Образец заполнения формы ДСВ-1 ("Предприниматель без образования юридического лица. ПБОЮЛ", N 11, ноябрь 2008 г.)

Образец заполнения формы ДСВ-1

                                                             Приложение 1

                                  Утверждено постановлением Правления ПФР

                                                от 28 июля 2008 г. N 225п

 Форма ДСВ-1                               Управление ПФР N 7

                                 ----------------------------------------

                                   (наименование территориального органа

                                  Пенсионного фонда Российской Федерации)

Заявление
о добровольном вступлении в правоотношения по
обязательному пенсионному страхованию в целях
уплаты дополнительных страховых взносов на
накопительную часть трудовой пенсии

Я,                                 Иванов

   ----------------------------------------------------------------------

                                   фамилия

                                     Петр

-------------------------------------------------------------------------

                                     имя

                                   Юрьевич

-------------------------------------------------------------------------

                                   отчество

/--------\   /--------\   /--------\   /-----\

| 0| 0| 3| - | 7| 1| 1| - | 0| 1| 8|   | 9| 8|

\--------/   \--------/   \--------/   \-----/

Страховой номер индивидуального лицевого счета

Адрес места жительства: 234 564, Тульская область, г. Белев,  ул.

                        -------------------------------------------------

    (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица,

              Речная, д. 12, кв. 5

-------------------------------------------------------------------------

номер дома, корпус, номер квартиры)

     в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 29 Федерального закона

"Об   обязательном   пенсионном   страховании  в  Российской  Федерации"*

добровольно   вступаю   в  правоотношения  по  обязательному  пенсионному

страхованию   в   целях   уплаты   дополнительных  страховых  взносов  на

накопительную часть трудовой пенсии.

/-----\              /-----------\

| 0| 1| октября      | 2| 0| 0| 8|

\--------------------------------/                    Иванов

                                                 ------------------------

     Дата заполнения заявления                             Подпись

Заполняется: - нотариусом, - должностным лицом консульского учреждения Российской Федерации; - сотрудником органа (организации), с которым у Пенсионного фонда Российской Федерации заключено соглашение о взаимном удостоверении подписей

Удостоверительная надпись

Заполняется сотрудником территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации

Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений "__"___________ ____г. N_______ _______________________________________ (должность и подпись сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)