Проект Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации": "обязательства" или "полномочия"? (А.А. Старченко, "Менеджер здравоохранения", N 9, сентябрь 2011 г.)

Проект Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации": "обязательства" или "полномочия"?

От редакции: Рассмотрение законопроекта "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" стояло в повестке дня на 8 июля 2011 г. Однако представители фракции "Справедливая Россия" Оксана Дмитриева и Елена Мизулина вынесли на голосование предложение о переносе рассмотрения законопроекта на осеннюю сессию, т.к., по их мнению, в подготовке документа не было учтено много поправок, поступивших от депутатов и министерств (Минэкономразвития, Минфина и Минрегиона). Всего поступило более 2 тысяч поправок, 500 из них рассмотрено, 200 принято к сведению. Депутаты большинством голосов поддержали это предложение и приняли решение рассмотреть законопроект в первую неделю сентября.

На пресс-конференции в РИА Новости 8 июля 2011 г. глава палаты Леонид Рошаль сообщил, что законопроект "был очень сырой, и нуждался в огромной доработке еще до того, как был направлен в правительство". Вице-президент национальной медицинской палаты Сергей Дорофеев, выступая на пресс-конференции, рассказал, что представители палаты внесли 68 поправок, из них половина была принята. Дорофеев уточнил, что в законопроекте были доработаны некоторые формулировки, касающиеся, например, неотложной помощи, более четко прописан механизм выбора врача и механизм выбора медучреждения, появилась отсутствовавшая ранее статья о независимой медицинской экспертизе. Вместе с тем Дорофеев отметил, что большую дискуссию вызвала статья о появлении в России институтов гражданского общества и самоуправлении среди врачей. Кроме того, члены Национальной медицинской палаты предлагали более прозрачно прописать статью о бесплатной и платной помощи, чтобы люди точно знали, что входит в программу государственных гарантий и будет бесплатно, и что платно. "Мы хотим сделать так, чтобы не возвращаться к этому законопроекту еще лет 20 и чтобы всем нам было хорошо", - сказал в заключение Рошаль.

Глава Минздравсоцразвития Татьяна Голикова заметила, что проект находится в Госдуме 2,5 месяца, и все поправки к нему тщательно изучаются.

Действительно, законопроект вызвал и продолжает вызывать жаркие споры в медицинском сообществе. Сегодня рубрике "Особое мнение" отдана Президенту НП "Национальное Агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе" Алексею Старченко.

31 мая 2011 года Государственная Дума ФС РФ приняла в первом чтении проект Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Главной особенностью данного законопроекта является попытка аннулировать ответственность федеральных органов исполнительной власти и органов исполнительной власти субъектов РФ за нарушение прав граждан в сфере здравоохранения, т.к. в законопроекте происходит очевидная подмена понятий.

Законодательство любой страны разрабатывается для того, чтобы оно соблюдалось всеми гражданами, в т.ч. и чиновниками, по принципу равенства всех перед законом. Несоблюдение законодательства должно повлечь определенную ответственность. Отсутствие каких бы то ни было обязательств в законе освобождает субъектов исполнения закона от любой ответственности, закладывает принцип безответственности и безнаказанности. Такое законодательство носит декларативный характер.

Речь идет о законодательно установленных обязанностях и обязательствах органов государственной власти: Российской Федерации, федеральных органов исполнительной власти, органах исполнительной власти субъектов РФ перед своими избирателями и гражданами страны, но в законопроекте вместо термина "обязательства" внесено понятие "полномочия".

Толковый словарь определяет термин "полномочие", как право, а не как обязательство.

Следовательно, при анализе термина "полномочие" (в досудебном или судебном порядке) будет установлено, что вместо обязательств органов власти различного уровня, вводится правовая конструкция "вправе". Такая правовая конструкция не подразумевает жестких обязательств со стороны органов власти соблюдать или исполнять данные им полномочия.

Правовая конструкция "вправе" означает, что от права можно отказаться! А от исполнения обязанности отказаться нельзя. При этом вопрос исполнения или неисполнения данных полномочий отдается на усмотрение самого органа власти: воспользоваться правом (полномочиями) или отказаться от реализации своего права (полномочий). Судебный орган своим решением не будет вправе обязать исполнить таковое право - полномочие, т.к. обязывать исполнять права невозможно! Обязать можно только исполнить обязанности и обязательства.

Правами можно пользоваться или не пользоваться. Обязать пользоваться правами - вариант диктатуры.

Для граждан это означает, что их права и законные интересы в сфере охраны здоровья могут быть нарушены, подвержены любым ограничениям со стороны любого органа власти любого уровня, которые не обязаны осуществлять данные им полномочия, а просто откажутся от реализации своих прав (полномочий).

Например, в ст. 10 "Полномочия федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья граждан" указано:

К полномочиям федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья граждан относятся:

1) разработка и принятие нормативных правовых актов в сфере охраны здоровья граждан, надзор и контроль за их соблюдением и исполнением;

2) регулирование и защита прав и свобод человека и гражданина в сфере охраны здоровья граждан;

3) проведение единой государственной политики в сфере охраны здоровья граждан, разработка и реализация программ по формированию здорового образа жизни, развитию здравоохранения, профилактике заболеваний, санитарно-эпидемиологическому благополучию, оказанию медицинской помощи, санитарно-гигиеническому образованию населения и по другим вопросам в сфере охраны здоровья граждан.

Но все эти перечисления орган вправе и не исполнять, т.е. вправе:

- не разрабатывать и не принимать нормативные правовые акты в сфере охраны здоровья граждан, не осуществлять надзор и контроль за их соблюдением и исполнением;

- не регулировать и не защищать права и свободы человека и гражданина в сфере охраны здоровья граждан;

- не проводить единую государственную политику в сфере охраны здоровья граждан;

- не разрабатывать и не реализовать программы по формированию здорового образа жизни, развитию здравоохранения, профилактике заболеваний, санитарно-эпидемиологическому благополучию, оказанию медицинской помощи, санитарно-гигиеническому образованию населения и по другим вопросам в сфере охраны здоровья граждан.

Обязать исполнять права на данные перечисления невозможно.

В ст. 12 к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан относятся ряд "правомочий", которые они также вправе не исполнять:

- не защищать права человека и гражданина в сфере охраны здоровья граждан;

- не организовывать оказание населению субъекта Российской Федерации первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи в государственных учреждениях субъекта Российской Федерации;

- не осуществлять профилактические, санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия, а также мероприятия по проведению дезинфекции, дезинсекции и дератизации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- не обеспечивать граждан лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих острых и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или его инвалидизации, который утверждается Правительством Российской Федерации;

- не реализовать мероприятия, направленные на спасение жизни людей и защиту их здоровья при чрезвычайных ситуациях, ликвидацию медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций, информирование населения о медико-санитарной обстановке в зоне чрезвычайной ситуации и о мероприятиях, проводимых на территории субъекта Российской Федерации;

- не информировать населения субъекта Российской Федерации, в том числе через средства массовой информации, о распространенности социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, на территории субъекта Российской Федерации, осуществляемое на основе статистических данных по итогам года, а также при угрозе и возникновении эпидемий;

- не предоставлять мер социальной поддержки в части оказания медицинской помощи лицам, страдающим социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, и лекарственного обеспечения указанных лиц;

Поэтому для создания ответственности государства за соблюдение мер по охране здоровья граждан и воссоздания уважения граждан к государству необходимо заменить в законопроекте "полномочия" на "обязательства" или "обязанности".

В статье 4 среди основных принципов охраны здоровья граждан в Российской Федерации перечислена доступность медицинской помощи. Однако данный принцип не имеет реальных единиц исчисления, и не отражает объективной реальности, т.е. носит декларативный характер. Поэтому на обращения и жалобы граждан на снижение или отсутствие доступности медицинской помощи чиновник, радуясь отсутствию реальных единиц исчисления данного принципа, отвечает гражданину общими фразами, отделываясь обычными отписками.

Поэтому принцип охраны здоровья граждан в Российской Федерации доступность медицинской помощи должен быть дополнен исчисляемым параметром своевременность и выглядеть следующим образом: "доступность и своевременность медицинской помощи". Своевременность - важнейшая характеристика надлежащего качества медицинской помощи, которая легко и адекватно нормируется, исчисляется, измеряется и объективно трактуется в заключении о качестве медицинской помощи или наличии дефекта в ее оказании - несвоевременное оказание медицинской помощи. Легкое и объективное исчисление своевременности медицинской помощи должно быть положено в утверждение порядков и стандартов оказания медицинской помощи, что является проявлением заботы государства об охране здоровья гражданина и уважения к медицинскому работнику, которому установлены четкие и объективные временные параметры профессиональной деятельности, а не вкусовщина чиновника или эксперта.

Статью 4 об основных принципах охраны здоровья граждан в Российской Федерации следует дополнить следующими обязательными принципами:

- преемственность в оказании медицинской помощи (обязанность учреждения здравоохранения направить (перевести) пациента случае невозможности оказания медицинской помощи по причинам отсутствия кадрового, имущественного и технологического потенциала в другое учреждение здравоохранения.

- безопасность и отсутствие необоснованного риска при оказании медицинской помощи.

Преемственность - важнейший принцип в оказании медицинской помощи, без него невозможно реализовать право гражданина и пациента на получение специализированной ли высокотехнологичной помощи, т.к. в его отсутствие у медицинской организации не возникает обязанности направить пациента в другое специализированное учреждение здравоохранения при наличии медицинских показаний. Граждане окажутся лишенными специализированной медицинской помощи.

В статье 6 дается попытка детализировать реализацию принципа доступности медицинской помощи. Причем эту попытку нельзя назвать удачной!

Во-первых, в силу того, что хотя в части 1 статьи 6 доступность медицинской помощи формально связывается с своевременностью медицинской помощи, однако в части 2 статьи 6 среди факторов, которыми данная доступность медицинской помощи (квалифицированность медицинских кадров, порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, выбор медицинской организации и врача, транспортная доступность медицинских организаций), отсутствует специальная ссылка на временной параметр в оказании медицинской помощи. Не затрагивается проблема очередности помощи или запрет на внеочередность доступа в силу платности, как дискриминация граждан при получении медицинской помощи по имущественному признаку: получение помощи вне очереди при наличии финансовых средств, умаляющее достоинство гражданина, не располагающего достаточными финансовыми средствами и ожидающего своей очереди.

По сути данной статьи доступность не обеспечивается, а ограничивается перечисленными факторами: кадрами, порядками и стандартами и транспортной доступностью, а это принципиальный момент.

Во-вторых, обеспечиваться доступность может только жесткими штрафными санкциями в отношении медицинской организации и лица, ограничившего или отказавшего в доступной медицинской помощи, оказавшего несвоевременную медицинскую помощь.

Статья 8 посвящена соблюдению врачебной тайны. Полагаем, что в часть 1 статьи 8 определение врачебной тайны следует детализировать: словосочетанием "охраняемая законом врачебная тайна". Такой акцент на охране законом врачебной тайны имеет значение в контексте информирования медицинского персонала о повышенной и неограниченной средним заработком имущественной ответственности медицинских работников за разглашение охраняемой законом тайны в соответствии с Трудовым Кодексом РФ.

Часть 4 статьи 8 также необходимо детализировать.

В проекте устанавливается: "4. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

8) при обмене информацией, в медицинских информационных системах и в медицинских организациях в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных".

Это слишком широкая норма. В соответствии с такой нормой любой медицинский работник вправе получить любую медицинскую информацию о любом пациенте и распространять ее без ограничений среди медицинского сообщества. Это недопустимо! Распространение информации о пациенте без ограничений среди медицинского сообщества профессионалов (медработников) возможно только при наличии возможного блага для здоровья самого пациента от такового распространения, т.е. целью такового разглашения может быть только попытка улучшить его состояние, поиск адекватного метода диагностики и лечения или специалиста, способного оказать необходимую требуемую помощь. Иные цели разглашения информации о пациенте не могут быть признаны законными, т.к. преследуют главного - облегчить состояние пациента, оказать ему необходимую медицинскую помощь.

Поэтому данную часть статьи 8 необходимо изложить в следующей редакции:

"4. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

8) при обмене информацией о гражданине, указанной в части 1 настоящей статьи, в медицинских информационных системах и в медицинских организациях исключительно в целях оказания своевременной медицинской помощи надлежащего качества указанному гражданину с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных".

Статью 10 следует назвать "Обязательства федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья граждан".

Череду таковых обязательств следует дополнить обязательством о разработке порядка документооборота в электронном виде (подпункт 28) с учетом профилактики возможных умышленных подлогов электронных медицинских документов со стороны медицинских работников при причинении вреда жизни и здоровью пациента: "К обязательствам федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья граждан относятся: 28) утверждение порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья граждан, унифицированных форм медицинской документации, в том числе в электронном виде при обязательном условии невозможности несанкционированного внесения искажений".

Статью 11 следует назвать: "Обязательства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан, переданные для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации"

Абсолютно не соответствует принципу разделения власти передача органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочия по лицензированию медицинской деятельности. Передавать собственнику учреждений здравоохранения лицензирование деятельности его же собственности - абсурд. Эту практику пора прекращать! Лицензирование должен осуществлять независимый орган, а не собственник!

Часть 7 статьи 11 следует уточнить обязательством:

"7. Уполномоченный федеральный орган исполнительной власти:

2) издает нормативные акты об утверждении обязательных для исполнения методических указаниях и инструкциях по осуществлению органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации переданного полномочия".

Статьи 12 и 13 следует назвать соответственно: "Обязательства органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан" и "Обязательства органов местного самоуправления по решению вопросов местного значения в сфере охраны здоровья граждан".

В части 2 статьи 14 праве граждан на охрану здоровья следует дополнить качественной характеристикой медицинской помощи, изложив текст в редакции: "2. Право на охрану здоровья обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных условий труда, благоприятных условий быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией качественных продуктов питания, а также предоставлением населению доступной медицинской помощи надлежащего качества".

В отсутствие данной конкретизации право на медицинскую помощь носит формально необязательный характер, т.к. без введения условия "надлежащего качества", медицинские работники смогут "лечить", например, опухоль почки настойкой йода. Формально помощь будет оценена как доступная: настойка йода всегда под рукой. Понятно, что такая помощь будет ненадлежащего качества, однако права на надлежащее качество в тексте статьи отсутствует.

Аналогично необходимо дополнить часть 1 статьи 15: "1. Каждый имеет право на медицинскую помощь надлежащего качества".

Кроме этого статью 15 "Право на медицинскую помощь" следует дополнить следующими важнейшими и насущными правами:

"6. Пациент имеет право на:

- каждый человек имеет право на безопасное для жизни и здоровья оказание медицинской помощи надлежащего качества без причинения вреда здоровью вследствие недостатков медицинской помощи, дефектов медицинской деятельности или ошибок, и право на доступ к медицинским услугам, отвечающим всем стандартам безопасности;

4) проведение консилиума и консультаций врачей-специалистов;

- бесплатное для гражданина (родственников умершего гражданина) выполнение судебно-медицинской экспертизы в экспертных учреждениях по заявлению, иску, жалобе или делу о причинении вреда жизни и здоровью при оказании медицинской помощи;

- право выбора учреждения судебно-медицинской экспертизы и/или эксперта по заявлению, иску, жалобе или делу о причинении вреда жизни и здоровью при оказании медицинской помощи, в том числе в любом субъекте РФ.

Часть 5 данной статьи следует конкретизировать, т.к. облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами - это явно недостаточное требование.

В каждый конкретный момент времени могут оказаться недоступными основные анальгетики и анестетики. В этом случае законодатель предлагает оперировать без анестезии? Считаем, что часть 5 должна быть изложена по-другому: "5) - право на полноценное обезболивание и избавление от страданий при болевом синдроме медицинскими и психологическими методами".

В действующих Основах законодательства_ отсутствовало нормирование формы изъявления права на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство. Де-факто для доказательства реализации данного права требовалась, как правило, письменная форма. Однако отсутствие в тексте закона упоминания о необходимости медицинской организацией соблюдать письменную форму согласия пациента на медицинское вмешательство порождало многочисленные конфликты между врачами и пациентами, страховщиками и медицинской организацией. Поэтому в законопроекте, в частях 1 и 8 статьи 16 необходимо в словосочетание "информированное добровольное согласие" необходимо ввести слово "письменное информированное добровольное согласие". В таком случае законом будет четко установлена письменная форма изъявления согласия гражданином и созданы условия для избежания возможных конфликтов.

Отсутствие в части 4 ст. 16 обязанности лечащего врача письменно предупреждать пациента при его отказе от медицинского вмешательства о возможных последствиях. Эта норма не только умаляет право пациента, но и будет способствовать ухудшению позиции врача при разборе жалобы пациента, т.к. врачу будет сложно объяснить в суде, о каких последствиях отказа от медицинского вмешательства он информировал пациента. Норма, действующая сегодня, обязывает врача в письменном виде предоставлять пациенту информацию о возможных осложнениях отказа, что делает отношения врач-пациент прозрачными, ясными и четкими. Отсутствие письменного документа - признак нецивилизованных и неуважительных отношений в системе: врач-пациент. Поэтому часть 4 статьи 16 необходимо дополнить словом "письменно": "4. При отказе от медицинского вмешательства гражданину либо одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в части 2 настоящей статьи, в доступной для него форме должны быть письменно разъяснены возможные последствия отказа".

Статья 17 "Право граждан на выбор врача и медицинской организации" должна быть дополнена статьей "Преемственность в оказании медицинской помощи" об обязанности медицинских организаций направлять пациентов в другие учреждения здравоохранения при наличии требования пациента или медицинских показаний.

В статье 23 "Обязанности граждан в сфере охраны здоровья" необходимо указать источник финансирования обязанности гражданина, страдающего заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, "заниматься профилактикой этих заболеваний". В противном случае создается впечатление, что профилактика финансируется из личных средств граждан. В этом случае данная норма - ничтожна, т.к. она практически неисполнима. Возлагать финансовое бремя профилактики заболеваний, представляющих опасность для окружающих, на налогоплательщика - моветон.

Статья 28 "Медицинская" помощь впервые вводит классификацию форм оказания медицинской помощи и понятия плановой, неотложной и экстренной медицинской помощи, что должно приветствоваться. Однако данных дефиниций явно не достаточно, требуются более точные определения форм медицинской помощи по временному признаку, т.е. приведение именно количественных временных характеристик своевременности оказания данных форм: указать временной фактор (период) своевременного оказания неотложной и экстренной помощи, возможно в отсылочной норме. Без указания временного фактора своевременности оказания неотложной и экстренной помощи классификация теряет здравый смысл.

В статье 29 дается определение первичной медико-санитарной помощи, что она "является основой системы оказания медицинской помощи". Крайне опасно любые виды помощи определять в качестве основы, а тем более первичную помощь т.к. это может быть формальным оправданием нарушения обязанности медицинских организаций в соблюдении принципа преемственности оказания медицинской помощи. При наличии в законе такового определения очень соблазнительно заявить пациенту, эксперту или суду, что нами (медицинской организацией) больной не направлен в учреждение здравоохранения более высокого уровня для оказания специализированной или высокотехнологичной помощи, т.к. нами выполнены мероприятия первичной медико-санитарной помощи, которая "является основой системы оказания медицинской помощи".

В части 2 статьи 32 необходимо четко указать источник финансирования паллиативной медицинской помощи или ввести слово "бесплатно": "2. Паллиативная медицинская помощь оказывается бесплатно медицинскими работниками, прошедшими обучение по вопросам оказания паллиативной помощи". Т.к. в данной статье дается ссылка на полномочие МЗ и СР РФ утверждать Порядок оказания паллиативной медицинской, то существует соблазн в данном порядке указать в качестве источника финансирования оказания паллиативной помощи личные средства граждан. В такой редакции, без указания на бесплатность для пациента паллиативной помощи, мы не увидим бесплатной паллиативной помощи умирающим онкологическим больным - шлюзы на платные услуги по уходу за онкологическими больными открыты. В этом контексте возникает вопрос: "Зачем же запрещать эвтаназию для тех, у кого нет возможности оплатить паллиативную анальгезирующую помощь?". Ясно, что бедные пациенты никогда не получат этой помощи бесплатно, бороться за гарантии у них не будет никаких возможностей на пороге смерти и страшных непереносимых болей, требующих паллиативной помощи.

Крайне опасна по масштабам возможного нанесения вреда сфере здравоохранения и здоровью пациентов при оказании медицинской помощи статья 33 "Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи", где вводится норма о том, что "медицинская помощь в Российской Федерации оказывается гражданам в соответствии со стандартами медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти".

Из этого следует, что если помощь гражданину оказана не в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, то стандарты соблюдать не следует! В рамках оказания платных услуг в государственных и муниципальных учреждениях и в частных учреждениях здравоохранения такая норма приведет к полной безответственности и эпидемии дефектов оказания медицинской помощи!

С точки зрения заботы о безопасности пациентов в статье 34 "Медицинские изделия" необходимо указать на источники повышенной опасности, используемые в сфере здравоохранения, в том числе признать законодательно медицинскую деятельность источником повышенной опасности. Необходимо в рамках данной статьи:

- указать на утверждение классификатора изделий по безопасности;

- указать на утверждение правил техники безопасности в сфере здравоохранения и правил безопасного оказания медицинских услуг;

- ввести обязанность медицинских работников исполнения правил техники безопасности в сфере здравоохранения и правил безопасного оказания медицинских услуг;

- ввести ответственность медицинских работников исполнения правил техники безопасности в сфере здравоохранения и правил безопасного оказания медицинских услуг.

Статья 41 о запрете эвтаназии, как удовлетворения просьбы пациента о прекращении искусственных мероприятий по поддержанию его жизни, противоречит норме части 3 статьи 16, где установлено право гражданина (представителя) отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения.

Ничего эволюционного законопроект не внес в решение проблемы донорства органов. Так остается нерешенной главная неопределенность: как гражданин должен информировать медицинские организации страны о том, что он не желает быть донором органов. Это должны быть тысячи нотариально заверенных бумаг, которые гражданин должен направить во все стационары скорой помощи, в которые гражданин может потенциально поступить в состоянии тяжелой черепно-мозговой травмы, комы, инсульта и т.д.

Пациент в коме после ДТП поступает в ЛПУ. Как он сообщит о наличии у нотариуса его несогласия быть донором? Как врач об этом узнает? Это - прямой путь в судебные тяжбы, не уважающий ни пациентов, ни врачей! Где хранить это нотариально заверенное заявление? Как сделать данное заявление при свидетелях, если пострадавший в коматозном состоянии? Кто могут быть данными свидетелями?

Существующая презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей после смерти для трансплантации оставляет граждан незащищенными перед лицом этой проблемы, т.к. не предусматривает законодательных механизмов реализации права пациента на прижизненный отказ от возможного изъятия органов после смерти. Особое значение имеет практическая невозможность высказать несогласие на изъятие гражданином при жизни, находясь в состоянии измененного сознания - комы. Использование такого беспомощного состояния пациента при существующем бедственном положении отечественного здравоохранения недвусмысленно позволяет родственникам донора считать, что изъятие органов сопряжено с отсутствием надлежащего лечения такого пациента. Изъятие органов у детей в рамках презумпции согласия - преступление против человечности!

Отсутствие баланса прав и законных интересов доноров и медицинского персонала, несовершенство механизмов информирования о прижизненном отказе от изъятия органов - обстоятельства, которые могут быть использованы как против пациента, так и против врача.

Не ясно, какие причины препятствуют ведению регистра граждан, не желающих быть донорами органов, который был бы доступен всем учреждениям здравоохранения, устанавливающим диагноз смерти человека на основании смерти мозга.

Рассматриваемый законопроект в статье 44 умаляет уже существующее право пациента на созыв консилиума, переводя обязанность лечащего врача созвать таковой консилиум по просьбе пациента в право лечащего врача на созыв консилиума по собственному усмотрению. Это противоречит Конституции РФ: в России не должны приниматься законы, умаляющие права граждан.

Поэтому в части 4 статьи 44 требуется внесение изменения: "4. Консилиум врачей созывается по просьбе пациента или по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум)".

Вызывает недоумение норма части 2 статьи 46 "Народная медицина": "Право на занятие народной медициной имеет гражданин, получивший диплом, выданный органом исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан". Диплом - совершенно не подходящий термин, т.к. обычно используется в образовательной терминологии. Министр здравоохранения субъекта РФ с точки зрения образовательной деятельности не вправе выдавать образовательные документы - диплом. Да и зачем? "Народная медицина" - это не медицинская помощь, т.к. оказывается не медицинскими работниками, а сторонними лицами. Процедура выдачи диплома, предусмотренная законопроектом не имеют значения для сферы здравоохранения, т.к. соискатели не имеют медицинского образования. Каким образом, какое лицо и на основании чего способно составить представление профессионального медицинского общественного объединения? Что будет предметом данного представления - протоколы чудесных исцелений, изменение биохимических констант или физиологического состояния пациента, животного или предмета физического мира во время сеанса народной медицины?

С точки зрения баланса прав и интересов государства, несовершеннолетних лиц, их родителей и врачей акушеров-гинекологов в статье 50 необходимо отдельной частью статьи особо решить вопрос о праве несовершеннолетней на прерывание беременности. Считаем, что следует принять норму, при которой добровольное информирование согласие на прерывание беременности несовершеннолетней в возрасте до 16 лет высказывается исключительно родителями, в возрасте от 16 до 18 лет согласие на прерывание дается самой беременной несовершеннолетней, но при этом медицинская организация обязана информировать родителей о предстоящем вмешательстве - прерывании беременности.

Статья 54 "Медицинская экспертиза" не отвечает требованиям современного конституционного, гражданского, уголовного и медицинского права.

В настоящее время и пациенты и медицинские работники рассчитывают на объективность и беспристрастность при рассмотрении обращений по поводу ненадлежащего качества медицинской помощи. Этим критериям отвечает понятие независимой медицинской экспертизы. Однако в настоящем проекте по сравнению с предыдущим законом таковое понятие отсутствует. Это прискорбно!

Без реализации принципа независимости выхолащивается сама суть экспертизы, т.е. возможность вынесения объективного экспертного суждения как такового.

Отсутствует определение надлежащего качества медицинской помощи и дефекта медицинской помощи, без которых проведение экспертизы бессмысленно, т.к. не соответствует требованию закона, т.е. отвечает исключительно принципу вкусовщины.

Статья 62 "Проведение патологоанатомических вскрытий" должна быть переработана, т.к. остается без изменений подчиненность патологоанатомической службы главному врачу учреждения здравоохранения. Какие объективные данные о расхождении диагнозов возможны в этой системе? Поставлен крест на объективности патологоанатомической службы! Судебно-медицинская служба также подчиняется субъекту РФ - какие независимые суждения она сделает под руководством главного врача - министра здравоохранения субъекта РФ? Для обычных врачей такая конструкция также опасна, т.к. любого из них начальство может обвинить на основании сфабрикованной по приказу сверху так называемой судебно-медицинской экспертизе.

Вывод один: авторам законопроекта не нужны независимые и объективные выводы о качестве медицинской помощи, т.к. они лечатся в совершенно иных условиях и учреждениях здравоохранения.

Часть 3 статьи 62 "Проведение патологоанатомических вскрытий необходимо дополнить и изложить следующими поводами для обязательного вскрытия:

"3. По религиозным или иным мотивам в случае наличия письменного заявления супруга, близкого родственника (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и сестры, внуки, дедушка и бабушка), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего или волеизъявления самого умершего, высказанного при его жизни, патологоанатомическое вскрытие не производится, за исключением следующих случаев:

дополнить: "- всех умерших в лечебных учреждениях новорожденных, а также мертворожденных массой 500 г и более, длиной тела 25 см и более, при сроке беременности 22 недели и более;

- всех трупы детей, умерших в лечебных учреждениях, в возрасте от 7 суток до 14 лет включительно".

Отдельной частью статьи 62 необходимо ввести обязанность гистологического исследования всего секционного материала и 100% последов.

Статью 65 "Лечащий врач" следует также переработать и ввести следующие поправки относительно обязанностей: "Лечащий врач обязан организовать и оказать своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, соблюдать права пациента, полно и достоверно предоставлять информацию о состоянии его здоровья и предполагаемых медицинских вмешательствах, по требованию пациента или его законного представителя приглашать для консультаций врачей-специалистов, созывать консилиум врачей для целей, установленных частью 3 статьи 43 настоящего Федерального закона".

Часть 3 статьи 65 о праве лечащего врача на отказ от наблюдения и лечения пациента необходимо дополнить исчерпывающим перечнем условий и обстоятельств для реализации отказа от наблюдения пациента.

Сомнительна новелла части 4 статьи 65 об обязанности лечащего врача сообщить пациенту приблизительные данные о стоимости рекомендуемого лекарственного препарата. Эту обязанность сообщать пациенту приблизительные данные о стоимости рекомендуемого лекарства невозможно реализовать! Такое требование излишне! Его исполнение трудно контролировать. Неясна мера ответственности за несоблюдение данного требования.

Необходимо вместо этой обязанности лечащему врачу обязать медицинскую организацию размещать справочные системы в здании учреждения здравоохранения, где в доступной форме должны быть данные о цене препаратов.

Часть 5 статьи 65 устанавливает норму: "5. Лечащий врач устанавливает диагноз, который является медицинским заключением об имеющемся у пациента заболевании (травме), особом физиологическом состоянии организма пациента или причине смерти, выраженным в медицинских терминах и основанным на всестороннем систематическом обследовании пациента".

Если уж вносить в закон диспозицию о диагнозе, то следует указать, что лечащий врач обязан установить диагноз. Иначе данную диспозицию можно трактовать, как необязательное право устанавливать или не устанавливать диагноз.

Статья 73 "Обязанности медицинских организаций" обескураживает своей недальновидностью.

В части 1 статьи 73 указано: "1. Медицинская организация обязана:

2) обеспечивать гражданам оказание неотложной, экстренной медицинской помощи".

Следовательно, плановую медицинскую помощь медицинская организация оказывать не обязана?

Далее среди обязанностей медицинской организации указано:

"4) осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, а при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи - в соответствии со стандартами медицинской помощи, законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации".

Таким образом, создается прямая угроза жизни и здоровью пациентов частных медицинских организаций и хозрасчетных отделений государственных учреждений здравоохранения: вне рамок программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи - можно оказывать не в соответствии со стандартами медицинской помощи, законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

Статьи 80-85 вводят нормы об управлении качеством и безопасностью медицинской деятельности. При этом в отсутствие определения и критериев качества и безопасности медицинской деятельности нормы данных статей 80 вводят очередную неопределенность в баланс прав, интересов и обязанностей граждан, медицинских работников и организаций. Как можно осуществлять управление и контроль за явлениями, которые не имеют наименования и основных характеристик!?

Попытка определить осуществление государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в части 5 статьи 85 в соответствии с законодательством Российской Федерации о защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля полностью дезавуируют вновь принятый Закон РФ "Об обязательном медицинском страховании". Если в принятом законе об ОМС указано, что деятельность по контролю за объемом и качеством медицинской помощи осуществляется страховыми компаниями и ТФОМС ежемесячно, то в соответствии с законодательством Российской Федерации о защите прав юридических лиц такой контроль будет возможен только 1 раз в три года!!! По жалобам пациентов страховая компания будет вынуждена проводить проверку только с разрешения прокурора.

Законодательство Российской Федерации о защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля не дает возможности выполнять требования к контролю и экспертизе медицинской помощи в соответствии с Законом об ОМС.

Статья 92 "Врачебная ошибка при оказании медицинской помощи" вводит попытку определения врачебной ошибки: "Врачебной ошибкой при оказании медицинской помощи признается допущенное нарушение качества или безопасности оказываемой медицинской услуги, а равно иной ее недостаток независимо от вины медицинской организации и ее работников".

Термин "ошибка" - вульгарен, имеет историческую противоречивую оценку со стороны медицинского сообщества, пациентов и правозащитников. Вносимое определение "врачебной ошибки" носит общий характер, который не имеет сущностной составляющей, т.к. отсутствуют определение и критерии качества и безопасности медицинской услуги. Употребление словосочетания "иной недостаток" порождает правовую неопределенность и конфликтность. В таком виде, любую медицинскую помощь можно признать врачебной ошибкой.

Часть вторая статьи 92 "Ущерб, причиненный жизни и здоровью граждан в результате врачебной ошибки при оказании медицинской помощи, подлежит возмещению за счет средств страхования, осуществляемого на основании отдельного федерального закона" незаконно ограничивает (противоречит) ГК РФ, т.к. страхование - всего лишь один из способов возмещения вреда. Эта норма не обязывает заключать договор страхования. В таком виде создается ситуация полного правового нигилизма: ГК РФ устанавливает обязанность возмещения вреда жизни и здоровью граждан, а новеллы законопроекта резко ограничивают возможность такового возмещения. Это позволит медицинским организациям не заключать договор страхования, что повлечет отсутствие возмещения, т.к. иные источники, кроме страхования, данным законом не определены.

В целом многочисленные отсылочные нормы статьи 93 "Ответственность в сфере охраны здоровья" к неконкретному законодательству делают эту статью дезинформативной и декларативной.

Часть первая статьи 93 "Ответственность в сфере охраны здоровья" определяет: "1. В случае причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации". Авторы забыли, что статья 1095 ГК РФ устанавливает ответственность не только виновных лиц, но указывает на обязанность возмещения вреда и при причинении вреда жизни и здоровью независимо от наличия вины: "Вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет".

А.А. Старченко,

д.м.н., профессор, Президент НП "Национальное Агентство

по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе",

Сопредседатель комитета по независимой экспертизе качества

медицинской помощи и дефектов медицинской помощи

НП "Национальная медицинская палата", Член Общественного

совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, г. Москва

"Менеджер здравоохранения", N 9, сентябрь 2011 г.