Укладка врача скорой медицинской помощи: выбор изделий медицинского назначения (О.А. Мельникова, Ю.Ю. Кузнецова, "Врач скорой помощи", N 10, октябрь 2011 г.)

Укладка врача скорой медицинской помощи: выбор изделий медицинского назначения

Медицинское изделие (МИ) [1] - любой прибор, аппарат, устройство, приспособление, материал, используемое изолированно или в комбинации (с лекарственными средствами, программным обеспечением и т.д.), контактирующее непосредственно или опосредованно с организмом человека, которое не является фармакологическим, иммунологическим или метаболическим средством, но может быть таковыми дополнено, и предназначенное для следующих целей:

- диагностики, профилактики, лечения или облегчения болезни;

- компенсации и замены поврежденных органов, их функций или физических недостатков;

- исследования физиологических процессов организма и т.д.;

Естественно, что ни одна манипуляция врача скорой медицинской помощи (СМП) не обходится без изделий медицинского назначения (ИМН), однако научные исследования в данном направлении, к сожалению отсутствуют.

Перечень ИМН, необходимый врачу СМП регламентирован приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ N 445н от 11 июня 2010 г "Об утверждении требований к комплектации лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения укладки выездной бригады скорой медицинской помощи".

Данный перечень ИМН содержит 56 ИМН, которые представлены в 7-ми группах, представленных на рис. 1.

"Рис. 1. Перечень ИМН, систематизированный по группам"

Из рисунка видно, что наибольшую долю в перечне ИМН занимают изделия из пластмассы 42% (катетеры, воздуховоды, системы для инфузий, шприцы, трубки), наименьшую долю занимают средства индивидуальной защиты (перчатки, маски). Общая сумма ИМН в укладке врача СМП составляет 23 тыс. руб.

ABC анализ изделий медицинского назначения, по средним ценам 8 фирм-поставщиков, показал, что в класс A входит два ИМН: сумка (ящик) врача СМП и набор инструментов диагностический портативный для экстренной оториноскопии. Т.е. на закупку этих двух ИМН потребуется 80% от общей стоимости укладки. Класс B представлен 14 ИМН: инструментами (зажимами, роторасширителем и т.п.), медицинскими приборами (тонометром, термометром) и др.). Класс С, т.е. многочисленная группа ИМН (более 38 наименований) на покупку, которых израсходуется 5% средств представлена: перевязочными средствами (бинты, лейкопластыри, салфетки), средства индивидуальной защиты (перчатки, маски) и др. В целом результаты ABC анализа списка ИМН в укладке врача СМП стоит признать удовлетворительным, поскольку ИМН в классе A являются многоразовыми, а группа B и C достаточна многочисленна, что соответствует критериям ABC анализа.

Однако при детальном рассмотрении номенклатуры перечня ИМН укладки врача СМП возникает вопрос, каким образом была определена данная номенклатура? Почему включены именно эти 56 ИМН? Чем обусловлено повторение части позиций списка (2.5, 2.7 и 2.9) и незначительное отличие позиций 2.37 и 2.38.

Для ответа на поставленные вопросы в настоящей статье предложен методический подход к оптимизации перечня на основе анализа существующих медико-экономических стандартов. Этапы реализации, предлагаемого подхода представлены на рис. 2.

     /------------------------------------------------------------\

     |       Изучить медико-экономические стандарты оказания      |

     |     скорой медицинской помощи в контексте использования    |

     |               изделий медицинского назначения              |

     \------------------------------------------------------------/

                                  |

     /------------------------------------------------------------\

     |            Сформировать на их основе современный           |

     |                        перечень ИМН                        |

     \------------------------------------------------------------/

                                  |

     /------------------------------------------------------------\

     |        Проанализировать полученный перечень методом        |

     |               экспертных опенок и ABC анализа              |

     \------------------------------------------------------------/

                                  |

     /------------------------------------------------------------\

     |       Сравнить сформированный перечень с существующим      |

     |        списком ИМН, регламентированным приказом МЗ РФ      |

     |    N 100 от 26.03.99 г. "О совершенствовании организации   |

     |          скорой медицинской помощи населению РФ".          |

     \------------------------------------------------------------/

Рис. 2. Основные этапы оптимизации перечня ИМН в укладке врача СМП

На первом этапе рассматривались аспекты стандартизации, связанные с медицинскими услугами, утвержденные стандарты СМП. Каждый стандарт включал название, характеристики нозологии, модели пациента. Стандарт был представлен двумя таблицами с закодированными манипуляциями, частотой предоставления и средним количеством манипуляций при диагностике и лечении из расчета 30 минут. Авторами работы каждой закодированной манипуляции были сопоставлены используемые ИМН. Пример сопоставления представлен в табл. 1.

Таблица 1

Фрагмент сопоставления ИМН при анализе стандарта оказания СМП при коме

Диагностика

Код	Наименование	Используемые ИМН	Частота предоставления	Среднее количество
А 01.31.011	Пальпация общетерапевтическая	Перчатки н/стер., простынь одн.	1	1
А 09.05.023	Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора	Глюкометр, перчатки стер, скарификатор одноразовый, тест полоски	1	1

Лечение

Код	Наименование	Используемые ИМН	Частота предоставления	Среднее количество
А 11.12.003	Внутривенное введение лекарственных средств	Салфетки спиртовые, шприцы, катетер системы для инфузий, перчатки стер, жгут кровоостанавливающий, тазик почкообразный	1	1

Данным образом были проанализированы 42 медико-экономических стандарта оказания СМП, утвержденные нормативными документами Минздравсоцразвития и используемыми в своей практической деятельности медицинскими работниками станции и подстанций СМП г. Екатеринбурга.

На основании полученных результатов был составлен список ИМН, который состоял из 72 наименований (табл. 2).

Таблица 2

Перечень изделий медицинского назначения в укладке врача скорой медицинской помощи

N	Инструменты медицинские	Кол-во	N	Изделия из стекла и полимерных материалов	Кол-во	N	Перевязочные средства	Кол-во	N	Приборы и аппараты медицинские	Кол-во
1	Зажим кровоостанавливающий	1	1	Воздуховод (набор)	1	1	Бинт стерильный 7*14, 5*10	5	1	Аспиратор назальный	1
2	Иглодержатель	1	2	Зонд желудочный	1	2	Бинт эластичный 8*150	5	2	Очки защитные	1
3	Интубатор "Комбитьюб"	1	3	Катетер аспирационный	1	3	Вата хирургическая стер. 50 гр.	1	3	Стетоскоп, фонендоскоп	1
4	Катетеры для периферических вен	2	4	Катетер Фолея	1	4	Губка гемостатическая 50*50	3	4	Термометр ртутный в футляре	1
5	Катетеры для центральный вен	2	5	Контейнер для сбора мочи	1	5	Лейкопластырь 1*500, 2*500	1	5	Глюкометр	1
6	Молоток неврологический	1	6	Контейнер для сбора отходов	1	б	Лейкопластырь б/ц 6*10	2	6	Тонометр	1
7	Набор для кониктомии	1	7	Маска наркозная	1	7	Марля 50*100	1		Тест-системы
8	Ножницы медицинские	1	8	Маска ларингеальная	1	8	Пакет перевязочный ИПП-1	1	1	Иммунотографическая тест-система "Иммун Тех"	1
9	Пинцет хирургический, анатомический	1	9	Мешок "Амбу"	1	9	Повязка самоклеющаяся стер.	1	2	Тест-полоски для определения уровня глюкозы в крови	1
10	Роторасширитель	1	10	Мочеприёмник	1	10	Салфетки стерильные 16*14, 45*29	2	3	Тест-полоски для определения наличия психоактивных веществ в моче	1
11	Скарификатор однор. стер.	5	11	Набор трубок интубационных	1	11	Салфетки "Активтекс", "Опрасорб", "Колетекс"	2	4	Тест-полоски для определения наличия психоактивных веществ в слюне	1
12	Скальпель	1	12	Пипетка глазная в футляре	1	12	Салфетки спиртовые	10	5	Тест-полоски для определения кетонов в моче	1
13	Система для переливания крови и растворов	3	13	Пузырь для льда (пакет охлаждающий)	1	13	Шовный материал	1	6	Тест-полоски для определения тропонина I	1
14	Тазик почкообразный	1	14	Трубка трахеостомическая	1		Средства иммобилизации			Резиновые изделия
15	Троакар	1	15	Трубка эндотрахеальная	1	1	Вакуумный матрас	1	1	Грелка резиновая	1
16	Фонарик	1		Одноразовое келье		2	Носилки бескаркасные	1	2	Жгут кровоост.	1
17	Шпатель однор. стер.	3	1	Комплект для рожениц	1	3	Повязка косыночная	1	3	Клеёнка подкладная	1
18	Шприц 2.0, 5,0, 10,0, 20,0	10	2	Простыни стерильные	3	4	Шины транспортные для иммобилизации верхних и нижних конечностей (комплект)	1	4	Перчатки нестер., и стер.	10
19	Шприц для промывания полостей	1	3	Маска индивидуальная	2	5	Шины лестничные (комплект)	1
20	Языкодержатель	1		Набор хирургический	1	6	Шина-воротник (детская и взрослая)	1

Современный перечень, составленный на основании медико-экономических стандартов, состоял из следующих групп изделий медицинского назначения, представленных на рис. 3.

"Рис. 3. Распределение изделий медицинского назначения в перечне"

"Рис. 4. Средневзвешенные оценки ИМН в перечне врача СМП, баллы"

62% ассортимента ИМН из данного перечня выпускаются отечественными производителями, 38% - импортируется из-за рубежа.

На втором этапе работы данный перечень, составленный на основании медико-экономических стандартов, был апробирован путем экспертной оценки медицинского персонала станций и подстанции СМП г. Екатеринбурга и центра медицины катастроф Свердловской области.

Всего на территории Свердловской области было проанкетировано 80 работников. Блок 1 анкеты содержал перечень вопросов, предназначенных для определения объективной профессиональной компетентности экспертов. Для ее оценки использовались показатели специальности, стажа работы, наличия квалификационной категории и ученой степени. В результате полученных данных была рассчитана сумма баллов, характеризующих объективную профессиональную компетентность каждого эксперта. Затем рассчитана средняя арифметическая показателей компетентности по всей группе экспертов. Данная величина составила 56%, что свидетельствует о достаточной компетентности группы.

Второй блок анкеты был предназначен для оценки важности медицинских и фармацевтических параметров ИМН в сознании медицинского персонала СМП. Экспертам предлагалось оценить степень важности для ИМН шести подобранных путем логического анализ параметров.

Оценка параметров ИМН проводилась по 5-бальной шкале: 5 баллов - параметр очень важен, 4 - важен, 3 - средне важен, 2 - мало важен, 1 - не важен. Расчет проводился с помощью средне взвешенных оценок для каждого параметра с учетом компетентности экспертов. Согласованность мнений экспертов определялась статистическим путем расчета коэффициента конкордации (общего коэффициента ранговой корреляции) по формуле Кендалла. Расчетные значения данного коэффициента при оценке значимости параметров для ИМН составили 0,562.

Из полученных данных видно, что среди параметров позиционирования наибольшее значение, по мнению медицинского персонала имеют следующие параметры "эффективность ИМН", "возможность" и "безопасность использования при оказании скорой медицинской помощи".

Следующим этапом исследования экспертам предлагалось оценить ИМН, данного перечня по частоте использования в работе врача СМП. Расчет результатов проводили с учетом компетентности экспертов, на основе расчета суммарной средневзвешенной оценки и ранжирования ИМН по величине этой оценки.

В результате были выявлены три группы ИМН:

1. ИМН, часто используемые при оказании СМП - это ИМН, получившие средневзвешенные оценки в пределах 4,5-5,0 баллов. Как правило, это высокоэффективные, часто используемые, имеющие "авторитет" у экспертов. К ним относятся 20 наименований (28,2%), например, такие как, шприцы 5,0, 10,0 и 20,0, бинты стерильные 7*14 см, салфетки "Активтекс", "Опрасорб" и их аналоги, салфетки спиртовые, перчатки, жгут кровоостанавливающий, системы для инфузий, мешок Амбу, катетеры для периферических вен, ножницы медицинские тупоконечные, носилки бескаркасные, стетоскоп и фонендоскоп, шины лестничные, шины транспортные для иммобилизации верхних и нижних конечностей и т.д. В бригадах СМП всегда должны быть в наличии данные ИМН. Рекомендуется увеличить объем закупок данных ИМН с учетом выявленных тенденций их использования.

2. ИМН, используемые реже, но являющиеся необходимыми - это ИМН, имеющие оценки в пределах 3,5-4 баллов. Используются реже, но являются необходимыми. Их число составило 33 наименования (46,5%). К ним относятся бинты стерильные 5*10 см, лейкопластырь 1*500 и 2*500 см, повязки самоклеящиеся, салфетки стерильные 16*14 N 10 и 45*29 N 5, зонд желудочный, катетер аспирационный, катетер для центральных вен, клеенка подкладная, перчатки стерильные, трубка интубационная, шприцы 2,0 и 5,0, воздуховод, интубатор "Комбитьюб", маска наркозная, маска ларингеальная, очки защитные, отсасыватель ручной, роторасширитель, термометр в футляре, шпатель одноразовый стерильный, шина-воротник и т.д.

3. ИМН, используемые редко - это ИМН, получившие оценки в пределах 1,0-3,0 баллов. Их число составило 18 наименований (25,3%). Например, вата хирургическая стерильная, лейкопластырь бактерицидный 6*10 см, ИПП-1, катетер для центральных вен, грелка резиновая, зажим хирургический, пинцет, языкодержатель, иглодержатель, пузырь для льда, пипетка и т.д.

Выделенные группы ИМН можно наглядно изобразить на рис. 5.

"Рис. 5. Распределение ассортиментных групп в перечне по частоте использования"

После проведения экспертной оценки номенклатура ИМН разработанного перечня была подвергнута процедуре ABC анализа. Анализ ABC - это способ исследования, заключающийся в разделении ИМН на категории A, B и C, составляющие в структуре ассортимента 80, 15 и 5% соответственно, по ценовому признаку и предполагающий различные подходы к управлению этими товарными группами.

ABC анализ номенклатуры ИМН по средним ценам 13 фирм-поставщиков, работающих на территории Свердловской области, позволил установить, что группу A составляют 10 наименований ИМН (81%), к группе B отнесены 22 ИМН (15%), в группу C включены 39 ИМН (4%).

Важно отметить, что при анализе 10 наименований класса А, содержащихся в укладке врача СМП очевидно, что все данные ИМН являются многоразовыми, поэтому не будут требовать постоянного обновления и пополнения, что значительно удешевит расходы на содержание укладки.

По предварительным расчетам в результате анализа на закупку ИМН по данному списку ИМН потребуется 21 000 рублей. Среди них ИМН, требующие постоянного пополнения на сумму 2278 рублей, ИМН многоразового использования на сумму 18 722 рублей.

Третий этап исследования заключался в сравнении разработанного перечня ИМН с регламентированным приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11.06.2010 г. N 445н "Об утверждении требований к комплектации лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения укладки выездной бригады скорой медицинской помощи". Данное сравнение показало, что перечень ИМН, регламентированный данным нормативным документом меньше разработанного нами на 32 позиции. В качестве примера можно привести отсутствие в данном списке таких уже привычных нам ИМН и рекомендованных медико-санитарными стандартами наборов "Комбитьюб", тест-систем, масок наркозных и др.

Внедрение разработанной в результате проводимых исследований укладки ИМН в практику работы врачей СМП г. Екатеринбурга было реализовано на четвертом этапе работы. Укладка с разработанным перечнем ИМН получила положительную оценку со стороны медицинских работников.

Однако авторы статьи ни в коем случае не претендуют на окончательный вариант перечня и допускают, что его номенклатура может изменяться в связи с появлением новых ИМН, а также стандартизации новых медицинских технологий.

О.А. Мельникова,

доцент кафедры Управления и экономики фармации

ГОУ ВПО "Уральской государственной академии Росздрава"

Ю.Ю. Кузнецова,

интерн кафедры Управления и экономики фармации

ГОУ ВПО "Уральской государственной академии Росздрава"

"Врач скорой помощи", N 10, октябрь 2011 г.