Как подать регрессный иск на врача медицинского учреждения? (А. Мандрюков, "Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение", N 5, май 2012 г.)

Как подать регрессный иск на врача медицинского учреждения?

В соответствии со ст. 41 Конституции РФ каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Оказание медицинской помощи - крайне сложный процесс, опосредованный целым комплексом лечебных, диагностических, профилактических и иных соответствующих мероприятий, которые не всегда заканчиваются положительно. Иногда недостижение благоприятного результата лечения больного является следствием ненадлежащего исполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, что зачастую приводит к причинению вреда здоровью человека и, следовательно, наступлению юридической ответственности соответствующего медицинского учреждения. Соответственно, взыскание судом с медицинского учреждения компенсации в счет возмещения вреда, причиненного здоровью человека при оказании ему медицинской помощи, ориентирует руководителя этого учреждения на поиск предусмотренных законом путей снижения соответствующих финансовых потерь, одним из которых является предъявление медицинским учреждением обратного (регрессного) требования к своему работнику, причинившему рассматриваемый вред.

Правовые последствия причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи

В разделе V Методических рекомендаций "Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования", утвержденных Письмом ФФОМС от 05.05.1998 N 1993/36.1-и, указано, что вред (ущерб) - это реальный ущерб, причиненный жизни, здоровью застрахованного, а также упущенная им выгода, связанные с действиями или бездействием работников учреждений здравоохранения независимо от форм собственности или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) при оказании медицинской и (или) лекарственной помощи и подлежащие возмещению. При этом вред (ущерб) может быть материальным и моральным.

В соответствии с п. 9 ч. 5 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон об охране здоровья граждан) пациент (физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за ее оказанием независимо от наличия у него заболевания и его состояния) имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

В силу п. 2 ст. 98 Закона об охране здоровья граждан медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством РФ за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

При этом вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством РФ.

Для справки. Аналогичные нормы содержались в ст. 66 и 68 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 (утратили силу с 01.01.2012 в связи с принятием Закона об охране здоровья граждан).

Возмещение вреда, причиненного жизни и (или) здоровью граждан, осуществляется согласно положениям § 2 гл. 59 ГК РФ.

Так, в соответствии со ст. 1085 ГК РФ при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежат:

- утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь;

- дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

При этом пенсия по инвалидности, другие виды пенсий, пособия и иные подобные выплаты, назначенные до и после причинения вреда здоровью, не принимаются во внимание и не влекут уменьшения размера возмещения вреда. Кроме того, в счет возмещения вреда не засчитывается заработок (доход), полученный потерпевшим после повреждения здоровья.

В случае смерти кормильца вред возмещается в размере той доли заработка (дохода) умершего, которую члены его семьи получали или имели право получать на свое содержание при его жизни. При определении размера возмещения вреда пенсии, назначенные лицам в связи со смертью кормильца, другие виды пенсий, назначенные до и после смерти кормильца, а также заработок (доход) и стипендии, получаемые этими лицами, не засчитываются в счет возмещения вреда (ст. 1089 ГК РФ).

Предусмотрена также индексация размера возмещения вреда (ст. 1091 ГК РФ).

Кроме того, в соответствии со ст. 1094 ГК РФ лица, ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего, обязаны возместить необходимые расходы на погребение лицу, осуществившему эти расходы. Пособие на погребение, полученное гражданами, которые понесли такие расходы, не засчитывается в счет возмещения вреда.

Следует отметить, что согласно ст. 151 ГК РФ потерпевший также вправе требовать компенсации морального вреда. В качестве примера можно привести Определение Пермского краевого суда от 30.11.2011 N 33-12236, в котором суд, основываясь на Приговоре Осинского районного суда Пермского края от 10.03.2010, в соответствии с которым между дефектами оказания медицинской помощи К. и наступлением ее смерти имеется прямая причинно-следственная связь, взыскал с медицинского учреждения компенсацию морального вреда и денежную сумму в счет возмещения вреда, причиненного в результате смерти кормильца.

Порядок предъявления регрессного иска к медицинскому работнику

В соответствии со ст. 2 Закона об охране здоровья граждан медицинским работником признается физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит ведение медицинской деятельности, либо физическое лицо - индивидуальный предприниматель, непосредственно осуществляющий медицинскую деятельность.

Согласно п. 1 ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей, что вполне логично, так как неправомерные действия работника при исполнении своих трудовых обязанностей есть действия работодателя (ст. 402 ГК РФ).

Следовательно, первоначально ответственность за вред, причиненный жизни и (или) здоровью пациента, будет нести работодатель - медицинская организация.

Так, в вышеуказанном Определении Пермского краевого суда N 33-12236 суд, установив, что лечащий врач являлся работником медицинского учреждения, взыскал компенсацию морального вреда и единовременное возмещение вреда в связи со смертью кормильца, а также ежемесячные платежи именно с медицинского учреждения.

В Информационном письме Судебной коллегии по гражданским делам Верховного суда Республики Хакасия от 30.10.2010 "Обзор судебной практики по делам о возмещении вреда, причиненного здоровью" (Определение N 33-567/2010) приведен следующий пример.

Ситуация. Гражданка Л. обратилась в суд с исковым заявлением о возмещении имущественного вреда и компенсации морального вреда с ФГУ "Детский санаторий "Озеро Шира".

Материалами дела было установлено, что подопечная Л. находилась в детском санатории "Озеро Шира" по путевке, в период нахождения в санатории заболела, в связи с чем была доставлена из санатория в МУЗ "Ширинская ЦРБ" с диагнозом "острая полисегментарная пневмония", где скончалась.

По данному факту за причинение смерти по неосторожности из-за ненадлежащего исполнения лицом своих должностных обязанностей Следственным отделом Следственного управления Следственного комитета (СО СУ СК) при прокуратуре РФ по Республике Хакасия было возбуждено уголовное дело по ч. 2 ст. 109 УК РФ.

Постановлением следователя межрайонного СО СУ СК при прокуратуре РФ по Республике Хакасия уголовное дело в отношении подозреваемой Г. было прекращено в связи с отсутствием в ее деянии признаков преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ.

Заявив требования о возмещении имущественного вреда и компенсации морального вреда, истица сослалась на то, что вина санатория заключается в неоказании экстренной медицинской помощи, несвоевременном выставлении диагноза и нарушении правил транспортировки больной врачом санатория Г., что подтверждается заключением экспертиз, тогда как санаторий обязан нести ответственность за причинение вреда его работником.

Позиция суда. Суд первой инстанции, рассмотрев требования истицы, нашел их не подлежащими удовлетворению, посчитав, что доказательства причинно-следственной связи между смертью Л. и дефектами оказания медицинской помощи врачом санатория Г. отсутствуют.

Судебная коллегия не согласилась с данным выводом суда первой инстанции и отменила его решение, указав следующее.

При разрешении спора суд первой инстанции не дал должной оценки имевшимся в материалах дела заключениям судебно-медицинских экспертиз, проведенных по материалам уголовного дела.

Между тем заключением было установлено, что причиной смерти несовершеннолетней Л. явилась двухсторонняя субтотальная пневмония с сочетанием очагов серозно-десквамативного, гнойного, фибринозно-гнойного, гнойно-некротического воспаления, осложнившаяся инфекционно-токсическим шоком, повлекшим развитие острой сердечно-легочной и почечной недостаточности. При нахождении Л. в ФГУ "Детский санаторий "Озеро Шира" при осмотре дежурного врача у пациентки имелись клинические проявления заболевания, диагноз был установлен правильно, но несвоевременно ввиду недооценки тяжести состояния больной и имевшихся клинических проявлений. При этом экспертами были установлены дефекты в действиях врачей ФГУ "Детский санаторий "Озеро Шира". Так, дежурный врач Г. назначил пациентке ингаляции минеральной водой (в данном случае совершенно нецелесообразно) и ингаляции сальбутомола до восьми часов, иных лечебных мероприятий не проводилось. Кроме того, антибактериальная терапия была назначена неправильно, пациентке было назначено два антибиотика с В-лактамазной активностью, то есть спектр возможных возбудителей не был перекрыт полностью, режим введения цефтрифина был выбран неверно. При этом было указано, что суммарное действие двух антибиотиков одной группы может вызвать токсическое действие. Кроме того, в экспертном заключении было отмечено, что смерть Л. следует считать условно предотвратимой.

Проанализировав заключения экспертизы, судебная коллегия пришла к выводу, что врачи ФГУ "Детский санаторий "Озеро Шира" оказали медицинскую помощь несовершеннолетней Л. с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения. Прогрессирование заболевания в дальнейшем привело к смерти Л.

Таким образом, в ходе судебного разбирательства нашли подтверждение доводы истицы о некачественном оказании медицинской помощи врачами данного ФГУ.

Согласно п. 1 ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

С учетом названного требования закона компенсация морального вреда подлежит взысканию с ФГУ "Детский санаторий "Озеро Шира" в пользу истицы, являющейся опекуном несовершеннолетней гражданки Л.

Вместе с тем в соответствии со ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Следовательно, медицинская организация, возместив вред потерпевшему, может обратиться с регрессным требованием к медицинскому работнику, действиями (бездействием) которого был причинен вред.

Однако наличие судебного решения о взыскании с медицинского учреждения (работодателя) суммы материального ущерба, причиненного медицинским работником, в силу ч. 1 ст. 247 ТК РФ само по себе не освобождает работодателя от обязанности провести служебную проверку для установления размера причиненного ущерба и причин его возникновения. При этом согласно ч. 2 данной статьи истребование от работника письменного объяснения является обязательным. В случае же отказа либо уклонения работника от дачи объяснения составляется соответствующий акт. Работник и (или) его представитель имеют право знакомиться со всеми материалами проверки и обжаловать их в порядке, установленном ТК РФ (ч. 3 ст. 247 ТК РФ).

Как правило, трудность представляет определение работодателем размера ущерба, если судебное решение о взыскании суммы возмещения вреда, причиненного жизни, здоровью гражданина, связано с действиями нескольких медицинских работников, так как возникает необходимость установления степени вины каждого из них.

Ввиду того, что суд, принимая меры гражданской ответственности к медицинскому учреждению, предварительно устанавливает обстоятельства совершения медицинским работником соответствующих действий (бездействия) при исполнении им служебных (трудовых) обязанностей, определение причин возникновения ущерба обычно не вызывает трудностей, поскольку в судебном решении, как правило, находит отражение оценка действий медицинского работника. В качестве примера приведем Решение Алданского районного суда Республики Саха (Якутия) от 31.01.2011.

Ситуация. В гинекологическом отделении медицинского учреждения умерла больная Ш. В ходе служебной проверки было установлено, что причиной несвоевременной диагностики внутреннего кровотечения явились недостаточные наблюдение и обследование, а также недооценка клинической картины в связи с неквалифицированным подходом врача акушера-гинеколога Г. и заведующего хирургическим отделением Н.

Заключением судебно-медицинской экспертизы в качестве причины смерти были названы несвоевременные диагностика внутреннего массивного кровотечения и оперативное лечение при восполнении кровопотери. Внутрибрюшное кровотечение было диагностировано только при проведении операции хирургом. Внутриутробное кровотечение требовало проведения срочной операции с целью установления и устранения его источника. Основной диагноз был установлен через три часа после обнаружения крови в брюшной полости. Несвоевременная диагностика привела к позднему проведению операции. Предоперационные мероприятия, направленные на поддержание и восстановление жизненно важных функций организма при острой кровопотере, были проведены не в полном объеме. При своевременных диагностике и проведении операции жизнь больной удалось бы спасти. Каких-либо необходимых врачебных действий по уточнению диагноза врачом Г. не было проведено.

Следовательно, ответственность за недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей должен понести Г.

В соответствии с п. 1 ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных и иных трудовых обязанностей), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Комментарий к сказанному. Важно отметить, что размер регрессного требования медицинской организации к своему работнику ограничен суммой выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом. В рассматриваемом случае таковым законом является ТК РФ, предусматривающий случаи материальной ответственности работника. При этом по общему правилу работник несет материальную ответственность только в пределах своего месячного заработка (ст. 241 ТК РФ). Более того, предусмотрены условия, исключающие материальную ответственность работника (ст. 239 ТК РФ).

Вместе с тем в ст. 243 ТК РФ перечислены случаи привлечения работника к материальной ответственности в полном размере причиненного им ущерба. Применительно к теме настоящей статьи можно выделить следующие из них:

- умышленное причинение ущерба;

- причинение ущерба в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения;

- причинение ущерба в результате преступных действий работника, установленных приговором суда.

Случаи привлечения медицинского работника к материальной ответственности в полном размере причиненного им при оказании медицинской помощи ущерба нередко имеют место.

Позиция суда. В обозначенном выше Решении Алданского районного суда Республики Саха (Якутия) от 31.01.2011 арбитры при рассмотрении материалов дела руководствовались следующим.

По иску прокурора решением Алданского районного суда Республики Саха (Якутия) и определением судебной коллегии по гражданским делам Верховного суда Республики Саха (Якутия) с организации в пользу несовершеннолетнего ребенка и матери умершей Ш. были взысканы компенсация морального вреда в размере ... руб., единовременная компенсация по случаю потери кормильца - ... руб., установлена ежемесячная компенсация по случаю потери кормильца - ... руб.

Решение Алданского районного суда о взыскании компенсации морального вреда в размере ... руб. организация исполнила в полном объеме, что подтверждается постановлениями об обращении взыскания на денежные средства.

Медицинское учреждение выплатило сумму компенсации морального вреда в размере ... руб., при этом истец настаивал на взыскании с врача Г. суммы в размере ... руб., что является его правом.

В соответствии c п. 1 абз. 1 ст. 243 ТК РФ материальная ответственность в полном размере причиненного ущерба возлагается на работника в случае причинения ущерба в результате преступных действий, установленных приговором суда.

По факту причинения смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей Г. был осужден приговором Алданского районного суда Республики Саха (Якутия) по ч. 2 ст. 109 УК РФ на один год и шесть месяцев лишения свободы без лишения права занимать определенные должности или осуществлять конкретную деятельность согласно ст. 73 УК РФ условно с испытательным сроком, равным шести месяцам. Определением судебной коллегии по уголовным делам Верховного суда Республики Саха (Якутия) приговор суда был оставлен без изменения и вступил в законную силу.

При таких обстоятельствах суд пришел к выводу, что требования истца подлежат удовлетворению в полном объеме.

Однако не следует забывать, что в соответствии со ст. 250 ТК РФ орган по рассмотрению трудовых споров может с учетом степени и формы вины, материального положения работника и других обстоятельств снизить размер ущерба, подлежащего возмещению работником.

Снижения размера ущерба, подлежащего взысканию с работника, не производится, если ущерб причинен преступлением, совершенным в корыстных целях.

Профилактическая роль предъявления медицинским учреждением регрессного иска к медицинскому работнику

Как было указано выше, первоначально ответчиком по иску гражданина о возмещении вреда, причиненного ненадлежащим лечением, является медицинское учреждение (п. 1 ст. 1068 ГК РФ). Работники медицинского учреждения (врачи, средний медицинский персонал и пр.), непрофессиональными действиями которых был нанесен вред жизни и (или) здоровью пациента, могут быть привлечены к участию в деле в качестве третьих лиц без самостоятельных требований на стороне ответчика, поскольку решение по иску о возмещении вреда впоследствии может повлиять на разрешение дела по регрессному иску медицинского учреждения к своему работнику (ст. 43 ГПК РФ, Обзор Красноярского краевого суда от 24.04.2006 "Обзор практики рассмотрения судами Красноярского края споров, связанных с ненадлежащим оказанием медицинских услуг").

Как представляется, предъявление медицинским учреждением рассматриваемых регрессных требований к своим медицинским работникам играет немалую профилактическую роль: участие в длительной (как правило) и не вполне приятной процедуре судебных разбирательств в существенной мере мотивирует медицинских работников к надлежащему выполнению ими своих профессиональных обязанностей, уважительному отношению к правам пациентов, что очень важно, поскольку в руках медицинских работников самое ценное - жизнь и здоровье людей.

Исходя из указанных соображений, желательно привлечение работника к участию в судебном разбирательстве еще на стадии предъявления требования к самому медицинскому учреждению о возмещении вреда, причиненного здоровью граждан при оказании им медицинской помощи.

* * *

В заключение следует отметить, что доказать причинно-следственную связь между действиями медицинского работника и причинением вреда жизни и (или) здоровью пациента крайне сложно (данное доказывание предполагает проведение судебно-медицинской экспертизы, которая, находясь в ведении Минздравсоцразвития, не вполне коррелирует с принципом независимости). Подтверждением этого служит сравнительно малочисленная судебная практика по данной категории дел. Соответственно, практика предъявления медицинскими учреждениями соответствующих регрессных требований к своим работникам еще более малочисленна.

А. Мандрюков,

юрист КГ "Аюдар"

"Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение", N 5, май 2012 г.