Заявление об обмене страхового свидетельства ("Зарплата", N 7, июль 2009 г.)

Заявление об обмене страхового свидетельства

Утверждена Постановлением Правления ПФ РФ

от 31.07.2006 N 192п

                                                                                /--------\

 Форма АДВ-2                                                       Код по ОКУД  |        |

                                                                                \--------/

 Заявление об обмене страхового свидетельства

 Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:

Страховой номер 0.8.7.-.2.6.1.-.8.4.1. .8.1. ------- ------- ------- ----- Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве Фамилия .Ш.и.ш.к.и.н.а. . . . . . . . . . . . . . . . --------------------------------------------- Имя .И.р.и.н.а. . . . . . . . . . . . . . . . . . --------------------------------------------- Отчество .К.о.н.с.т.а.н.т.и.н.о.в.н.а. . . . . . . . . --------------------------------------------- Новые анкетные данные (указать только изменившиеся данные) Фамилия .О.р.е.ш.к.и.н.а. . . . . . . . . . . . . . . --------------------------------------------- Имя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . --------------------------------------------- Отчество . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . --------------------------------------------- Пол . . (м/ж) ---- Дата рождения ". . ." . . . . . . . . . . . . . года ------- ---------------- --------- Место рождения: город (село, дер.,...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ------------------------------------- район . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ------------------------------------- область (край, респ.,...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ------------------------------------- страна . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ------------------------------------- Гражданство . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ------------------------------------- Адрес постоянного места жительства Адрес индекс . . . . . . .адрес. . . . . . . . . . . . . . . . . --------------------------------------------------- регистрации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . --------------------------------------------------- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . --------------------------------------------------- Адрес места индекс . . . . . . .адрес. . . . . . . . . . . . . . . . . --------------------------------------------------- жительства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . --------------------------------------------------- фактический . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . --------------------------------------------------- (заполнять при отличии от адреса регистрации) Телефоны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . --------------------------------------------------- (домашний и/или рабочий) Документ, удостоверяющий личность Вид документа .п.а.с.п.о.р.т. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ------------------------------------------------------------------- (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.) Серия, номер .4.6. .3.7. . . . . .5.3.4.8.7.1. . . . . . ------------------------------------------- Дата выдачи ".0.6." .и.ю.л.я. . . . . . .2.0.0.9 года ------- ----------------- --------- Кем выдан .О.В.Д. .Л.о.м.о.н.о.с.о.в.с.к.и.й. . . . . . . . . --------------------------------------------------- .г. .М.о.с.к.в.ы. . . . . . . . . . . . . . . . . . ---------------------------------------------------

   Дата заполнения                                    Личная подпись            Орешкина

   ".0.8."  .и.ю.л.я. . . . .  .2.0.0.9. года         застрахованного лица ___________________

   -------  -----------------  ---------