Вопрос: На получение какого объема средств от страховой организации в рамках ОМС вправе рассчитывать медицинское учреждение? Что нужно сделать государственному учреждению для получения страхового обеспечения? ("Бюджетные учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение", N 11, ноябрь 2011 г.)

На получение какого объема средств от страховой организации в рамках ОМС вправе рассчитывать медицинское учреждение? Что нужно сделать государственному учреждению для получения страхового обеспечения?

Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинскому учреждению на год исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права на выбор медицинской организации и врача, принимая во внимание (п. 123 Правил ОМС):

- количество застрахованных лиц, прикрепленных к учреждению, оказывающему амбулаторную медицинскую помощь, и показатели объемов медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденные территориальной программой, с учетом показателей потребления медпомощи, условий ее оказания и врачебных специальностей;

- показатели объемов медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденные территориальной программой, с учетом профилей медицинской помощи, врачебных специальностей, видов и условий ее оказания учреждениями здравоохранения, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц.

Страховые компании направляют средства на оплату медпомощи в медучреждения согласно договорам на оказание и оплату медицинской помощи в рамках ОМС. При этом медицинские учреждения должны быть включены в перечень медицинских организаций, которым установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС.

Чтобы получить средства ОМС, медицинское учреждение ежемесячно формирует и направляет в страховую компанию (п. 126 Правил ОМС):

- заявку на авансирование медицинской помощи с указанием периода и суммы авансирования;

- счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.

Реестр счетов должен содержать сведения о медицинском учреждении, застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, в том числе:

- код вида оказанной медицинской помощи;

- диагноз по классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем;

- даты начала и окончания лечения;

- объемы оказанной медицинской помощи;

- код профиля оказанной медицинской помощи;

- код специальности медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь;

- тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу;

- стоимость оказанной медицинской помощи;

- код результата обращения за медицинской помощью.

На основании представленных реестров счетов страховые организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. Из платы за счет средств ОМС исключаются расходы на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего несчастного случая на производстве, если такие расходы оплачивает Фонд социального страхования. При наличии отклоненных страховщиками счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного контроля медицинское учреждение вправе доработать и представить страховщику отклоненные ранее счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов.

Медицинское учреждение и страховая организация ежемесячно проводят сверки расчетов. При превышении в отчетном месяце объема средств, направленных в учреждение здравоохранения по заявке на авансирование, в следующем месяце размер авансирования медпомощи уменьшается на сумму средств указанного превышения, за исключением случаев, связанных с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медпомощи, количества застрахованных лиц или изменением их структуры (по полу и возрасту). Но излишек финансирования для медучреждения не так страшен, как его недостаток. Чтобы исключить это, для страховщиков предусмотрена ответственность.

За неоплату и несвоевременную оплату медпомощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, страховая организация за счет собственных средств должна уплатить медицинскому учреждению пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ на день возникновения просрочки от не перечисленных за каждый день просрочки сумм (п. 7 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ).

С. Булаев,

эксперт журнала "Бюджетные учреждения здравоохранения:

бухгалтерский учет и налогообложение"

1 ноября 2011 г.

"Бюджетные учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение", N 11, ноябрь 2011 г.