Проблемы судебно-медицинских экспертиз, проводимых в рамках гражданского процесса (Е.Х. Баринов, П.О. Ромодановский, "Медицинское право", N 6, ноябрь-декабрь 2011 г.)

Проблемы судебно-медицинских экспертиз, проводимых в рамках гражданского процесса

Авторами показано, что состояние судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг не удовлетворяет потребностям правовой процедуры.

Судебная процедура строится в правовом поле. Однако если суд формирует свои выводы на основании правовой оценки, то судебно-медицинская экспертиза - на основании фактической оценки (в рамках процессуальных требований) обстоятельств дела. Проблема изучения дефектов оказания медицинской помощи является актуальной задачей судебно-медицинской экспертизы (1, 2).

В ходе исследования были изучены заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз за 1998-2010 гг. по гражданским делам в связи с оказанием медицинских услуг, выполненных в Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы.

Следует отметить, что преобладали иски к стоматологическим клиникам и конкретно к врачам-стоматологам. Среди данных случаев методом случайной выборки для исследования отобрано 44 единицы. Половозрастные и прочие характеристики истцов, как и география судебного рассмотрения дел, не имели значения для целей настоящего исследования.

В 25 (56,8%) случаях иски были предъявлены к коммерческим организациям (по преимуществу - это общества с ограниченной ответственностью), в 2 (4,5%) случаях - к физическим лицам (частнопрактикующим врачам), в оставшихся 17 (38,6%) случаях - к государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения (специализированным стоматологическим и многопрофильным). Повод к обращению в суд, производством по делу о котором назначена судебно-медицинская экспертиза, указан во всех заключениях по-разному.

По формулировке в заключении судебно-медицинской экспертизы их можно распределить на несколько групп:

1. О расторжении договора и возмещении материального и морального вреда (1); о расторжении договоров, возмещении материального и морального вреда, неустойки (1); о расторжении договора, взыскании убытков, компенсации морального вреда (1); о расторжении договора об оказании медицинских услуг, взыскании неустойки, понесенных убытков и компенсации морального вреда (1); о расторжении договора и взыскании (1); о признании договора оказания стоматологических услуг недействительным, возмещении материального ущерба, морального вреда (1) - всего 6 (13,6%).

2. О компенсации морального вреда (3) - всего 3 (6,8%).

3. О возмещении материального и морального вреда (3); о возмещении материального и морального ущерба (1); о возмещении материального ущерба и морального вреда (1); о возмещении материального ущерба (1); о возмещении морального вреда (1); о возмещении вреда здоровью (1); о возмещении вреда, причиненного здоровью (4); о возмещении вреда (1); о возмещении убытков (1); о возмещении убытков и морального вреда (2); о возмещении вреда, причиненного здоровью и морального вреда (1); о возмещении ущерба, компенсации морального вреда (2); о возмещении ущерба, неустойки, компенсации морального вреда (1); о возмещении ущерба (3) - всего 23 (52,3%).

4. О взыскании ущерба и морального вреда (2); о взыскании неустойки и компенсации морального вреда (1); о взыскании денежных средств (1); о взыскании ущерба (1); о взыскании ущерба, возмещении морального вреда (1); о взыскании морального вреда (1); о взыскании (2) - всего 9 (20,5%).

5. О защите прав потребителей (2) - всего 2 (4,5%).

6. О признании лечения нерациональным и неправильным (1) - всего 1 (2,3%).

Ни в одном случае в заключении судебно-медицинской экспертизы не приводятся нормы права, на которые истец ссылается в обоснование своих требований к ответчику. В каждом случае в заключении судебно-медицинской экспертизы указываются вопросы, сформулированные в определении суда, и даются ответы на них. Однако ответов судебно-медицинской экспертной комиссии существенно меньше, чем поставленных перед ней вопросов: на 316 вопросов получено 234 ответа (74,1%). В среднем по каждому делу сформулировано 7,2 вопроса (от 2 до 21) и получено 5,3 ответа (от 1 до 19).

По 44 делам разница составляет 82 пункта, или по каждому делу совокупность ответов всегда приблизительно на 2 пункта меньше, чем совокупность вопросов. В целом число вопросов и ответов по 44 заключениям судебно-медицинской экспертизы совпадает лишь в 16 случаях (36,4%) - чуть более трети. При этом в 2 случаях (4,5%) ответы даны вообще произвольно, вне соответствия с поставленными вопросами. Иными словами, в 28 случаях (63,6%, почти две трети) комиссия судебно-медицинских экспертов ответила на вопросы, сформулированные в определении суда, в том количестве, как счел нужным председатель.

Причинно-следственная связь, исходя из поставленных в определении суда вопросов, подлежала установлению в 20 случаях (45,5%). Прямая причинно-следственная связь установлена в 2 (4,5%), не установлена в 9 (20,5%), в 5 (11,4%) - невозможно ответить: всего 16 случаев (36,4%). В 4 случаях (9,1%) причинно-следственная связь не устанавливалась, несмотря на поставленный о ней вопрос. В 1 случае (2,3%) по поводу причинно-следственной связи комиссия экспертов сочла невозможным ответить, несмотря на отсутствие вопроса о ней в определении суда. В 24 случаях (54,5%) вопрос о причинно-следственной связи не стоял.

Обращает внимание, во-первых, что ни в одном случае комиссия судебно-медицинских экспертов не приводит обоснования. Лишь в 3 случаях (6,8%) приведены ссылки на доктринальные источники, однако лишь как подтверждение положения на выходе, а не как операнды в процессе анализа. Иными словами, по меньшей мере в 93,2% случаев выводы экспертов, возможно, правильны, но однозначно голословны.

Во-вторых, комиссия судебно-медицинских экспертов нередко выходит за пределы своих полномочий и предмета судебной медицины. В 5 случаях (11,4%) судебно-медицинские эксперты дали юридическую справку. В 4 случаях (9,1%) эксперты привели ссылку на ведомственный (в 1 случае регионального уровня) норматив (применительно к частным медицинским организациям). Особо популярной в этих случаях является фраза "медицинская карта стоматологического больного заполнена не по утвержденной форме 043/у" или "не соответствует требованиям к ее ведению, утвержденным действующими приказами Минздрава СССР "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" от 04.10.80 г N 1030 с последующими изменениями и дополнениями и "О мерах по сокращению затрат времени медицинских работников на ведение медицинской документации и упразднении ряда учетных форм" от 09.06.1986 г. N 818".

В трех случаях (6,8%) судебно-медицинские эксперты готовы были дать и экономическую справку ("сколько стоит"), но не дали лишь "за отсутствием методик расчета".

В-третьих, редко (2-4,5%), но допускается сослагательность, вероятностность суждений ("могло привести") в выводах судебно-медицинской экспертизы.

Анализ вопросов, поставленных перед судебно-медицинской экспертной комиссией, позволил распределить их в несколько групп в зависимости от того, в каком поле стороны пытались решить в суде свой спор. Первую группу составили 12 дел (27,3%), по вопросам в постановлении суда в которых явствовал юридический приоритет разрешения спора. Это, как правило, вопросы о том, что было предпринято и каковы результаты; имелись ли недостатки, какие и как подтверждаются; обусловлены ли последствия недостатками пособия; о влияющих факторах и сроках. Именно в этой группе вопросы в каждом случае касались причинно-следственной связи. В среднем в этой группе в каждом случае поставлено 5,4 вопроса, и на них получено 3,7 ответа.

Вторую группу составили 12 дел (27,3%), по вопросам в постановлении суда в которых было ясно, что стороны столкнулись на медицинском поле. Кратко эту группу заключений судебно-медицинской экспертизы можно было бы охарактеризовать, как это сформулировано в одном из них как повод к иску - "о признании лечения нерациональным и неправильным".

Третья группа состояла из 14 дел (31,8%), по которым - это видно из диаметральных различий вопросов - велась позиционная борьба между сторонами: одна - на юридическом, другая - на медицинском полях. Вопросы о причинно-следственной связи в этой группе возникли в 9 случаях (64,3%), т.е. почти в двух третях от ее общей совокупности. В среднем в этой группе в каждом случае поставлено 9,9 вопроса и на них получено 7,1 ответа.

Наконец, четвертую группу составили 6 дел (13,6%), по вопросам в постановлении суда в которых было ясно, что стороны состоят в каком-то вялом, дежурном споре, без противостояния интересов и без стремления к победному разрешению дела. Вопросы о причинно-следственной связи в этой группе вообще не поднимались. В среднем в этой группе в каждом случае поставлено 3,3 вопроса и на них получено 2,7 ответа.

Таким образом, самой многочисленной, с наибольшим количеством вопросов и ответов стала группа, в которой очевидно противостояние сторон на разных (юридическом и медицинском) полях, а самой немногочисленной, с наименьшим количеством вопросов и ответов - группа, в которой противостояние сторон процесса практически незаметно.

В целом проведенное исследование вскрывает целый ряд проблем, возникающих в гражданском процессе по медицинским делам в связи с проведением судебно-медицинской экспертизы, свидетельствующих о невыполнении ею своего назначения.

Представленная картина убедительно свидетельствует, что суд по такого рода делам направляет материалы на судебно-медицинскую экспертизу, не определившись с предметом доказывания, не распределив бремя доказывания между сторонами, а значит, не выбрав применимую норму права, что в конечном счете происходит от того, что суд не разобрался в существе спора прежде, чем целенаправленно его разрешать.

Суд полагается на судебно-медицинскую экспертизу и в том, что она представит заключение, необходимое в качестве процессуального доказательства, и в том, что комиссия экспертов предвосхитит потребности правоприменительной процедуры, разобравшись с медицинским существом дела. Иными словами, суд передоверяет судебно-медицинской экспертной комиссии сделать фактические выводы по делу, которые можно будет интерпретировать в качестве правовой оценки.

Принимая заключение судебно-медицинской экспертизы в качестве возможного доказательства на выходе, суд не считает нужным придать ему удовлетворяющий потребности конкретной правовой процедуры вектор на входе. Иными словами, суд смещает акценты с предварительной правовой квалификации правонарушения на основании искового заявления на выявление правонарушения (и его правовую квалификацию) после фактической оценки в результате судебно-медицинской экспертизы безотносительно предмета и основания иска.

Однако суд принимает исковое заявление, если в нем указано, в чем заключается нарушение либо угроза нарушения прав, свобод или законных интересов истца и его требования (пп. 4 п. 2 ст. 131 ГПК РФ), а также приведены обстоятельства, на которых истец основывает свои требования, и доказательства, подтверждающие эти обстоятельства (пп. 5 п. 2 ст. 131 ГПК РФ), без чего исковое заявление оставляется без движения (п. 1 ст. 136 ГПК РФ).

Если суд принимает исковое заявление при условии, что фактические обстоятельства определены как нарушение либо угроза нарушения прав, свобод или законных интересов истца (в сравнении с законодательной моделью соответствующих норм права) и его требования, то, очевидно, уже при приеме искового заявления дальнейшее движение (производство по делу) определяется правовой квалификацией правонарушения. Применительно к вопросам причинения вреда при оказании медицинских услуг выбор применимых норм права невелик: либо это генеральный деликт (ст. 1064 ГК РФ), либо - усеченный состав (ст. 1095, ст. 1079 ГК РФ) деликта (независимо от вины). Соответственно, правовая квалификация правонарушения предваряет последующий сбор доказательств по делу, а не сбор таких доказательств приводит к правовой квалификации правонарушения. Изменение квалификации правонарушения в ходе процесса возможно в случае изменения иска. Если же истец настаивает на применении норм права, которые не соответствуют фактическим обстоятельствам, суд приобретает возможность отказать в удовлетворении исковых требований по этим основаниям.

Таким образом, пренебрежение судом правовой квалификацией правонарушения в соответствии с иском порождает неопределенность, с которой сталкивается судебно-медицинская экспертная комиссия при получении определения суда.

Из суда для проведения судебно-медицинской экспертизы поступают определения, в которых вопросы не приведены к потребностям правовой процедуры. Из вопросов, сформулированных в определении суда, не вытекает, какие обстоятельства дела нуждаются в таком доказательстве, как заключение судебно-медицинской экспертизы, и какие факты подлежат доказыванию для того, чтобы суду убедиться в обоснованности позиции сторон.

Судебно-медицинская экспертная комиссия, с одной стороны, оказывается перед фактом несистематизированного, а зачастую сумбурного, невнятного и противоречивого формулирования вопросов сторонами; с другой стороны, судебно-медицинская экспертная комиссия и не проявляет необходимой инициативы, чтобы нивелировать ситуацию, достигнуть необходимой определенности в том, что конкретно необходимо суду по соответствующему делу.

Заключение судебно-медицинской экспертизы является доказательством по делу для суда, а для сторон - инструментом, средством доказывания. Посредством использования экспертных выводов каждая из сторон обосновывает свою позицию и (или) опровергает позицию противоположной стороны. Если заключение судебно-медицинской экспертизы не предоставляет сторонам такой возможности, то нарушается принцип состязательности в процессе (ст. 12 ГПК РФ, ст. 15 УПК РФ).

Кроме того, судебно-медицинская экспертная комиссия делает выводы, понятно, на медицинском поле, но, поскольку эти выводы интерпретируются в последующем на правовом поле и не медиками, а юристами, медицинская терминологичность, присущая этим выводам, создает затруднения в их немедицинской интерпретации. Соответственно, выводы, изложенные языком медицинских терминов, нуждаются в своего рода переводе - объяснении, толковании, уточнении смысла понятий на общеупотребимом языке. Это также затрудняет использование экспертных выводов в суде для процессуальных целей.

Наконец, судебно-медицинская экспертная комиссия не утруждает себя обоснованием своих выводов, как в процессе, так и в результате их формулирования. Между тем в отсутствие писаных правил медицины, с одной стороны, и при том обилии научных школ в медицине - с другой, отсутствие необходимого обоснования ведет к волюнтаризму и профессиональной безответственности утверждений, что дискредитирует судебную медицину в целом.

Отсюда берет начало негативизм профессиональных представителей (процессуалистов) в отношении судебно-медицинской экспертизы. Поскольку заключение судебно-медицинской экспертизы пишется для суда и стороны не имеют возможности использовать его в качестве инструмента, постольку опытные процессуалисты переносят акцент доказывания с опоры на экспертные выводы на работу в процессе с другими доказательствами и доказательными фактами. Именно это обстоятельство чаще всего и приводит к дополнительной необходимости допроса эксперта в заседании, назначения дополнительной или повторной экспертизы.

Таким образом, заключение судебно-медицинской экспертизы требует такого приведения к потребностям правовой процедуры, которое позволяет сторонам свободно, без ограничений пользоваться своими правами и надлежащим образом использовать своей процессуальный потенциал, а суду - вынести правосудное решение.

Не озадаченные распределением бремени доказывания, стороны формулируют вопросы так, чтобы обосновать свою позицию и опровергнуть позицию противоположной стороны, а не так, чтобы доказать каждая положенное ей. Это в последующем - в процессе доказывания - на основании имеющихся доказательств, включая заключение судебно-медицинской экспертизы, стороны могут пользоваться соответствующими аргументами, а для целей проведения такой экспертизы им следует сосредоточиться на том, в чем сходятся их диаметрально противоположные интересы. Этого - в силу отсутствия единого консолидирующего начала - не происходит.

В результате все зависит, во-первых, от уровня пассивности (как в последней группе) или активности (как во всех остальных) сторон; во-вторых, от выбора поля процессуальной активности - правового (первая группа) или медицинского (вторая группа); в-третьих, от степени ситуационного паритета между сторонами, достигнутого в процессе: достигнут он - обе стороны решают вопрос на правовом или медицинском поле (первая и вторая группы), не достигнут - на разных полях (третья группа).

В значительной степени на таком явном распределении по группам сказывается и процессуальная активность представителей сторон. В первой группе явно оказались с обеих сторон процесса те, кто активно придерживается классических юридических канонов, в последней - те, кто их, возможно, придерживается, но пассивно. А вот во второй и в третьей группах - ситуация иная. Желание профессиональных юристов действовать на медицинском поле требует объяснений. Вероятно, основным из них является сформировавшееся из опыта недоверие к институту судебно-медицинской экспертизы и желание перенести акцент в процессе доказывания со статики экспертного заключения на динамику процедуры в судебном заседании. Возможно, дополнительным объяснением является учащение появления представителей с профессиональной медицинской компетентностью. Возможна также прямо противоположная ситуация, когда представителями обеих сторон являются не профессиональные юристы, а также появившиеся в последнее время профессиональные врачи, способные действовать только на медицинском поле. Это касается второй группы. С третьей группой ситуация, похоже, другая: с одной стороны в этих процессах представителем выступает профессиональный юрист (предположительно, и с профессиональной медицинской компетентностью либо с помощью компетентных специалистов), с другой - врач. Именно медицинские познания представителя первой стороны не позволяют в этом случае сторонам скатиться на медицинское поле разрешения правового спора. В противном случае дело было бы отнесено ко второй группе.

Зависимость хода процесса от этих обстоятельств, конечно, может быть устранена судом. Неприведенность вопросов судом к единому знаменателю посредством распределения бремени доказывания между сторонами и формулирования определенности предмета доказывания для каждой является пусковым моментом, инициирующим последствия в виде невыполнения судебно-медицинской экспертизой своего назначения.

Было бы по меньшей мере странным ожидать от судебно-медицинской экспертизы того, что в ее заключении будут устранены пороки организации судебной процедуры и представлены нужные для суда сведения, обеспечивающие потребности правоприменительной процедуры и, самое главное, ожидания сторон в доказательственной эффективности заключения судебно-медицинской экспертизы, различающейся для каждой в состязательной процедуре.

Таким образом, стороны не поставлены судом в положение наиболее эффективного использования выводов судебно-медицинской экспертизы, а потому, будучи предоставлены своему усмотрению, находят всевозможные эрзац-способы тактического участия в процессе.

Все это в наиболее общем виде позволяет объяснить причины невыполнения судебно-медицинской экспертизой своего назначения по делам такого рода в настоящее время:

1. Судебно-медицинская экспертиза не обладает надлежащей объективностью, обоснованностью и достоверностью.

2. Судебно-медицинская экспертиза не обладает надлежащей полнотой ответов на поставленные и необходимые для каждой из сторон вопросы.

3. Судебно-медицинская экспертиза не обладает надлежащей пригодностью для использования в качестве процессуального инструмента при доказывании и для подтверждения каждой из сторон своей позиции или опровержения позиции противоположной стороны.

В целом изложенное свидетельствует, что в настоящее время состояние судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг таково, что не удовлетворяет потребности правовой процедуры. Пусковым механизмом этого является самоустранение суда от определения того, что необходимо получить от судебно-медицинской экспертизы по конкретному делу. Самодеятельность сторон в этом вопросе переводит последующее рассмотрение дела с поля правового на поле медицинское, и в этом же русле следует судебно-медицинская экспертиза. Все это создает дисбаланс в судебном механизме разрешения споров по "медицинским" делам и приводит к выраженным различиям судебной практики по сходным делам.

Литература

1. Баринов Е.Х., Родин О.В., Тихомиров А.В. Предметная область судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Медицинская экспертиза и право. 2010. N 3. С. 8-15.

2. Баринов Е.Х., Тихомиров А.В. Судебно-медицинская экспертиза при решении вопросов, связанных с "медицинскими спорами" // Медицинская экспертиза и право. 2010. N 6. С. 5-7.

Е.Х. Баринов,

доцент кафедры судебной медицины и медицинского

права МГМСУ, кандидат медицинских наук

П.О. Ромодановский,

заведующий кафедрой судебной медицины и медицинского

права МГМСУ, доктор медицинских наук, профессор

"Медицинское право", N 6, ноябрь-декабрь 2011 г.