Перспективы финансового обеспечения системы обязательного медицинского страхования (Ф.Н. Кадыров, "Менеджер здравоохранения", N 9, сентябрь 2011 г.)

Перспективы финансового обеспечения системы обязательного медицинского страхования

От редакции:

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование то повышают, то опять обещают снизить. На какие средства может рассчитывать система ОМС в этих условиях в ближайшем будущем и в перспективе? Почему скорую помощь переводят в систему ОМС? Каковы перспективы приоритетного национального проекта на фоне "всепоглощающей экспансии" ОМС?

Разобраться во всем этом далеко не просто - ведь получить внятную и однозначную информацию просто неоткуда. Наш журнал, как обычно, в подобных ситуациях старается внести ясность. Из материала нашего постоянного эксперта вы узнаете и то, как вышеприведенные вопросы связаны друг с другом, и что в этих хитросплетениях ожидает систему ОМС.

Шеф-редактор Н.Г. Куракова

Принятие Федерального закона Российской Федерации от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", увеличение с 2011 года размера страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования с 3,1% до 5,1%, перспективы законодательного закрепления минимального размера страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и другие меры на фоне постепенного преодоления последствий финансового кризиса, вызвали у медицинской общественности проблеск надежды на улучшение финансового обеспечения здравоохранения, и, прежде всего - системы ОМС.

Поэтому информация о готовящемся снижении тарифа страховых взносов в государственные внебюджетные фонды была воспринята с большой настороженностью, а нередко - даже с разочарованием. Тем более, что увеличение финансирования непосредственно системы ОМС за счет повышения страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования с 3,1% до 5,1%, было отложено фактически на два года из-за начала реализации программ модернизации.

Финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения, как известно, осуществляется за счет доходов, поступающих в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования в связи с увеличением страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размере 2%, средств бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования. За период 2011-2012 годов на эти цели предусматривается направить средства обязательного медицинского страхования в общей сумме 460,0 млрд. рублей.

Из этих 2-х процентов непосредственно в систему ОМС пошло не так уж и много (в основном - это средства, направляемые на внедрение стандартов). Особенно учитывая, что часть средств достанется федеральным учреждениям, которые в системе ОМС работают не очень активно (то есть, если бы не было программ модернизации, практически все средства пошли бы в региональные и муниципальные учреждения здравоохранения). А суммы это немалые. Например, объем субсидий, направляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на реализацию региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации в 2012 году составит 194,9 млрд. рублей, при том, что суммарно на региональные программы модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации и программы модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, в бюджете Федерального фонда ОМС на 2012 год запланировано 244,1 млрд. руб. То есть, регионы только в 2012 году "потеряют" почти 50 млрд. руб. или примерно по 600 млн. рублей в среднем в расчете на 1 субъект Российской Федерации.

Конечно, эти средства все равно остаются в здравоохранении и программы модернизации содержат очень много разумных положений. Они реализуются в целях повышения доступности медицинской помощи. Основная цель модернизации здравоохранения - создание оптимальных систем организации здравоохранения, ориентированных не на расширение сети медицинских организаций, а на повышение эффективности их деятельности, работающих в соответствии со стандартами по оказанию медицинской помощи гражданам Российской Федерации, расширение профилактической направленности здравоохранения, способной предотвратить ухудшение состояния здоровья населения страны.

В этой связи модернизация здравоохранения должна найти отражение, главным образом, в укреплении поликлинического звена, функционирование которого направлено на раннее выявление заболеваний, рационализации использования (сокращения) коечного фонда, решении вопросов обеспеченности медицинскими кадрами учреждений здравоохранения, внедрении информационных систем в здравоохранении и стандартов оказания медицинской помощи.

Вопрос лишь в том, насколько "правильные положения" программ модернизации удастся реализовать? С учетом того, в каком авральном режиме они готовились, и как на практике принимались - вопрос этот не праздный.

Второй напрашивающийся вопрос касается того, насколько программы модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, вписываются в общую логику усиления первичного звена и проведения единой политики в сфере здравоохранения, если учесть, что федеральные учреждения плохо взаимодействуют с региональной и муниципальной системами здравоохранения.

Тем не менее, основные опасения связаны все же с ожидающимся снижением тарифа страховых взносов в государственные внебюджетные фонды с 34% до 30%, а для малого бизнеса и некоммерческих организаций, осуществляющих основную деятельность в области социального обслуживания населения, а также благотворительных организаций и организаций, применяющих упрощенную систему налогообложения, - до 20%.

В связи с эти попытаемся разобраться, как же на самом деле снижение страховых взносов скажется на финансовом обеспечении системы обязательного медицинского страхования.

Прежде всего, отметим, что опасения, связанные с резким ухудшением финансирования из-за снижения страховых взносов, сильно преувеличены. Во-первых, официально объявлено о снижении тарифа страховых взносов в государственные внебюджетные фонды лишь на 2012-2013 годы. После чего  планируется кардинально пересмотреть налоговую систему и систему страховых взносов.

Во-вторых, как уже отмечалось в предыдущем номере журнала, в соответствии с пунктом 2) статьи 21 Федерального закона Российской Федерации от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" средства обязательного медицинского страхования формируются в том числе и за счет средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование. То есть, Федеральный бюджет должен компенсировать снижение поступления средств из-за уменьшения размера страховых взносов. И в этом несомненное достоинство нового закона. Критиковали его много и с упоением. Зачастую не справедливо. И сейчас подходящий момент отдать ему должное хотя бы в этой части.

В-третьих, произойдет отказ от "плоской" шкалы и возврат к "регрессивной" шкале, то есть убывающей по мере роста заработка (с установлением ставки тарифа страховых взносов сверх установленной облагаемой базы 512 тыс. рублей в размере 10% для плательщиков страховых взносов, для которых установлен базовый тариф). Хотя, на первый взгляд, это выглядит как мера, еще больше снижающая сумму уплачиваемых взносов, на самом деле это не так. Дело в том, что сейчас сверх выплаченной работнику в виде заработной платы и т.д. суммы 463 тыс. рублей, полученной нарастающим итогом с начала года (примерно 38,5 тыс. рублей в месяц), страховые взносы в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" вообще не уплачиваются.

Наконец, отметим, что хотя политическое решение о снижении размера страховых взносов в государственные внебюджетные фонды принято, законодательно оно не закреплено.

Тем не менее, работа по формированию бюджета на следующий год и на плановый период 2013 и 2014 годов активно ведется с учетом того, что необходимо изыскать средства для компенсации выпадающих доходов.

Правительство Российской Федерации одобрило подготовленные Министерством финансов "Основные направления бюджетной политики на 2012 год и плановый период 2013 и 2014 годов", анализ ряда положений которого содержится в данной публикации.

В соответствии с этим документом при формировании основных характеристик федерального бюджета на 2012 год и на плановый период 2013 и 2014 годов предлагается в основном исходить из сохранения сложившегося уровня расходов федерального бюджета в процентах к ВВП (без учета компенсации бюджетам государственных внебюджетных фондов доходов, выпадающих в результате снижения ставки страховых взносов) и его снижения в 2014 году (таблица 1):

Таблица 1

Формирование основных характеристик федерального бюджета на 2012-2014 годы (млрд. рублей)

Показатель	2011 год (закон)*	2012 год	2013 год	2014 год
Доходы	10 303,4	10 627,8	11 687,6	12 645,5
%% к ВВП	19,3	18,5	18,4	18,0
Расходы (без учета компенсации выпадающих доходов бюджетов государственных внебюджетных фондов РФ)	11 022,5	11 961,9	13 156,3	14 293,9
%% к ВВП	20,7	20,8	20,7	20,3
Компенсация выпадающих доходов государственных внебюджетных фондов в связи со снижением тарифов страховых взносов	-	236,4	275,6	-
Расходы (с учетом компенсации выпадающих доходов бюджетов государственных внебюджетных фондов РФ)	11 022,5	12 198,3	13 431,9	14 293,9
%% к ВВП	20,7	21,2	21,2	20,3
Дефицит	-719,1	-1 570,5	-1 744,3	-1 648,4
%% к ВВП	-1,3	-2,7	-2,7	-2,3
* здесь и далее Федеральный закон о федеральном бюджете от 13.12.2010 N 357-ФЗ "О федеральном бюджете на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов"

Динамика основных параметров бюджетной системы Российской Федерации на 2012 год и на плановый период 2013 и 2014 годов характеризуется некоторой стабилизацией, после существенного снижения в 2009 году, доходов на уровне 35,4-34,6%% к ВВП, снижением общего объема расходов с 38,6% до 37,1% к ВВП и дефицита с 3,1% до 2,5% к ВВП (таблица 2):

Таблица 2

Основные параметры бюджетной системы Российской Федерации (млрд. рублей)

Показатели	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014
Доходы, всего	16 198,4	13 552,5	15 737,5	19 325,1	20 406,6	22 439,9	24 360,3
%% к ВВП	38,8	34,9	35,0	36,3	35,5	35,4	34,6
в том числе:
Федеральный бюджет	9 275,9	7 337,8	8 305,4	10 303,4	10 627,8	11 687,6	12 645,5
Бюджеты государственных внебюджетных фондов РФ	3 253,3	3 789,2	4 814,5	5 540,2	6 675,5	7 373,1	8  30,5
Консолидированные бюджеты субъектов РФ	6 196,1	5 923,6	6 534,2	7 025,8	7 295,4	7 746,4	8 277,1
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования	536,7	479,1	587,8	849,1	871,6	984,7	1 122,5
- в том числе доходы без учета межбюджетных трансфертов	166,7	120,8	241,4	267,7	0,0	0,0	0,0
Расходы, всего	14 169,7	16 328,0	17 614,5	20 089,8	22 195,8	24 374,6	26 149,5
%% к ВВП	34,0	42,1	39,2	37,7	38,6	38,4	37,1
в том числе:
Федеральный бюджет	7 570,9	9 660,1	10 117,5	11 022,5	12 198,3	13 431,9	14 293,9
Бюджеты государственных внебюджетных фондов РФ	2 897,8	3 587,2	4 779,5	5 529,7	6 672,8	7 367,2	8 122,5
Консолидированные бюджеты субъектов РФ	6 250,5	6 252,9	6 634,1	7 081,9	7 516,8	7 942,7	8 425,9
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования	500,1	479,1	587,8	849,1	871,6	984,7	1 122,5
Дефицит (-), всего	2 028,7	-2 775,5	-1 877,0	-764,7	-1 789,2	-1 934,7	-1 789,2
%% к ВВП	4,8	-7,2	-4,2	-1,4	-3,1	-3,0	-2,5

Обращаем внимание на то, что по строке "- в том числе доходы без учета межбюджетных трансфертов", в которой показаны соответствующие доходы территориальных фонды обязательного медицинского страхования, на 2012-2014 годы стоят нули. Это связано с тем, что с 2012 года все средства будут аккумулироваться в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования, а территориальные фонды обязательного медицинского страхования будут получать их как раз в виде межбюджетных трансфертов (субвенций).

Доля федерального бюджета в доходах бюджетной системы (до предоставления межбюджетных трансфертов) сократится с 53,3% в 2011 году до 51,9% в 2014 году, в расходах - возрастет с 36% в 2011 году до 38,5% в 2014 году. Это опять-таки, связано с межбюджетными трансфертами - в первую очередь - на компенсацию выпадающих доходов.

В целом, расходы в области социальной политики планируются со значительным ростом в 2012 и 2013 годах, в основном, за счет мер по обеспечению сбалансированности бюджетов государственных внебюджетных фондов Российской Федерации. Так, в связи с поставленной задачей на 4% снизить ставку в 2012-2013 годах, на компенсацию выпадающих доходов государственных внебюджетных фондов Российской Федерации в связи со снижением тарифов страховых взносов в 2012-2013 годах резервируются бюджетные ассигнования федерального бюджета в 2012 году на сумму 236,4 млрд. рублей и в 2013 году - на 275,6 млрд. рублей.

Помогут решить задачу поиска дополнительных средств в федеральном бюджете для компенсации внебюджетным фондам выпадающих доходов, как эти ни парадоксально, сами же средства ОМС. В частности, в 2013 и 2014 годах предполагается уменьшение расходов федерального бюджета на здравоохранение. Объем бюджетных ассигнований федерального бюджета в сфере здравоохранения в 2012-2014 годах составит соответственно 498,8 млрд. рублей, 454,0 млрд. рублей, 445,0 млрд. рублей. Проще говоря, федеральный бюджет сэкономит на самом здравоохранении. Правда, это будет не банальное сокращение финансирования, а передача обязательств финансирования ряда расходов с федерального бюджета в систему ОМС.

Эта экономия выразится, в основном, в том, что в рамках проводимой реформы здравоохранения финансирование целого ряда направлений приоритетного национального проекта "Здоровье" планируется осуществлять за счет средств обязательного медицинского страхования. Это касается денежных выплат врачам, участковым врачам-педиатрам, врачам общей (семейной) практики, медицинским сестрам, работающим с названными врачами в муниципальных учреждениях, медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, а также врачам, фельдшерам и медсестрам, по проведению мероприятий по дополнительной диспансеризации работающих граждан, диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

Проще говоря, эти расходы перекладываются с федерального бюджета на систему ОМС. А с введением в систему ОМС скорой медицинской помощи и расходы, связанные с денежными выплатами работникам скорой помощи, очевидно, также будут финансироваться за счет средств ОМС. Вот она разгадка того, почему скорую помощь включают в систему ОМС!

Как видим, часть средств от прибавляющихся 2% страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающих будет направлена на цели, которые ранее покрывались за счет федерального бюджета. И реальное улучшение финансового обеспечения системы ОМС будет не так уж и велико.

В связи с вышесказанным будут меняться и межбюджетные трансферты из федерального бюджета бюджету Федерального фонда обязательного медицинского страхования на реализацию приоритетного национального проекта. В 2013-2014 годах они прекращаются.

Основные направления расходования межбюджетных трансфертов из федерального бюджета, передаваемых бюджету Федерального фонда обязательного медицинского страхования, представлены в таблице 3.

Таблица 3

Межбюджетные трансферты бюджету Федерального фонда обязательного медицинского страхования (млрд. рублей)

	2011 год (закон)	2012 год		2013 год		2014 год
		проект	в % к предыдущему году	проект	в % к предыдущему году	проект	в % к предыдущему году
Всего	21,2	23,3	109,9	18,8	80,7	18,8	100,0
в том числе:
Компенсация выпадающих доходов бюджета Фонда в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов для отдельных категорий плательщиков	16,3	18,4	112,9	18,8	102,2	18,8	100,0
Администрируемые расходы:	4,9	4,9	100,0	0,0	-	0,0	-
Проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации	0,9	0,9	100,0	-	-	-	-
Проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан	4,0	4,0	100,0	-	-	-	-

В составе межбюджетных трансфертов бюджету Федерального фонда обязательного медицинского страхования предусматриваются средства на компенсацию выпадающих доходов в связи с установлением пониженного тарифа страховых взносов для отдельных категорий страхователей: 18,4 млрд. рублей в 2012 году и 18,8 млрд. рублей в 2013-2014 годах ежегодно.

Кроме того, в составе межбюджетных трансфертов, направляемых бюджету Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2012 году, будут учитываться расходы на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан. С 2013 года финансовое обеспечение дополнительной диспансеризации работающих граждан и проведение дополнительной диспансеризации детей-сирот будет осуществляться за счет средств обязательного медицинского страхования.

Итак, реализация приоритетного национального проекта "Здоровье" продолжится, но в ряде случаев уже за счет средств ОМС.

При этом ряд мероприятий приоритетного национального проекта "Здоровье" предусматривается осуществлять как за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, так и за счет средств обязательного медицинского страхования (реализация комплекса мер по выхаживанию новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела, расширение объемов и разработка мероприятий по повышению эффективности лечения бесплодия в браке с применением репродуктивных технологий, развитие неонатальной хирургии).

Бюджетные ассигнования на реализацию приоритетного национального проекта "Здоровье" характеризуются следующими данными (таблица 4):

Таблица 4

Бюджетные ассигнования на реализацию приоритетного национального проекта "Здоровье" в 2012-2013 годах и длящихся мероприятий в 2014 году (млрд. руб.)

	2011 год (закон)	2012 год		2013 год		2014 год
		Проект	%% к предыдущему году	Проект	%% к предыдущему году	Проект	%% к предыдущему году
Всего	135,1	146,9	108,7	110,4	75,2	104,5	94,6
в том числе:
Совершенствование организационно-финансового механизма обеспечения населения Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощью	42,2	50,6	120,0	50,6	100,0	50,6	100,0
Закупки диагностических средств и антиретровирусных препаратов для профилактики, выявления и лечения инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатита В и С	19,0	19,1	100,5	19,5	102,1	19,5	100,0
Мероприятия по иммунизации населения	5,64	5,64	100,0	6,1	108,2	6,1	100,0
Обследование населения с целью выявления туберкулеза, лечение больных туберкулезом, профилактические мероприятия	2,80	2,82	101,7	5,3	187,9	5,3	100,0
Совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями*	3,44	5,88	170,9	5,88	100,0
Совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях (в том числе приобретение санитарного автотранспорта)	3,23	5,93	183,6	5,93	100,0	5,93	100,0
Совершенствование организации онкологической помощи населению	6,92	6,92	100,0	6,92	100,0	6,92	100,0
Мероприятия по развитию службы крови	4,2	5,0	119,0	5,0	100,0	5,0	100,0
Осуществление денежных выплат участковым врачам-терапевтам, участковым врачам-педиатрам, врачам общей (семейной) практики, медицинским сестрам, работающими с названными врачами в муниципальных учреждениях*	21,72	21,8	100,4
Осуществление денежных выплат медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, а также врачам, фельдшерам и медсестрам скорой медицинской помощи*	10,2	10,2	100,0
Дополнительная диспансеризация работающих граждан	4,0	4,0	100,0	-	-	-	-
Иные	11,8	9,0	76,4	5,17	57,3	5,05	97,7
* С 2013 года переходит на финансовое обеспечение за счет ОМС.

Бюджетные ассигнования федерального бюджета на лекарственное обеспечение формируются с учетом уточнения численности получателей лекарственных средств на основании данных Федерального регистра, а также с учетом сложившейся в текущем году динамики цен, связанной с введением предельных надбавок на лекарственные средства, совершенствованием законодательства в сфере закупок лекарственных средств.

В рамках данного направления в 2012 году по сравнению с 2011 годом на 13% увеличены расходы на закупку лекарственных средств, предназначенных для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей. Объем бюджетных ассигнований на указанные цели в 2012-2014 годах составит 54,2 млрд. рублей ежегодно.

Сохраняются объемы межбюджетных трансфертов, направленных на решение проблем в здравоохранении, предусмотренные на осуществление организационных мероприятий по обеспечению граждан лекарственными средствами, на осуществление отдельных полномочий в области лекарственного обеспечения.

В рамках продолжения реформы в системе здравоохранения с 2012 года предусматривается изменение источников финансирования некоторых других мероприятий в сфере здравоохранения, ранее осуществляемых за счет бюджетных ассигнований.

Так, с 2012 года, в соответствии с законодательством Российской Федерации о разграничении полномочий между различными уровнями власти в Российской Федерации, предусматривается передать обеспечение деятельности 32 федеральных государственных учреждения Роспотребнадзора, осуществляющих дезинфекционную деятельность, в ведение субъектов Российской Федерации.

Кроме того, в Бюджетном послании Президента Российской Федерации были озвучены предложения о передаче на уровень субъектов Российской Федерации и федеральных учреждений здравоохранения, что еще больше увеличит нагрузку на фонды обязательного медицинского страхования, сняв их с федерального бюджета.

В завершение отметим, что о многом говорит и то, что при оценке параметров бюджетов субъектов Российской Федерации учитывалась следующие предполагаемые меры:

- индексация заработной платы работникам бюджетных учреждений субъектов Российской Федерации и муниципальных учреждений в 2012 году темпами и в размерах, планируемых для федеральных бюджетных учреждений;

- ежегодное увеличение расходов в связи с увеличением размера страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

- снижение тарифов страховых взносов в государственные внебюджетные фонды.

Итак, теоретически в ближайшие годы не ожидается каких-либо серьезных негативных последствий для системы ОМС в связи со снижением тарифов страховых взносов в государственные внебюджетные фонды. Очень хочется надеяться, что и на практике будет также.

А что касается более отдаленной перспективы, то, как уже указывалось, с 2014 года предполагается провести реформирование налоговой системы, очертания которой еще только прорисовываются. И если это реформирование будет глобальным, затрагивающим и систему страховых взносов в государственные внебюджетные фонды (очевидно, так оно и будет), положение Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", предполагающее компенсацию выпадающих доходов в связи со снижением страховых взносов, скорее всего уже не будет распространяться на новую систему взносов (налогов). Но эту тему обсуждать пока еще рано.

Ф.Н. Кадыров

"Менеджер здравоохранения", N 9, сентябрь 2011 г.