Основные понятия экспертизы качества медицинской помощи ("Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 4, апрель 2012 г.)

Основные понятия экспертизы качества медицинской помощи

В среде организаторов здравоохранения, практикующих врачей и работников страховых медицинских организаций (СМО) и фондов ОМС словосочетание "качество медицинской помощи" (КМП) довольно распространено, однако сущность этого понятия истолковывается по-разному*(1).

Прежде чем оценивать КМП и тем более воздействовать на него необходимо сформулировать определение этого понятия, ибо, как писал Ф. Альбуи: "То, что не определено, невозможно измерить, и то, что невозможно измерить, нельзя улучшить".

Вне сферы медицины понятие качества товара или услуги тесно связано с их потребительскими свойствами и техническими возможностями производителя, поэтому при его оценке выделяют две характеристики: качество исполнения и качество соответствия. Качество исполнения - это характеристика качества, отражающая степень, в которой товар или услуга удовлетворяют потребности клиента. Качество соответствия - это характеристика качества, отражающая степень соответствия товара или услуги реальным возможностям производителя. Исходя из этого, низкое, плохое (ненадлежащее), по мнению потребителя, качество товара или услуги может полностью соответствовать возможностям производителя и наоборот - качество товара или услуги, полностью удовлетворяющее потребителя, может быть расценено специалистами как ненадлежащее (плохое, низкое), если при их производстве не в полной мере реализуются возможности производителя. Таким образом, для оценки качества товара или услуги его необходимо рассматривать с двух точек зрения: потребителя и эксперта, обладающего специальными знаниями.

Данный подход может использоваться и при оценке КМП с тем отличием, что в роли потребителя медицинских услуг выступает не только сам больной, но и СМО, представляющая его интересы в системе ОМС. Особенностью категории "качество" в приложении к медицинской помощи является то, что исполнение обследования и лечения больного в полном соответствии с видом патологии и возможностями медицинского учреждения не всегда полностью удовлетворяют пациента в связи с отсутствием у последнего объективного представления о возможностях коррекции конкретного патологического состояния средствами современной медицины.

Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), при обеспечении программ повышения КМП следует учитывать четыре необходимых его компонента: квалификацию врача, оптимальность использования ресурсов, риск для пациента, удовлетворенность пациента от взаимодействия с медицинской подсистемой. Основным фактором, определяющим КМП, является профессиональный уровень врача, от которого, прежде всего, зависит выбор и полноценность использования имеющихся в его распоряжении методов диагностики и лечения заболеваний, степень риска для пациента, обусловленная как самим заболеванием, так и проведением диагностических процедур и лечебных мероприятий, а также удовлетворенность пациента результатами медицинской помощи. В связи с этим развернутое определение КМП может быть сформулировано следующим образом.

Качество медицинской помощи - это свойство взаимодействия врача и пациента, определяемое способностью врача снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой.

Рассматривая понятие КМП, нельзя не остановиться на таких взаимосвязанных характеристиках медицинской помощи, как адекватность, эффективность и научно-технический уровень.

Адекватность - это соответствие медицинской помощи современным принципам диагностики и лечения данного заболевания.

Эффективность медицинской помощи определяется соотношением ее фактического и оптимального для конкретных условий результата.

Научно-технический уровень медицинской помощи характеризуется разрешающей способностью методов диагностики и способностью методов лечения прервать патологический процесс или воспрепятствовать его прогрессированию.

Необходимо подчеркнуть, что определения перечисленных характеристик медицинской помощи даны с точки зрения специалиста. Пациентом они подчас рассматриваются с иных позиций: адекватность - как соответствие медицинской помощи его, пациента, потребностям; эффективность - как степень достижения желаемого пациентом, а не реально возможного результата; научно-технический уровень - как способность обеспечить безошибочную диагностику и полное излечение заболевания. Несмотря на то, что удовлетворенность пациента, безусловно, следует учитывать при оценке КМП, определения надлежащего и ненадлежащего КМП должны быть сформулированы на профессиональной основе.

Надлежащее КМП - это соответствие оказанной медицинской помощи современным представлениям о ее адекватности, эффективности и научно-техническом уровне при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения. Ненадлежащее КМП - это несоответствие оказанной медицинской помощи современным представлениям о ее адекватности, эффективности и научно-техническом уровне при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения.

Таким образом, оценка КМП основывается на сопоставлении реальных действий врача и представлений о том, какими им следовало быть с учетом современных принципов оказания медицинской помощи при данном заболевании, индивидуальных особенностей больного и конкретных условий оказания медицинской помощи. Условия, в которых работает врач, должны быть досконально известны эксперту КМП, так как материально-техническое обеспечение медицинских учреждений определяет реальные возможности врача и влияет на результат оценки его профессиональной деятельности.

Процесс оценки КМП включает 4 основных этапа: выявление врачебных ошибок; обоснование врачебных ошибок; выяснение причин возникновения врачебных ошибок; оформление мотивированного заключения по результатам оценки КМП и составление рекомендаций по предотвращению врачебных ошибок.

Любой вид профессиональной деятельности включает принятие решений и их реализацию, что создает объективные условия для возникновения профессиональных ошибок. Следует разделять два понятия: врачебная ошибка и врачебное преступление. Последнее является понятием юридическим, его критерии четко определены в соответствующих статьях уголовного кодекса. Врачебное преступление наказуемо по закону. Врачебная ошибка - понятие профессиональное. С.С. Вайль и В.Х. Василенко рассматривали врачебную ошибку как "добросовестное заблуждение врача". Возникновение врачебных ошибок неизбежно и, следовательно, отчасти допустимо. Это не означает, что отношение к врачебной ошибке должно быть менее строгим, но анализ их причин и следствий, обоснование и реализация мероприятий по предотвращению врачебных ошибок в большинстве случаев ограничиваются профессиональной сферой. Известный французский хирург Жан-Луи Пти писал: "Ошибки являются только ошибками, когда у тебя хватает мужества их обнародовать, но они становятся преступлениями, когда гордыня побуждает тебя их скрыть". Врачебные ошибки должны открыто и честно обсуждаться в профессиональном кругу. Это единственный путь выяснения и устранения их причин, а значит - важнейшее условие повышения КМП. "Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед признанием своей ошибки", - отмечал Т. Бильрот. Следуя принципу единства терминологии, любой, даже самый незначительный дефект работы врача целесообразно рассматривать как врачебную ошибку. Значимость врачебной ошибки определяется характером ее реальных и/или возможных следствий. Определение данного понятия должно отражать необходимые компоненты КМП и может быть сформулировано следующим образом: "Врачебная ошибка - это такое действие или бездействие врача, которое способствовало или могло способствовать увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновению нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов медицины и неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой".

Как следует из приведенного определения, отсутствие реальных негативных следствий не исключает факта врачебной ошибки. Так, введение морфина больному с бронхиальной астмой может не вызвать бронхоспазма, но это не дает оснований считать решение врача правильным. Повышение или неснижение вероятности возникновения того или иного патологического состояния, связанное с несоблюдением врачом общепринятых требований (правил), должно расцениваться как врачебная ошибка наряду с теми действиями, которые повлекли за собой реальное ухудшение состояния больного.

Оценка КМП невозможна без конкретизации его критериев. Критерии КМП - это признаки, позволяющие охарактеризовать снижение риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимальность использования ресурсов медицины и обеспечение удовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской системой (врачом, отделением, медицинским учреждением). Необходимым условием проведения оценки КМП является наличие стандартов КМП. В основе оценки реального случая оказания медицинской помощи лежит сопоставление действий врача со стандартами. Однако оценка КМП только путем сопоставления со стандартами весьма приблизительна, а подчас и не точна, так как при этом не принимаются во внимание индивидуальные особенности больного. Степень соответствия оказанной медицинской помощи современным представлениям о ее адекватности, эффективности и научно-техническом уровне при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения определяется экспертом КМП.

Оценку КМП проводит эксперт. В переводе с латинского "expertus" - это знающий. Знания, личный опыт и практические навыки в определенной области медицины являются важными, но не единственными свойствами эксперта КМП. Специалист, оценивающий деятельность коллеги, должен обладать способностью определить ошибки в обследовании, постановке диагноза, лечении и тактическом решении при оказании медицинской помощи больному, уметь обосновать свое мнение и дать мотивированные рекомендации по устранению причин, негативно влияющих на компоненты КМП. В связи с этим мышление эксперта должно быть логичным и последовательным. А.П. Чехов писал: "Тогда человек станет лучше, когда вы покажете ему каков он есть". При этом, однако, нельзя не учитывать, что оценка деятельности коллеги является весьма деликатной задачей, поэтому эксперт должен обладать умением сочетать принципиальность с соблюдением профессиональной этики. Эта позиция четко определена в этическом Кодексе российского врача, где записано: "Критика в адрес коллег должна быть аргументированной и неоскорбительной. Критике подлежат профессиональные действия, но не личность коллеги". Чрезвычайно важно, чтобы эксперты КМП были авторитетны в среде тех врачей, деятельность которых они оценивают. При отборе кандидатов для экспертной работы может быть использовано анонимное анкетирование врачей, результаты которого позволяют определить "рейтинг доверия" профессионалов. Врачи, получившие высокий "рейтинг" рекомендуются для экспертной работы при условии освоения ими метода оценки КМП, согласованного между субъектами и участниками ОМС и утвержденного к применению в конкретной территории.

Экспертиза КМП - это исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом КМП, в задачи которого входит выявление врачебных ошибок, описание их реальных и возможных следствий, выяснение причин возникновения врачебных ошибок, обоснование заключения и составление рекомендаций по их предотвращению. Естественно, что даже весьма высокая профессиональная квалификация эксперта КМП не исключает субъективизма его оценок. В связи с этим при принятии окончательного решения о КМП, особенно в случаях, которые могут иметь моральные, материальное и юридическое следствия для врача или медицинского учреждения, целесообразно учитывать мнение нескольких экспертов, то есть обеспечивать проведение метаэкспертизы. Метаэкспертиза КМП - это повторная экспертиза КМП, осуществляемая параллельно или последовательно с первой тем же методом другим специалистом. В процессе метаэкспертизы проводится сопоставление мнения специалистов с целью предотвращения субъективизма оценки КМП.

Одним из условий объективизации результатов экспертизы КМП является объединение экспертов в рамках врачебной ассоциации территории. Это вытекает из необходимости соблюдения следующих правил этического Кодекса российского врача:

- "Оценивать качество оказываемой врачом медицинской помощи могут только коллеги, аккредитованные врачебной ассоциацией";

- "Моральная обязанность врача блюсти чистоту врачебного сообщества, беспристрастно анализировать ошибки своих коллег, как свои собственные, активно препятствовать практике бесчестных и некомпетентных коллег, а также различного рода непрофессионалов, наносящих ущерб здоровью пациентов";

- "Участвуя в экспертизах, консилиумах, комиссиях, консультациях и т.д., врач обязан ясно и открыто заявлять о своей позиции, отстаивать свою точку зрения, а в случаях давления на него - прибегать к юридической и общественной защите".

В задачи добровольного объединения врачей (ассоциации, секции ассоциации) входит повышение профессиональной квалификации экспертов КМП. "Если не можешь усовершенствовать себя, то как же сможешь усовершенствовать других людей?" - это изречение Конфуция должен помнить каждый врач, возложивший на себя ответственность эксперта. Принадлежа к различным медицинским специальностям, но основываясь на едином представлении о КМП и используя в своей работе единый метод, эксперты в общении друг с другом создают условия для своего профессионального роста и укрепляют моральное право оценивать деятельность врачей.

КМП во всем мире оценивается, исследуется, измеряется для того, чтобы в тех случаях, когда это необходимо, изменять его состояние и этим приближать реальное КМП к его надлежащему значению. К настоящему времени используется не менее 10-ти подходов к оценке КМП (по структуре, результатам, цене и т.д.), но все они должны рассматриваться, как технологии или способы, методы сбора информации для управления данным объектом, а, следовательно, их практическая значимость и эффективность должны подтверждаться результатами улучшения КМП.

Среди применяемых в мировой практике методов оценки КМП можно выделить две группы.

Первая группа объединяет методы, с помощью которых КМП оценивается по степени отклонения от стандартов.

Вторая группа включает методы оценки КМП по процессу оказания медицинской помощи. Этот подход считается наиболее сложным для практической реализации, но является наиболее перспективным по мнению многих отечественных и зарубежных специалистов. Так например, G.E. Steffen (1988) писал: "...оптимальный процесс лежит в основе оптимальной структуры, необходимых результатов и, в конечном итоге, в основе оптимальной цены". Кроме того, как отмечают многие специалисты по управлению, любой вопрос, ставящийся и решаемый в системе управления, прежде всего рассматривается с позиции того, как его решение повлияет на реализацию основного (базового) процесса. В медицине таким процессом является процесс взаимодействия врача и пациента, т.е. врачебный процесс.

Стандарт - это нормативно-технический документ, устанавливающий единицы величин, термины и их определения, требования к продуктам, (услугам) и производственным процессам, обеспечению безопасности людей и сохранности материальных ценностей. Исходя из общего определения понятия, термином "стандарт КМП" следует обозначать нормативный документ, устанавливающий требования к КМП при данном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и реальных возможностей конкретного медицинского учреждения.

Существует несколько видов медицинских стандартов: стандарты организации медицинских служб, стандарты ресурсов здравоохранения, технологические стандарты, стандарты программ медицинской помощи, медико-экономические стандарты и др. Строгое соблюдение требований к материально-техническому, кадровому и организационному обеспечению медицинской помощи - основа для достижения ее надлежащего качества. Однако КМП зависит не только от возможностей медицинского учреждения, но и от того, как эти возможности используются на практике. В связи с этим при оценке КМП чаще всего применяются стандарты так называемых "объективных показателей" - длительность временной нетрудоспособности, продолжительность стационарного лечения (койко-день), летальность, стоимость медицинской помощи и др., разработанные для определенной нозологической формы. Очевидно, что использование перечисленных нормативов как единственных критериев КМП недостаточно для его объективной оценки. В дополнение к указанным нормативам применяются стандарты медицинских технологий, в частности, обследования и лечения. Алгоритмизация действий медицинского работника способствует оптимальному использованию ресурсов здравоохранения и снижению риска для пациента, обусловленного диагностическими и лечебными воздействиями. Применение стандартов медицинских технологий для оценки КМП оправдано при использовании малоквалифицированного труда. Деятельность врача не может оцениваться только по соответствию стандартам этого рода, так как при выборе оптимальных программ обследования и лечения в каждом конкретном случае им должны учитываться индивидуальные особенности больного. В связи с этим за рубежом технологические медицинские стандарты разрабатываются в основном для парамедиков. Жесткая регламентация деятельности врачей является обоснованной лишь при выполнении сложных диагностических процедур или лечебных мероприятий в ургентных ситуациях. Стандарты обследования распространены и детализированы в большей степени, чем стандарты лечения, так как индивидуальные особенности больного учитываются при выборе лечебной тактики чаще, чем при проведении диагностических мероприятий. Какими бы подробными ни были стандарты лечения, они не в состоянии отразить всего многообразия патологических проявлений и подходов к их коррекции даже в рамках одной нозологической формы. Наличие сопутствующих заболеваний, непереносимости того или иного лекарственного препарата и другие свойственные конкретному больному факторы нередко требуют отступлений от стандартов лечения. Еще Демокрит указывал, что не делать никаких уступок жизни - есть признак безрассудства. В связи с этим стандарты лечения обычно ограничиваются конкретизацией показаний, противопоказаний к применению лекарственных средств, схем введения препаратов, этапов проведения лечебных манипуляций и хирургических вмешательств.

Использование технологических стандартов для оценки КМП в России затруднительно в связи с несогласованностью взглядов различных медицинских школ, постоянным дефицитом элементов медицинских технологий (медикаментов, оборудования и пр.), отсутствием механизмов законодательного принуждения врачей к практическому применению стандартов медицинской помощи. Кроме этого, создание и утверждение стандарта медицинской помощи в условиях действующей системы управления здравоохранением занимает продолжительное время. При быстром развитии медицинских технологий к моменту обнародования такой стандарт может оказаться устаревшим и его применение будет не столько способствовать, сколько препятствовать повышению КМП. С другой стороны, общие принципы обследования и лечения больных с определенной патологией, разработанные с учетом особенностей медицинского обеспечения конкретной территории, безусловно, необходимы. Их следует оперативно корректировать в соответствии с рекомендациями научных центров и изменением материально-технической базы медицинских учреждений. Эти принципы должны согласовываться субъектами системы ОМС, соблюдаться врачами и учитываться экспертами КМП. Без анализа соответствия действий врача общепринятым принципам становится невозможной и оценка КМП по процессу оказания медицинской помощи. Таким образом, вторая группа методов оценки КМП включает основной методический прием первой группы методов.

Методы оценки КМП по процессу оказания медицинской помощи предусматривают подробное исследование экспертом КМП действий врача и их оценку с учетом современных принципов оказания медицинской помощи при данном заболевании, индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения. Если слабым местом методов оценки КМП первой группы является избыточная "жесткость", обусловленная необходимостью укладывать реальный случай оказания медицинской помощи в прокрустово ложе стандарта, то общим недостатком большинства методов второй группы является отсутствие четко определенных правил экспертного анализа случая оказания медицинской помощи, описания и обоснования врачебных ошибок. Эксперт КМП чаще всего высказывает свое мнение и решение в вольной форме, что не исключает двойного толкования, не поддается перепроверке и значительно затрудняет практическое применение результатов экспертизы.

Идеальный метод оценки КМП, по данным опросов более 1000 практикующих врачей, специалистов органов здравоохранения, экспертов СМО и ФОМС, должен удовлетворять следующим основным требованиям:

- отражать суть врачебной деятельности, то есть позволять оценивать во взаимосвязи содержание основных этапов работы врача - сбора информации о пациенте, постановки диагноза, выбора и проведения лечения, выбора места и времени дальнейшей медицинской помощи;

- быть доступным для широкого круга врачей, то есть не требовать для своего применения специальной переподготовки врача при его достаточной квалификации по основной специальности;

- быть пригодным для применения при любых заболеваниях и на любых этапах медицинской помощи, то есть представлять эксперту единый способ выражения его мнения, вне зависимости от вида патологии и специфики этапа медицинской помощи;

- использоваться независимо от изменений технологии оказания медицинской помощи, то есть быть пригодным к применению при появлении новых методов диагностики и лечения, а также отказе от использования методов, применявшихся ранее, вследствие прогресса медицинской науки;

- минимизировать субъективизм оценки КМП и исключать возможность неоднозначного толкования результатов экспертизы;

- предоставлять возможность количественной оценки КМП:

- быть доступным для понимания потребителями медицинской помощи и другими заинтересованными сторонами.

Использованная литература

1. Гарантии качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Методическое пособие под общей редакцией Н.Б. Перепеча, Р.А. Галкина, В.Ф. Чавпецова, г. Тольятти, 1996, 88 с.

"Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 4, апрель 2012 г.

------------------------------------------------------------------------

*(1) В соответствии со статьей 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.