Иванов И.С. Технико-юридические аспекты страхования профессиональной (гражданской) ответственности субъектов медицинской деятельности. - Специально для системы ГАРАНТ, 2012 г.

Технико-юридические аспекты страхования профессиональной (гражданской) ответственности субъектов медицинской деятельности

Теме страхования ответственности врачей сегодня уделяется большое внимание. К ней обращаются государственные органы, страховщики, ученые-медики, юристы. В ходе полемики высказано много интересных идей и предложений, вплоть до абсурдных, вроде той, что количество врачебных ошибок можно снизить, "если ввести обязательное страхование врачебной ошибки". И пока страна с нетерпением ждет принятия федерального закона, благодаря которому страхование такого рода станет обязательным, страховщики предлагают медицинским организациям и частнопрактикующим врачам страховаться добровольно. Однако следует учитывать специфику подобного рода предложений. Названия любых страховых продуктов подбираются таким образом, чтобы привлекать клиентов. Юридический анализ многих правил добровольного страхования (в т.ч. не связанных с медицинской деятельностью) позволяет убедиться в том, что под многообещающими заголовками скрывается лишь малая часть того, на что можно было бы рассчитывать.

В России известно два страхования профессиональной ответственности субъектов медицинской деятельности - добровольное и обязательное. Первое предлагается страховщиками уже более десяти лет, второе живет пока только в проектах.

Любое страхование, востребованное рынком, появляется благодаря проблеме (убыткам), которая может возникнуть у потенциального страхователя или застрахованного лица. Добровольный или обязательный характер страхования влияет на возможность страховщиков спланировать примерный объем поступлений и выплат, однако не меняет сути проблемы, решение которой продается клиенту.

В основе страхования профессиональной ответственности субъектов медицинской деятельности в самом общем виде лежит попытка решить проблему компенсации вреда, причиненного потерпевшему неправильными действиями или бездействием медицинского учреждения или отдельно взятого медицинского работника.

Страховые продукты, продаваемые страховщиками и проектируемые государственными органами, признают необходимость страхования профессиональной ответственности медиков, однако условия страхования формулируются по-разному. Это касается широкого спектра вопросов, отвечая на которые, можно понять, что за услуга предлагается клиенту.

Зададим главные:

1. Ответственность каких лиц должна покрываться страхованием?

2. Какие виды вреда должны возмещаться страховщиками?

3. Следствием какого деяния должен быть возмещаемый вред?

4. Какие документы необходимы для принятия решения о страховой выплате?

Освещение указанных аспектов позволяет увидеть, насколько полезен (или бесполезен) тот или иной страховой продукт. Зная точные ответы на поставленные вопросы, клиент может решать, а нужно ли ему такое страхование.

Врачебная ошибка: от причин к пониманию

Идея страхования профессиональной ответственности субъектов медицинской деятельности выросла на проблеме врачебных ошибок. Исследователи пишут, что каждый третий диагноз ставится отечественными врачами неверно, а по неофициальным данным, просчеты медиков убивают больше россиян, чем ДТП.

Почему это происходит? Причины врачебных ошибок в последние годы вызывают неугасающий интерес, и прежде всего у специалистов от медицины. Опираясь на результаты, полученные такими авторами как Г.Б. Арутюнян, М.О. Гребенюк, Н.А. Михеева, Д.В. Тягунов, Т.В. Шепель, позволительно утверждать, что врачебные ошибки обусловлены недостаточной профессиональной подготовкой и условиями труда врачей, уровнем развития медицинской науки (например, в психиатрии), недооценкой объективных и субъективных препятствий на различных этапах оказания медицинской помощи.

К ошибке может привести недостаточное клинико-лабораторное обследование пациента, пренебрежение сведениями о наличии у пациента сопутствующей соматической патологии, отсутствие четкого плана лечения или несоответствие терапии клиническим рекомендациям или протоколам ведения больных, отсутствие четкого плана реабилитации.

Однако для целей страхования профессиональной ответственности важно не столько понимание причин, сколько юридическая квалификация самой ошибки.

В самом общем виде под ошибкой понимают неправильность в действиях и мыслях.

Если рассматривать ее как нечто объективное, то ошибкой следует признавать неправильное действие или бездействие субъекта либо наступившие негативные последствия. С внешней стороны именно вредные последствия делают ошибку опасной. Не случайно в работах по уголовному праву отмечается, что "криминализировать сам факт допущения врачебной ошибки без установления вредоносных последствий для пациента невозможно".

Если же оставаться в рамках внутреннего психического отношения субъекта к своим поступкам, то ошибку нужно рассматривать исключительно как явление мыслительного процесса, неправильное решение, побудившее лицо к неправильным действиям.

В условиях добровольного страхования профессиональной ответственности субъектов медицинской деятельности (использовались произвольно отобранные правила четырех страховщиков, принятые с 1998-го по 2007-й год) врачебная ошибка занимает центральное место, хотя и не всегда исчерпывает собой возможные разновидности страхового случая.

Страховщиками врачебная ошибка трактуется либо как непреднамеренные действия, в которых отсутствуют признаки грубой неосторожности, либо как причина определенных действий - в определении диагноза заболевания, проведении курса лечения, выписке рецептов на применение лекарственных веществ и т.п.

В первом случае налицо объективное, во втором - субъективное понимание ошибки.

Объективный подход развязывает руки, т.к. позволяет называть ошибкой любое неправильное действие, повлекшее вредные последствия, совершенное с любой формой вины, а равно и невиновное. При таком подходе теряется всякий смысл использования данного понятия в тексте правил или договора страхования.

Субъективное понимание ошибки, вероятно, предполагает, что лицо, принимая неправильное решение, действует без умысла на причинение вреда. Однако и в этом случае у понятия отсутствует уникальное юридическое содержание, ведь с субъективной стороны любое деяние классифицируется или как совершенное умышленно, или по неосторожности, или же вовсе без вины.

Следовательно, понятие ошибки, позволяющее дать методическую или социальную оценку того или иного решения, действия или результата, не может использоваться для окончательной юридической квалификации поведения лица.

В отличие от страховых компаний, законодатели, похоже, учитывали данную особенность. Слово "ошибка" вообще не употребляется в проекте Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности юридических и физических лиц, оказывающих медицинские услуги на территории Российской Федерации" (разработан в 2002 году Законодательным Собранием Пермской области, помещен в архив Государственной Думы РФ, далее - Законопроект 2002 года). Вместе с тем авторы проекта предлагали принять в качестве акта федерального законодательства "Классификатор врачебных ошибок".

Только один раз в контексте "ошибка как следствие добросовестного заблуждения" это слово упоминается в проекте Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами" (разработан в 2010 году Министерством здравоохранения и социального развития РФ, далее - Законопроект 2010 года). Страховой случай определен с помощью другого понятия "дефект оказания медицинской помощи", под которым понимается допущенное медицинской организацией нарушение качества или безопасности оказываемой медицинской услуги, а равно иной ее недостаток, независимо от вины такой медицинской организации и ее работников.

Таким образом, понятие "ошибка", характеризующее то или иное решение или действие субъекта медицинской деятельности как неправильное, вполне допустимо при описании обстоятельств страхового события. Однако, показывая тот или иной факт, оно не позволяет конкретно передать его юридическую квалификацию. Об этом прямо свидетельствуют меняющиеся контексты использования данного понятия, а также сопровождающие его уточнения и оговорки.

Объект страхования, Страхователь, Застрахованный, Выгодоприобретатель и страховой случай

Осмелимся предположить, что термин "профессиональная ответственность" если и не придумали, то, во всяком случае, охотно используют не юристы, а именно страховщики, желая, чтобы клиенты быстрее заметили разработанный ими продукт.

Если исходить из того, что профессиональной ответственностью называют ответственность, к которой могут быть привлечены представители определенной профессии (в нашем случае субъекты медицинской деятельности), то к ней следует относить все известные виды юридической ответственности, начиная с гражданской и заканчивая уголовной.

Но поскольку объектом добровольного и обязательного страхования профессиональной ответственности субъектов медицинской деятельности, как следует из правил страховщиков и законопроектов, являются имущественные интересы и во всех случаях говорится о возмещении вреда, гораздо логичнее называть застрахованную ответственность гражданской.

Следовательно, маркетинговый термин "профессиональная ответственность" в меньшей степени отражает действительное содержание условий страхования, нежели истинно правовой "гражданская ответственность".

Лица, интересы которых могут быть застрахованы, обозначаются компаниями по-разному: в одних правилах это страхователь (застрахованное лицо), в других только физическое застрахованное лицо, в третьих - только страхователь. Это видно даже из названий правил, звучащих как правила страхования профессиональной ответственности "медицинских работников", "медицинской деятельности", "врачей". В названиях законопроектов фигурируют медицинские организации.

Вот почему в заголовок настоящей статьи помещено всеохватывающее понятие "субъекты медицинской деятельности", а не более узкие понятия "врачи" или "медицинские работники", относящиеся только к физическим лицам.

Нет единства и в обозначении предполагаемых получателей страхового возмещения, это могут быть как "третьи", "другие" лица, а могут только физические, здоровью которых причинен вред.

В законопроектах на этот счет различий нет: на стороне страхователя выступает медицинская организация либо частнопрактикующий врач, на стороне выгодоприобретателя - потерпевший.

Момент наступления страхового случая в правилах не совпадает, таковым признается:

- причинение вреда жизни, здоровью пациентов.

- возникновение обязанности страхователя по возмещению причиненного вреда,

- предъявление требований о возмещении вреда,

- наступление ответственности страхователя или застрахованного по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда.

Законопроект 2002 года предусматривает, что обязательное страхование осуществляется на случай предъявления юридическому или физическому лицу, оказывающему медицинские услуги (страхователю), заявленных в соответствии с нормами гражданского законодательства Российской Федерации претензий о причинении вреда жизни или здоровью пациента.

Вместе с тем определяет страховой случай как событие, предусмотренное договором обязательного страхования, при наступлении которого причинен ущерб здоровью пациента, влекущее за собой обязанность страховщика выплатить страховое возмещение (обеспечение).

Законопроект 2010 года связывает страховой случай с наступлением гражданской ответственности медицинской организации за причинение вреда жизни или здоровью потерпевшего (потерпевших) при оказании медицинской помощи.

Вряд ли можно согласиться с теми, кто рассматривает в качестве страхового случая наступление ответственности. В силу статьи 931 ГК РФ наступление ответственности является страховым риском, угрозой, защиту от которой должно гарантировать любое страхование ответственности за причинение вреда. Если ответственность наступила, это значит, что имущественные интересы страхователя (застрахованного) уже пострадали.

Предъявление требований о возмещении вреда следует рассматривать как промежуточное процессуальное действие, производное от свершившегося события и воли заявителя, его так или иначе обоснованное мнение, но только не в качестве страхового случая. Предъявление требований (претензий), на наш взгляд, не вписывается в общепринятую трактовку страхового случая как внезапного и непредвиденного события.

Обязанность страхователя по возмещению причиненного вреда возникает в силу закона (ст. 1095 ГК) и также как предъявление требований (претензий) производно от свершившегося события.

Таким образом, единственная из вышеперечисленных позиций, в полной мере отвечающая фундаментальным характеристикам страхового случая - это причинение вреда жизни и здоровью пациента.

Исключения из страхования

Для того, чтобы лучше понять, какие случаи и виды вреда охватываются страхованием гражданской ответственности субъектов медицинской деятельности, важно отсечь все лишнее, то есть случаи, формально попадающие под определение, но в силу специальной оговорки не являющиеся страховыми.

В своих правилах страховщики акцентируют внимание на самых различных обстоятельствах, делая уклон в ту или иную сторону. Сгруппируем их следующим образом.

1. Обстоятельства, связанные с лицом, проводящим лечение пациента:

- ущерб причинен страхователем или его работниками в состоянии алкогольного, наркотического и токсического опьянения;

- страхователь или его работники бездействовали в случае необходимости оказания экстренной медицинской помощи;

- вред пациенту причинен в результате преднамеренных действий / в действиях застрахованного лица следственным органом или судом установлены признаки умышленного преступления;

2. Обстоятельства, связанные с местом, временем и обстановкой оказания медицинской помощи / причинения вреда:

- ущерб вызван действиями страхователя или его работников в зонах военных событий, районах экологических бедствий, гражданских волнений и забастовок, незаконных актов третьих лиц, незаконных действий и распоряжений военных и гражданских властей, во время ликвидации последствий аварий и катастроф, вследствие ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения, отключения электроэнергии, теплоснабжения, а также вследствие иных форс-мажорных обстоятельств;

- страхователь или его работники оказывали экстренную медицинскую помощь в нерабочее время и в неприспособленных для того условиях;

- бездействие страхователя или его работников обусловлено отсутствием необходимых лекарственных средств, приборов и инструмента;

- вред возник в результате эксплуатации страхователем любого вида транспорта.

3. Обстоятельства, связанные с личностью пациента (его поведением, состоянием здоровья и т.п.):

- профессиональные услуги предоставлены страхователем (застрахованным лицом) своему родственнику или другому члену семьи;

- пациент оказался работником страхователя;

- у выгодоприобретателя установлены злокачественные (онкологические) заболевания, заболевания сердечно-сосудистой системы, врожденные заболевания, родовые травмы и другие заболевания, не связанные с медицинскими манипуляциями застрахованного лица;

- вред причинен в результате умысла или грубой небрежности потерпевшего, невыполнения потерпевшим плана лечения и предписаний лечащего врача, использования потерпевшим лекарственных средств с просроченным периодом действия;

- самоубийство выгодоприобретателя, даже если оно было вызвано неправильно установленным диагнозом болезни, неизлечимой болезнью (как следствие профессионального упущения, ошибки застрахованного лица);

- когда в процессе лечения произошло или явилось следствием лечения осложнение при условии, что застрахованным лицом выгодоприобретателю был разъяснен риск возникновения такого осложнения и имеется письменная расписка о его уведомлении об этом;

- потерпевшее лицо после получения временной нетрудоспособности вернулось к активной трудовой деятельности (за исключением назначенного врачом реабилитационного режима работ) и, проработав не менее 3 месяцев, снова стало нетрудоспособным по причине перенесенного заболевания или связанного с ним лечения.

4. Обстоятельства, связанные с лицензированием и организацией лечебного процесса:

- ущерб возник как следствие нарушения страхователем требований и условий лицензирования деятельности, связанной с оказанием медицинской помощи;

- претензии или исковые требования возникли в связи с деятельностью страхователя (застрахованного лица) или его работника, не оговоренной в лицензии или квалификационном аттестате (дипломе);

- вред обусловлен неисполнением страхователем предписаний, выданных соответствующими органами надзора, по устранению нарушений порядка организации лечебного процесса, хранения лекарственных препаратов, эксплуатации медицинского оборудования, зданий, сооружений и инженерных коммуникаций;

- вред причинен в результате ошибок, недостатков или дефектов медицинского оборудования или лекарственных препаратов, которые были известны лицам, в пользу которых заключено страхование, или их представителям до наступления страхового случая;

- страхователь (работники страхователя) использовали в лечебном процессе донорскую кровь без сертификата установленного образца, а также лекарственные препараты с истекшим сроком годности;

- страхователь (работники страхователя) нарушили нормативные документы, устанавливающие порядок использования медицинского инструмента одноразового пользования, в частности вред стал следствием заражения крови, инфицирования вирусом иммунодефицита (ВИЧ) и т.п. при использовании страхователем (его работниками) шприцов не одноразового пользования;

- ответственность страхователя (работников страхователя) возникла вне обусловленных его профессиональных (должностных) обязанностей, например, медицинские услуги были оказаны частным или иным образом не в связи с трудовыми отношениями со страхователем.

5. Характер причинённых убытков (имущественных требований), а именно не возмещаются и не компенсируются:

- штрафы (неустойка, пени) и административные взыскания;

- моральный вред (если иное прямо не предусмотрено договором);

- упущенная выгода, косвенные убытки других лиц, подлежащие уплате страхователем.

Это так называемый сводный список, объединивший все исключения, встретившиеся нам в проанализированных правилах страхования. В действительности у каждой страховой компании свои подходы к формулированию исключений, единого принципа попросту не существует.

Законопроект 2002 года их вообще не предусматривает, а Законопроект 2010 года всего четыре:

а) вред причинен действиями или бездействием лиц, не являвшихся работниками медицинской организации;

б) причинен моральный вред или возникла обязанность по возмещению упущенной выгоды;

в) потерпевший умышленно причинил вред своему здоровью;

г) медицинская организация обязана возместить вред в части, превышающей размер ответственности, предусмотренный правилами главы 59 Гражданского кодекса Российской Федерации (в случае, если более высокий размер ответственности установлен федеральным законом или договором).

О значении вины

Правила добровольного страхования профессиональной ответственности субъектов медицинской деятельности, разработанные страховыми компаниями, в вопросах вины по-своему оригинальны. Например, вместо общепринятой категории умысла и вытекающей из нее квалификации деяния в качестве умышленного или неосторожного используется категория преднамеренности. Случаи такого "преднамеренного" причинения вреда, а также вызванные грубой неосторожностью страхователя могут быть признаны нестраховыми.

Выше было показано, что при добровольном страховании в число исключений попадает и ситуация, когда вред причинен в результате умышленного преступления.

Такие условия сильно ограничивают вероятность получения потерпевшим компенсации причиненного им вреда в форме страхового возмещения.

В силу статьи 1095 ГК РФ вред, причиненный вследствие недостатков услуги, подлежит возмещению независимо от вины исполнителя. Пожалуй, только Законопроект 2010 года приведен с нею в полное соответствие, поскольку признает дефектом оказания медицинской помощи нарушение качества или безопасности оказываемой медицинской услуги, а равно иной ее недостаток, независимо от вины такой медицинской организации и ее работников.

С юридической точки зрения, именно чрезмерность исключений и в первую очередь исключений, затрагивающих субъективную сторону страхового случая, делает договор добровольного страхования профессиональной ответственности субъектов медицинской деятельности непривлекательным для клиентов. Маркетинговые ходы, вроде эффектного названия продукта, положения не спасают.

Документ, подтверждающий наступление ответственности страховщика

Создатели правил и законопроектов и этот вопрос решают по-своему, но все исходят из того, что страховой случай должен быть подтвержден неким компетентным лицом. В этой роли может выступать:

- лечебно-профилактическое учреждение;

- специальная комиссия, например, Комиссия по расследованию страховых случаев при оказании медицинской помощи, создаваемая органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения;

- эксперт;

- орган социального обеспечения;

- следственный орган;

- суд.

Отдельные правила наряду с документами одного или нескольких из перечисленных субъектов, требуют представления претензии потерпевшего о возмещении вреда.

В отличие от правил, законопроекты вообще не требуют представления страховщику судебного решения. Когда Законодательное Собрание Пермской области в 2002 году направляло в Государственную Думу свой проект, оно обращало внимание нижней палаты на то, что при отсутствии данного вида страхования пострадавшие вынуждены в целях получения определенной законом компенсации годами судиться с причинителем вреда, затрачивая немалые суммы. Думается, отказ от судебных стадий продиктован заботой о потерпевших. Иное дело страховщики, правила и договоры которых не только не исключают, а порой делают выплату возможной только при наличии решения суда.

Перспективы

Проблема, которую призвано решить страхование гражданской ответственности субъектов медицинской деятельности, многолика. Отсутствие системы обязательного страхования в ситуации, когда судебные решения о взыскании в пользу пострадавших пациентов сумм компенсаций выносятся регулярно, и ответчики вынуждены "выкручиваться", снимая деньги для выплат по исполнительным листам с различных статей бюджета, может привести к самым печальным последствиям.

По всей видимости, должна быть создана такая система защиты прав пациентов и бюджетов медицинских организаций, которая, с одной стороны, не допустит потребительского экстремизма, когда механизмы страховой защиты будут использоваться пациентами для извлечения выгоды; но будет учитывать и другое важное обстоятельство: в споре о причинении вреда пациент противостоит корпорации медиков, в которой действуют свои неписаные законы, в том числе закон корпоративной солидарности.

Заслуживает внимания и проработки идея С.А. Баринова о необходимости введения презумпции наличия у больного, жизни или здоровью которого причинен вред, нравственных или физических страданий. И действительно, почему бы не освободить потерпевшего от необходимости доказывания факта причинения ему морального вреда? Развитием этой идеи могло бы стать установление на уровне федерального закона конкретных размеров компенсаций морального вреда в зависимости от характера и степени вреда, причиненного здоровью медицинской услугой ненадлежащего качества или в результате отказа от предоставления медицинской помощи. В свою очередь это бы позволило страховщику на законных основаниях определять размер возмещения, не дожидаясь судебного акта.

Напоследок вернемся к понятию профессиональной ответственности и поднимем вопрос объема страхового покрытия. Дело в том, что профессиональная деятельность медицинских организаций и частнопрактикующих врачей не исчерпывается собственно диагностикой и лечением. С лечением неразрывно связана работа по оформлению медицинской документации: амбулаторных карт, разного рода заключений, листков временной нетрудоспособности и т.д.

В судебной практике появляются гражданские дела, в которых предметом доказывания становится факт причинения имущественного вреда (убытков) не пациенту, а его работодателю, и этот вред, по мнению истцов, является прямым следствием ошибочных действий медицинских организаций.

Арбитражный суд Новосибирской области решением от 28 февраля 2012 г., вынесенным по иску работодателя, признал незаконно выданными работнику девять листков временной нетрудоспособности и взыскал с организации, выдавшей указанные листки, свыше двухсот тысяч рублей. Убытки в данном случае возникли вследствие отказа органа фонда социального страхования в зачете сумм пособий по нетрудоспособности, выплаченных истцом. Здоровье работника и качество оказания медицинской помощи не являлись предметом рассмотрения, весь процесс доказывания вел к установлению факта нарушения медицинской организацией порядка выдачи листков временной нетрудоспособности при отсутствии лицензии.

Вопрос об ответственности медицинского учреждения за действия, не связанные с причинением вреда здоровью пациента, может быть поставлен в ситуации подобной той, что рассматривалась Арбитражным суд Кемеровской области. ООО уволило работника, поскольку медицинским освидетельствованием были установлены признаки употребления морфина. Исследование проводил наркологический диспансер в рамках договора на оказание услуг, заключенного с ООО. Однако впоследствии уволенный гражданин обратился в суд с иском о восстановлении на работе, суд назначил судебно-химическую экспертизу, на основании заключения которой удовлетворил требования истца. ООО в создавшейся ситуации обратилось в арбитражный суд, полагая, что тем самым наркологический диспансер причинил ему убытки.

Разве не о профессиональной ответственности субъектов медицинской деятельности шла речь при рассмотрении этих дел? Полагаем, да, но существующая модель страхования гражданской ответственности указанных субъектов, ориентированная на пациента, подобных ситуаций просто не предполагает.

Таким образом, в условиях, когда от врачебной ошибки страдает не только пациент, но и его работодатель, совершенно разумно по-новому взглянуть на существующие инструменты страховой защиты, сделать данный вид страхования более универсальным, а страховой продукт востребованным.

Иванов И.С.