информационные ресурсы, возможность удовлетворять потребности группы. Поэтому управленческий труд представляет собой вид трудовой деятельности по выполнению функции управления в учреждении, назначением которого является обеспечение целенаправленной и скоординированной деятельности персонала по решению задач и целей, стоящих перед учреждением в условиях модернизации.

Иными словами, необходимо преобразование потребности и интересов медицинских работников при оказании медицинской помощи (услуг) в конкретные действия, и не просто в действия, а эффективные действия в достижении результата. Хороший руководитель отличается от плохого именно тем, что способен согласовывать противоречивые интересы:

- собственника учреждения, цель которого максимальное достижение результата медицинской помощи (услуг) при минимальных расходах финансовых средств;

- медицинских работников, цель которых - удовлетворение максимально личного благосостояния от выполняемой работы (должности), причем в ближайшей перспективе;

- руководителей, которым нужны резервы для управленческого маневра, что противоречит требованиям об интенсивности использования ресурсов и т.д.

Особенности функционирования учреждения таковы, что если интересы не превращаются в действие, то появляется только имитация этой деятельности. Именно для решения вышеизложенных задач и призваны методы управления по целям - один из видов управленческой деятельности, предусматривающий упреждение, предвидение возможных результатов деятельности и планирование их достижения. Ключевая идея этого метода - в измерении результатов и эффективности труда сотрудников, при которой устанавливается личный вклад в достижение результата. В общем случае этот метод может быть реализован тремя способами:

- простое целевое управление, предусматривающее постановку руководителем только сроков и конечной цели управления без разработки механизма ее достижения. При этом цель может быть достигнута в предусмотренные сроки или раньше, а может и не быть достигнута. Простое целевое управление дает широкий простор для инициатив, но достижение цели не гарантируется;

- программно-целевое управление предусматривает постановку руководителем цели управления и механизма ее реализации, сроков и состояния промежуточных состояний процесса. При этом цель будет достигнута в предусмотренные сроки;

- регламентное управление предусматривает разработку руководителем конечной цели управления и ограничений по параметрам, в целом представляющих собой организационный метод управления, служащий для установления границ рамок деятельности, результатом которых является разработка и установление регламента. С помощью регламента определяется порядок деятельности органов власти и учреждения. Регламент управления проявляется в статике и динамике. Регламент в статике определяет статус звеньев в системе управления, цели и задачи каждого звена, взаимодействия с другими звеньями и выражается в форме уставов, положений и т.д. Регламент в динамике определяет протекание процессов во времени, использование рабочего времени и выражается в форме технологического регламента, регламента совещания, регламента выполнения функций, процедур выполнения, распорядка рабочего дня для руководителей и должностных лиц, работников отделений и т.д. Применение этого метода гарантирует обязательность достижения цели, но требует тщательной разработки сроков и способов ее достижения.

Из вышеизложенного контекста можно сделать вывод о том, что в завершающем звене всей системы управления процессом модернизации - учреждении, ключевым элементом реализации программ являются не здания, оборудование и т.д., а медицинский персонал, так как учреждение создается людьми и люди реализуют его цели и задачи, и их эффективная деятельность основывается на взаимоотношениях друг с другом. Поэтому целевая программа модернизации учреждения должна строиться с учетом приоритета такого фактора, как человеческий ресурс. Задачей этой программы является объединение медицинского персонала, работающего в учреждении, в долгосрочной перспективе. Результатом этого объединения станут перемены в учреждении, направленные на удовлетворение потребности пациентов, а также (забегая вперед) на достижение сбалансированных показателей, удовлетворяющих всех участников организации медицинской помощи, выступающих как средство регулирования отношения и осуществления обмена. При этом каждое учреждение должно самостоятельно, опираясь на свои экономические, финансовые возможности и состояние других ресурсов учреждения, разрабатывать проекты конкретных программ модернизации учреждения. Именно разработка проектов позволит заказчику иметь четкое представление, что он будет иметь в результате выполнения проекта исполнителем, что ему необходимо осуществить для развития того или иного ресурса и какие преимущества он будет от этого иметь.

Организационное проектирование системы управления персоналом учреждения. Организационное стимулирование персонала учреждения по достижению качественных результатов

С учетом относительного благополучия в системе здравоохранения и его модернизации в настоящее время существует настоятельная необходимость организации эффективного управления человеческими ресурсами с проведением необходимых структурных преобразований в учреждениях, применением новых форм оплаты труда и решение социальных вопросов работников.

Залогом успешного решения изложенных задач должно служить грамотное применение основного закона управления - закона согласования интересов. Интересы - осознанная потребность человека, представляющая собой движущую силу деятельности людей, определяющую их старательность и предприимчивость при реализации своих потребностей в должности поставленных задач.

Поскольку потребности имеют устойчивую тенденцию к росту, то и интересы как своеобразный двигатель экономики представляют собой постоянный источник совершенствования и поступательного развития производства, фактор бесперебойной и эффективной работы личности для своего блага и соответственно блага учреждения.

Для решения вышеизложенных задач в учреждении необходимо стимулировать разработку и введение контрактной системы найма на работу и оплаты труда, которая должна содержать комплекс мер, учитывающий все аспекты прямого и косвенного стимулирования заинтересованности каждого работника в положительных результатах хозяйственной деятельности учреждения, прямой заинтересованности учреждения в моральном и материальном благополучии каждого работника, от чего зависит благополучие учреждения в целом.

В рамках персональной контрактной системы легко отследить конкретную взаимосвязь объединения интересов личности, трудового коллектива и учреждения как объекта производства.

Система оплаты труда по контракту предусматривает прямую зависимость величины итогового вознаграждения за труд от результатов хозяйственной деятельности учреждения с учетом:

- государственной гарантии минимального уровня оплаты труда работника с учетом квалификации работника и стажа работы при условии безоговорочного соблюдения норм рабочего времени и выполнения объема работ (норм нагрузки), предусмотренных действующим законодательством;

- профессионального мастерства и уровня личной заинтересованности в проявлении творческого подхода к выполняемым работам;

- степени дополнительной производственной нагрузки и напряженности труда;

- потенциальной эффективности личного вклада работника в экономические результаты деятельности учреждения, если результаты положительны и учреждение заработало достаточное количество средств в фонд заработной платы;

- достижения максимальной эффективности деятельности каждого отдельного работника и учреждения в целом, полного объединения личных и коллективных интересов (премиальное вознаграждение по итогам работы за определенный временной промежуток).

В качестве фактора, косвенно стимулирующего интерес работника, в контрактную систему целесообразно вводить систему дополнительных льгот. Однако каждый работник должен понимать, что и дополнительные льготы прямо зависят от экономического благополучия учреждения. В условиях рыночной экономики каждое действие имеет цену, и для возможности предоставления дополнительных льгот учреждению сначала необходимо заработать средства на эти цели и сформировать фонд материального поощрения и социального развития.

Это и является основной целью, преследуемой администрацией при реализации "Персональной контрактной системы найма на работу и оплаты труда в учреждении" при всех последующих нововведениях и изменениях в организации структуры учреждения и взаимоотношений персонала.

Метод организационного проектирования оптимизации типовых процессов связей (отношений) в учреждении - разработка и внедрение стандартов качества медицинской помощи (услуг)

Для решения значимых проблем процесса модернизации в учреждении необходим иной подход к управлению, основанный на накопленном опыте целевого управления: выполнение план-задания в системе ОМС, реализация национального проекта "Здоровье", отдельных локальных программ и т.д. Смысл его в том, что нет необходимости радикально менять созданную систему управления деятельностью учреждения, а следует провести ее оптимизацию, т.е. внести некоторые изменения в содержание функций управления, элементов организационной структуры и структур взаимодействия. Настало время для однозначного решения вопроса о создании вертикали управления учреждением, которое должно стать не командно-административным, а основанным на взаимоувязанном комплексе управленческих решений, т.е. необходимо создать нормально функционирующую нормативно-правовую базу, регулирующую деятельность, с контролем обслуживания финансовых средств. Поэтому первым ключевым шагом должно быть четкое и определенное формирование норм производства и предоставления медицинских услуг, интегральным основным свойством которых должно быть качество, так как качество является одной из основных категорий, определяющих образ жизни и трудовое поведение человека и характеризующих все стороны любой деятельности. При этом объектом измерения и оценки этого свойства может быть деятельность, или процесс, или его результат (продукция), организация в целом. Образуемые в этом контексте виды качества предстают как:

- качество самих процессов, качество результата медпомощи (услуги),

- качество системы или организации деятельности учреждения в целом.

Естественно, что хорошее качество результата деятельности может быть достигнуто только при хорошем качестве процесса, который, в свою очередь, определяется содержанием: обеспеченностью материально-техническими, медикаментозными, информационными, финансовыми ресурсами. В то же время хорошее качество процесса возможно только при условии качественно функционирующей всей системы учреждения. Для внедрения в систему качества в учреждении необходима разработка соответствующих стандартов, закрепленных в стандартах показателей результативности и эффективности оказанной медицинской помощи (услуги), что образует ее интегральные качества, критерии (признаки) которого приобретают статусное право специального регулирования отношений. Этим обеспечивается социальный контроль государства за деятельностью здравоохранения. В то же время стандарты качества являются организационно-правовой конструкцией балансов интересов всех участников процессов организации, обеспечения и оказания медпомощи. В настоящее время имеются все правовые предпосылки для разработки и установления норм функционирования здравоохранения на признаках качества медицинских услуг, по которым определяется их различие. Так, гражданское законодательство обязывает продавца передавать покупателю товар надлежащего качества, соответствующего образцу или описанию. Это корреспондирует с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, устанавливающими полномочия государственных органов, органов субъектов и органов муниципальных образований по регулированию отношений в области качества предоставления медпомощи населению. Таким образом, разработка и внедрение стандартов качества ключевых процессов оказываемой в учреждении медпомощи и оценки их результативности становятся систематизирующей основой для оптимизации типовых процессов деятельности.

Эта проблема решается с формированием реально действующей системы распределительных отношений в учреждении, основанных на взаимном обмене результатами медико-экономической деятельности учреждения, которые немыслимы без измерения и оценки, ибо образуют прямую и обратную взаимозависимую связь отношений всех участников производства и потребления медуслуг. При этом распределительные отношения представляют собой объективную разновидность типовых связей (отношений), существующих как внутри учреждения, так и за его пределами, так как соотношение параметров (показателей) является формообразующей единицей медицинской услуги и является средством осуществления обмена в системе здравоохранения. При этом параметры качества выполняют в рыночных условиях важнейшую функцию, обеспечивающую соблюдение принципа равенства (эквивалентности), меры труда и меры потребления.

Решение этих задач позволит обеспечить новое качество экономического роста по следующим структурным направлениям:

- социально-результативное,

- ресурсосберегающее,

- наукоемкое,

позволяющим: обеспечить воспроизводство экономики, сокращение издержек и повышение качества медицинских услуг, т.е. экономики, которая соединяет наращивание медицинских услуг со снижением издержек, снижение издержек с повышением качества, а повышение качества - с приростом объема медицинских услуг, соединяя в конечном счете потребительскую стоимость со стоимостью медицинских услуг. Все это в совокупности составит единую результативную, эффективную систему учреждения, что и является целью модернизации.

Об эффективности целевого метода управления свидетельствует опыт его применения в МБУЗ "Городская клиническая больница N 3" городского округа города Волжского Волгоградской области на основе разработанного нами и запатентованного "Способа измерения производительности процесса оказания медицинских услуг" (патент N 2313285, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений РФ 27.12.2007 г.).

Сущность запатентованного изобретения заключается в том, что способ измерения производительности процесса оказания медицинской услуги включает в себя комплексную оценку объективных и субъективных показателей на основе тестовой системы с определением уровня допустимых отклонений от эталонной величины как высшей степени удовлетворенности непосредственных участников процесса оказания медицинской помощи: потребителя (пациента), производителя (врача), поставщика (администратора) - достигнутым результатом в установленное время. Это позволяет получить количественную оценку качества медицинской услуги, а следовательно, и возможность ее использования как средства регулирования отношений в системе оказания медицинских услуг.

Внедрение способа измерения производительности процесса оказания медицинских услуг в деятельность МБУЗ "Городская клиническая больница N 3" городского округа города Волжского Волгоградской области позволило:

1) усовершенствовать стандарты в системе обеспечения качества (СОК-СТ) в области преобразовательных процессов медицинской деятельности (СОК-СТ-001-01-04) и оценки качества медицинских услуг (СОК-СТ-002-01-04);

2) внести коррективы, повышающие социально значимые и экономические показатели, в Положение о контрактной системе найма на работу и оплаты труда и Положение о предоставлении платных медицинских услуг населению в МБУЗ "Городская клиническая больница N 3";

3) сформулировать концепцию развития системы муниципального здравоохранения города Волжский, позволившую значительно улучшить материально-техническую базу здравоохранения и повысить качество обслуживания населения за счет средств строительства и ввода в эксплуатацию кардиологического корпуса МБУЗ "Городская клиническая больница N 3", комплекса зданий МБУЗ "Клиническая станция скорой медицинской помощи" и детской поликлиники с соответствующим оснащением современным оборудованием.

Внедрение стандартов в деятельность учреждения позволило:

1) в кратчайшие сроки привести в соответствие с обновленной законодательной базой виды деятельности учреждения, осуществляемые на возмездной основе и являющиеся дополнительным источником финансирования, что способствовало повышению заработной платы медицинских работников и приобретению медицинского оборудования;

2) сформировать механизм развития учреждения на основе собственного инвестирования производства.

Кроме того, основные элементы изобретения применены при разработке и утверждении стандартов качества предоставления муниципальных услуг городского округа города Волжский Волгоградской области.

Вышесказанное позволяет заключить, что внедрение способа производительности процесса оказания медицинской услуги, не имеющее отечественных и зарубежных аналогов (о чем свидетельствует патент), имеет несомненный социально значимый и экономический эффекты, а также перспективы расширения масштабов реализации с муниципального на федеральный уровень.

В то же время стандартизированная оценка качества медицинской услуги, выступающая как их норма, является своеобразной формой защиты для наиболее уязвимых участников договорных, экономических отношений - пациентов, медработников и самого учреждения - перед заказчиками услуг в лице государственных, региональных, муниципальных органов. В целом данная разработка представляла собой результативную модель минимальной приоритетной конкретизации решения проблем методом проектирования, который в настоящее время демонстрируется и на государственном уровне: целевым строительством в регионах кардиоцентров, приобретением и поставкой современного медицинского оборудования, введением новой формы оплаты труда и т.д. Именно минимальная конкретизация при решении проблем дает четыре преимущества модернизации, а именно: определение направления целевого характера решения проблемы, границы - рамки времени, финансовые ресурсы для ее реализации, предполагаемые цели достижения. Минимальная конкретизация на уровне учреждения позволяет сосредоточиться на разработке следующих проектов:

- стандартов качества оказываемых услуг населению, доступности организации медицинской помощи, отвечающих требованиям пациентов, эффективности оценки с участием пациента, выступающих как эффективное средство контроля;

- экономического стимулирования труда медицинских работников за достигнутые результаты, служащие внутренней мотивацией, которая может помочь сотням тысяч медработников принять участие в решении громадной задачи преобразования системы здравоохранения, в повышении его результативности и эффективности.

В то же время утвержденный компетентным органом проект целевой программы, обеспеченной ресурсами, позволяет руководителю учреждения действительно действовать, т.е. управлять, находить новое, порой нетрадиционное решение для достижения целей. Именно этому национальные системы здравоохранения многих стран придают огромное значение, в том числе воспитанию и формированию руководителей, которые смогут работать иначе, нежели то, что от них всегда традиционно ожидалось.

Д.А. Шипунов,

д-р мед. наук, профессор,

главный врач МБУЗ "Городская клиническая больница N 3",

г. Волжский, Волгоградская область

В.А. Данилов,

канд. мед. наук,

главный врач МБУЗ "Клиническая станция скорой медицинской помощи",

г. Волжский, Волгоградская область

В.Ф. Задорин,

менеджер МБУЗ "Городская клиническая больница N 3",

г. Волжский, Волгоградская область,

заслуженный врач РФ

В.В. Задорин,

канд. филос. наук,

доцент Волгоградской академии государственной службы,

г. Волгоград

"Главврач", N 2, февраль 2012 г.