Организация ведомственного контроля качества медицинской помощи в республике Бурятия (Р.С. Петров, "Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 10, октябрь 2011 г.)

Организация ведомственного контроля качества медицинской помощи в республике Бурятия

Под системой ведомственного контроля качества медицинской помощи понимается контроль, осуществляемый должностными лицами и специалистами органов управления здравоохранением, руководителями лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и их структурных подразделений, врачебными (клинико-экспертными) комиссиями ЛПУ и органов управления здравоохранением. Система оценки качества и эффективности медицинской помощи должна функционировать непрерывно, что позволяет оперативно получать необходимую для управления информацию.

Виды ведомственного контроля:

1) Плановый контроль осуществляется согласно плану-графику, на основании действующих отраслевых, территориальных нормативных документов и приказов руководителя учреждения по вопросам:

- оказания медицинской помощи населению;

- выполнения требований санитарно-противоэпидемического режима;

- организации лечебного питания;

- исполнения распорядительных документов вышестоящих органов управления здравоохранением, руководителя учреждения и т.д.

- организация социологических исследований среди населения.

2) Целевой контроль предусматривает реализацию определенной цели, которая выявляет причину отклонения от стандартов:

- оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов;

- анализ летальности;

- анализ ятрогенных осложнений;

- анализ послеоперационных осложнений;

- анализ эффективности реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения республики, программы обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан;

- анализ реализации плана перехода лечебно-профилактических учреждений на одноканальное финансирование и частичное фондодержание амбулаторно-поликлинических учреждений;

- анализ жалоб пациентов и т.д.

3) Предупредительный контроль оценивает:

- уровень безопасности лечебно-диагностического процесса для пациента, степень удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи;

- осуществление мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций, эффективность работы комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций;

- рациональное использование лекарственных средств;

- организацию лечебного питания;

- результаты эпидемиологического мониторинга;

- результаты анкетирования больных на удовлетворенность качеством оказанной медицинской помощи.

4) Контроль результата - заключительная экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретному пациенту.

Технология контроля качества в медицинском учреждении

Уровни медицинской помощи:

- медсестра (фельдшер)-больной;

- врач-больной;

- структурное подразделение лечебно-профилактического учреждения (кабинет, отделение);

- лечебно-профилактическое учреждение;

- система здравоохранения (город, район, республика).

Уровни ведомственного контроля:

- самоконтроль (лечащий врач, медицинская сестра);

- первый (заведующий отделением, главный врач участковой больницы, врачебной амбулатории, старшая медицинская сестра отделения, заведующий ФАП);

- второй (заместители главного врача: по клинико-экспертной, лечебной, поликлинической работе, заместитель главного врача по хозяйственной части и экономическим вопросам, главная медицинская сестра больницы);

- третий врачебная (клинико-экспертная) комиссия лечебно-профилактического учреждения;

- четвертый (клинико-экспертная комиссия органа управлением здравоохранения муниципального образования);

- пятый (клинико-экспертная комиссия Министерства здравоохранения Республики Бурятия).

Самоконтроль

Контроль КМП осуществляется лечащими врачами ЛПУ независимо от их уровня, профиля, ведомственной принадлежности и формы собственности.

Лечащий врач в соответствии с нормативными документами обеспечивает контроль КМП на всех этапах лечебно-диагностического процесса. Это определяет его особую роль в экспертном процессе. От лечащего врача зависит проведение лечебно-диагностического процесса надлежащего качества.

Самоконтроль процесса и его результата осуществляется на основе имеющихся стандартов оказания медицинской помощи, алгоритмов действия, протоколов ведения больных, клинико-статистических групп и т.п.

Лечащий врач с согласия больного или его законного представителя организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента согласно технологии лечебно-диагностического процесса, при этом применяются только разрешенные Министерством здравоохранения и социального развития РФ методы диагностики, лечения и лекарственные средства.

Обязанности по контролю КМП в лечебно-профилактическом учреждении возлагаются на заведующих отделениями, заместителей главного врача по лечебной и клинико-экспертной работе, главную медицинскую сестру.

Первый уровень ведомственного контроля осуществляют заведующие отделениями, главные врачи участковых больниц, врачебных амбулаторий, главные (старшие) медицинские сестры, заведующие фельдшерско-акушерскими пунктами.

Основными задачами первого уровня контроля являются:

- оценка уровня качества оказания медицинской помощи, соблюдение стандартов;

- соблюдение требований к качеству оформления и ведению медицинской документации;

- контроль качества выполнения диагностических технологий в соответствии с требованиями;

- анализ и оценка деятельности врачей, среднего медицинского персонала отделения;

- выявление дефектов и принятие мер по их устранению и предупреждению.

Заведующий стационарным подразделением осуществляет текущую экспертизу всех законченных случаев госпитализации (100%) в течение месяца, в амбулаторно-поликлиническом учреждении не менее 100 экспертиз (плановая и целевая) в течение месяца. По данным экспертизы определяется ежемесячно УКЛ по каждому врачу и в целом по отделению. УКЛ рассчитывается согласно утвержденной методике.

Обязательному контролю подлежат все случаи:

- летальных исходов;

- внутрибольничного инфицирования;

- осложнения, в т.ч. лекарственной терапии, поствакцинальные;

- расхождения диагнозов 3 категории в случае летального исхода;

- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

- жалоб пациентов на качество оказания медицинской помощи;

- повторных госпитализаций по поводу одного и того же заболевания в течение 1 месяца;

- удлиненных и укороченных сроков лечения на 30% и более;

- запущенных форм заболеваний (онкологических заболеваний, туберкулеза, острого инфаркта миокарда, инсультов и т.д.);

- умерших на дому от острого инфаркта миокарда, инсульта, пневмонии;

- несвоевременного представления больных на врачебную (клинико-экспертную) комиссию, медико-социальную экспертизу.

Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом "случайной" выборки.

Старшая медицинская сестра отделения оценивает:

- ведение медицинской документации средним медицинским персоналом;

- соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов;

- соблюдение лечебно-охранительного режима;

- соблюдение технологии сестринских манипуляций;

- соблюдение технологии подготовки пациентов к исследованиям;

- соблюдение технологии забора материала для лабораторных исследований;

- проведение обучения среднего и младшего медицинского персонала в отделениях;

- уровень знаний среднего медицинского персонала по вопросам инфекционной безопасности;

- проведение дезинфекционных мероприятий и стерилизацию;

- организацию работы младшего медицинского персонала.

Второй уровень ведомственного контроля осуществляют заместители главного врача.

Заместители главного врача проводят:

- оценку качества оказания медицинской помощи в соответствии с утвержденными стандартами;

- соблюдение требований к качеству оформления и ведению медицинской документации;

- контроль качества выполнения диагностических технологий в соответствии с требованиями;

- выявление и анализ выявленных дефектов;

- принятие мер по их устранению и предупреждению;

- оценку организации лечебного питания, противоэпидемического режима;

- оценку обеспечения и использования лекарственных средств и изделий медицинского назначения подразделений и учреждения в целом;

- оценку удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи;

- организуют экспертизу сложных клинико-экспертных случаев и случаев, подлежащих обязательному экспертному контролю;

- анализ работы структурных подразделений по качественным и количественным показателям.

Совместно с руководителями подразделений, заместители главного врача проводят анализ работы каждого подразделения с отработкой мероприятий по улучшению КМП, что оформляется протоколом и является второй ступенью контроля качества.

Заместитель главного врача в стационаре осуществляет экспертизу не менее 30% законченных случаев госпитализации в течение месяца, в амбулаторно-поликлиническом учреждении не менее 50 экспертиз (плановая и целевая) в течение месяца.

По данным экспертизы определяется ежемесячно УКЛ по каждому врачу, отделению и в целом по курируемому подразделению (поликлиника, стационар).

Третий уровень ведомственного контроля осуществляет врачебная (клинико-экспертная) комиссия лечебно-профилактического учреждения. Типовое Положение о врачебной (клинико-экспертной) комиссии утверждается приказом министра здравоохранения Республики Бурятия. Врачебная (клинико-экспертная) комиссия осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, утвержденным руководителем лечебно-профилактического учреждения.

Врачебная (клинико-экспертная) комиссия:

- организует разработку положения о контроле качества медицинской помощи в учреждении и других методических и руководящих документов в соответствии с отраслевыми требованиями;

- оценивает деятельность подразделений и учреждения в целом путем сравнения достигнутых результатов с утвержденными интегральными показателями деятельности лечебно-профилактических учреждений;

- анализирует результаты вневедомственного и ведомственного контроля КМП с отработкой мероприятий по улучшению системы контроля КМП;

- разрабатывает мероприятия по повышению КМП;

- ежегодно передает сведения о результатах внутриведомственного контроля КМП в вышестоящую организацию (органы управления здравоохранением территории).

Результаты работы врачебной (клинико-экспертной) комиссии оформляются протоколом и представляются руководителю лечебно-профилактического учреждения для принятия управленческих решений (указание, приказ и др.).

Руководителям лечебно-профилактических учреждений необходимо предусматривать развитие системы поощрений при оценке качества работы с учетом внедрения новых технологий.

Результаты внутриведомственного контроля КМП не могут быть использованы для экономических санкций при расчетах со страховыми медицинскими организациями и Бурятским территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

Четвертый уровень ведомственного контроля осуществляет клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением муниципального образования. Типовое Положение о комиссии утверждается приказом министра здравоохранения Республики Бурятия. Клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением муниципального образования создается приказом руководителя органа управления здравоохранением муниципального образования.

Источником информации являются материалы третьего уровня контроля качества медицинской помощи, результаты проверок учреждений здравоохранения, заявления и жалобы граждан, данные социологических опросов.

Клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением муниципального образования:

- осуществляет организационно-методическое руководство деятельностью подведомственных учреждений здравоохранения в части организации контроля КМП;

- обеспечивает коллегиальное обсуждение и принятие решений по наиболее значимым вопросам контроля качества организации, оказания и финансирования медицинской помощи подведомственными учреждениями здравоохранения;

- проводит комиссионные экспертизы КМП при спорных ситуациях, жалобах (обращениях) пациентов и иных лиц;

- анализирует деятельность подведомственных учреждений здравоохранения по контролю КМП (по данным отчетов клинико-экспертных комиссий учреждений здравоохранения);

- формирует информационную базу по результатам КМП;

- ежегодно предоставляет в министерство здравоохранения Республики Бурятия отчет о результатах деятельности по контролю КМП.

Пятый уровень ведомственного контроля осуществляет клинико-экспертная комиссия Министерства здравоохранения Республики Бурятия. Министерство здравоохранения Республики Бурятия осуществляет организационно-правовое и инструктивно-методическое регулирование деятельности по экспертизе КМП в подведомственных ему лечебно-профилактических учреждениях Республики Бурятия. Положение о клинико-экспертной комиссии, состав комиссии утверждается приказом министра здравоохранения Республики Бурятия.

Источником информации являются материалы третьего и четвертого уровней контроля качества медицинской помощи, результаты проверок лечебно-профилактических учреждений Республики Бурятия, заявления и жалобы граждан, поступившие в Министерство здравоохранения Республики Бурятия, данные социологических опросов.

Клинико-экспертная комиссия Министерства здравоохранения Республики Бурятия:

- обеспечивает коллегиальное обсуждение и принятие решений по наиболее значимым вопросам контроля КМП;

- проводит при спорных ситуациях, жалобах пациентов и иных лиц комиссионные экспертизы КМП;

- анализирует деятельность подведомственных лечебно-профилактических учреждений по контролю КМП (по данным отчетов клинико-экспертных комиссий лечебно-профилактических учреждений);

- готовит экспертные заключения и управленческие решения по устранению системных для здравоохранения республики причин ненадлежащего состояния КМП;

- планирует, организует и координирует работу по улучшению КМП и обеспечению права граждан на медицинскую помощь надлежащего качества;

- планирует проведение подготовки и переподготовки специалистов по экспертизе КМП для ЛПУ республики;

- формирует регистр экспертов КМП.

Кратность осуществления ведомственного контроля качества:

N п/п	Элементы контроля	Уровень	Периодичность
1.	Оценка состояния и использование кадровых и материально-технических ресурсов	1-3	1 раз в год
2.	Организация и соблюдение санитарно-противоэпидемического режима	1-2	1 раз в месяц
		3	1 раз в квартал
3.	Организация лечебного питания	1-2	1 раз в месяц
		3	1 раз в квартал
4.	Организация и контроль обеспечения использования лекарственных препаратов	1-3	1 раз в месяц
5.	Экспертиза временной нетрудоспособности	1-3	Ежедневно
6.	Организация работы параклинических служб	1-2	1 раз в месяц
		3	1 раз в квартал
7.	Экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам (соблюдение стандартов)	1-3	Постоянно
8.	Анализ показателей, характеризующих эффективность работы служб (индикативные показатели)	1-3	В установленные сроки
9.	Степень удовлетворенности пациентов оказываемой медицинской помощью (социологический опрос населения)	2-3	Не реже 1 раз в 6 мес.
10.	Принятие, на основе анализа полученной информации, решений, направленных на создание благоприятных условий для оказания качественной медицинской помощи; выбор наиболее рациональных управленческих решений	3	Постоянно
11.	Контроль реализации управленческих решений и проведение в случае необходимости корректировочных мероприятий	3	Постоянно

Перечень документов по организации работы по контролю качества

Лечебно-профилактическое учреждение должно иметь:

- Устав;

- лицензию на право осуществления медицинской деятельности;

- лицензию на право осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ списка II;

- лицензию на право осуществления деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ списка III;

- свидетельство об участии лаборатории в Федеральной системе внешнего контроля качества;

- комплексный годовой план работы и годовой конъюнктурный отчет за предыдущий год;

- штатное расписание;

- должностные инструкции на весь персонал и приказ по лечебно-профилактическому учреждению о курации служб заместителями главного врача;

- план повышения квалификации персонала;

- правила внутреннего трудового распорядка;

- приказы об организации комиссий и их составе, положение о структурных подразделениях, комиссиях (в том числе: врачебной (КЭК), КИЛИ, по профилактике внутрибольничных инфекций и другие);

- протоколы заседаний комиссий;

- журнал формы 035/у-02 "Журнал учета клинико-экспертной деятельности в лечебно-профилактическом учреждении";

- журнал учета инфекционных заболеваний;

- стандарты (клинико-статистические группы) медицинской помощи;

- журналы совещаний (планерок) главного врача и протоколы конференций;

- графики и протоколы административных обходов руководителей (главного врача и его заместителей);

- графики дежурств ответственных администраторов;

- руководящие документы лечебно-профилактического учреждения (приказы);

- договоры по службам (метрологический контроль и т.д.);

- журнал входящей и исходящей корреспонденции;

- книга учета приема посетителей у руководства лечебно-профилактического учреждения;

- книга учета жалоб и обращений;

- картотека контроля выполнения приказов и распоряжений органов управления здравоохранением и руководства лечебно-профилактического учреждения.

Заведующие лечебными отделениями и службами должны иметь:

- нормативные документы по службе, в т.ч. приказы по учреждению, инструкции, методические рекомендации;

- должностные обязанности на весь персонал (с подписями исполнителей), штаты и кадры отделения (службы), данные о квалификации работающего персонала;

- годовые планы работы отделения (по совершенствованию работы, по повышению квалификации, по оснащению и т.п.);

- графики работы персонала;

- график отпусков;

- конъюнктурные отчеты о работе отделения (службы) за последние три года с анализом деятельности, расхождений диагнозов, осложнений и др.;

- протоколы экспертной оценки, карты оценок КМП;

- журнал учета совещаний, конференций, занятий по повышению квалификации;

- журнал обхода отделений администрацией лечебно-профилактического учреждения и - отдельно - заведующим отделением;

- журнал учета внешних проверок;

- книгу регистрации жалоб и заявлений;

- стандарты медицинской помощи по профилю отделения.

Р.С. Петров,

Центр изучения проблем

здравоохранения и образования

"Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 10, октябрь 2011 г.